Состояние больного после стентирования

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Государственное образовательное учреждение ВПО Росздрава

Сибирский государственный медицинский университет

Отделение фундаментальных основ

клинической медицины МБФ

История болезни

Выполнила: Санданова О. Д. студентка гр. 1505

Проверил:

Томск-2011 г.

1. Ф.И.О.: Коваленко А. А.

2. Возраст: 35 лет

3. Образование: среднее

4. Профессия: тракторист, охранник

5. Место работы:

6. Место жительства: г. Тюмень

7. Дата поступления в клинику: 27. 09. 10 г

8. Диагноз при поступлении: ИБС СН ФК III.

Клинический диагноз: ИБС, СН ФК I. Состояние после стентирования ОА (26. 02. 04). Окклюзия стента. Окклюзия ствола ЛКА. ХСН II ФК III (NYHA).

Фоновое: ГБ II ст. 2, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Гиперурикемия. Хр. ишемия головного мозга, риск 4.

Соп.: гипоталамическое ожирение IV ст. Эрозивный гастродуоденит.

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении:

ь Боль.

— Давящая, сжимающая боль за грудиной возникает при ходьбе более 70 м, подъеме на первый этаж. Боль ни куда не иррадиирует. Проходит после принятия Нитроспрея (в день 210 доз).

ь Головная боль. Возникает периодически, чаще в височной части головы, давящего характера. Возникают 1−2 раза в неделю.

ь Повышение артериального давления. Не всегда сопровождается головной болью. Максимальные значения 160/100 мм. рт. ст. Обычно давление держится на уровне 130/80 мм. рт. ст.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АД повышается с 13 лет. С 10 лет наблюдается у эндокринолога с диагнозом: гипоталамический синдром.

С 2005 г. (с 30 лет) АД повышается до 160/100 мм. рт. ст., стали беспокоить загрудинные боли. Проводилась КАГ: стеноз ОА.

26. 01. 06-было проведено стентирование. После данной операции боли пациента не беспокоили.

С 2007—2010 лечился медикаментозно.

22. 05. 10-ухудшение состояния. На фоне стресса (физической нагрузки)-обострение ИБС. С 22. 05. 10−25. 05. 10-проходил лечение в стационаре г. Тюмень с диагнозом: ИБС, СН 2−3, с вазоспастическим компонентом.

После выписки сохранялись приступы стенокардии, ежедневные (потребность в нитроспрее-1 уп. /день).

Применял препараты: предуктал-МВ 1 т. х 3 р. /день, амлодипин 8 мг 1т. х н/н, кардиомагнил 75 мг 1 т. х н/н, симвастатин 10 мг х 3 р. /день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, моночинкве 50 мг 1 раз-в обед, эналаприл 20 мг х 3 раза в день, кардикет 40 мг 1 т. х 3 раза в день.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Рос и развивался нормально, в армию не ходил (по здоровью-гипоталамическое ожирение).

Трудовой анамнез: тракторист, грузчик, охранник.

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире, питается регулярно.

Курит с 15 лет по 1 пачке в день(стаж курения 20 лет). Алкоголь не употребляет уже 6 лет, до этого 1 раз в месяц до 1 литра.

Перенесенные заболевания:

1)Гипоталамический синдром

2)26. 01. 06-стентированОА, осложнение-пульсирующая гематома.

3)эрозивный гастродуоденит, ЭГДС от 2-. 09. 10 г.

Гемотрансфузий не проводилось.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ: мать 68 лет, отец-67 лет. Причины смерти не знает.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: не отягощен.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр

Тип телосложения: гиперстеническое.

Рост: 170 вес: 133

Кожные покровы: бледные (стрии на животе).

Подкожно-жировой слой: выражен.

Отеков нет, отечность век.

Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные.

Ротовая полость: Язык обложен белым налетом.

Грудная клетка: цилиндрической формы.

Аускультация легких:

При аускультации над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно — сосудистая система

Осмотр области сердца.

Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье

Границы относительной сердечной тупости.

— Правая граница: по правому краю грудины

— Верхняя граница на уровне 3-го ребра.

— Левая граница в 5-ом межреберье на 2 см кнаружи от linea medioclavicularis;

Аускультация.

Тоны приглушены, ритмичные.

Аорта и сосуды: шумов в проекции крупных сосудов нет.

Вены ног не изменены.

Пульс-78 в минуту, симметричный.

Пульсация на периферических артериях стоп сохранена.

АД слева: 120/80, справа 120/80(после приема л.с.)

Органы брюшной полости:

б/о, симптом поколачивания слабо (+)слева.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

1. Общий анализ крови (от 28. 09. 2010 г.)

2.

Показатель

Полученные данные

Гемоглобин, г/л

Эритроциты, 1012

Цветной показатель

Лейкоциты, 109

СОЭ, мм/час

Нейтрофилы с/я, %

Базофилы, %

Лимфоциты, %

Моноциты, %

136

4, 48

0, 9

5, 2

17

71

1

30

3

Заключение: умеренное увеличение СОЭ.

II. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

ПОКАЗАТЕЛЬ

28. 09. 10

НОРМА

Билирубин общий

9, 8

8, 85−20, 5

Общий белок

77

65−85

КФК

25

38−171

Общий холестерин

3, 1

3, 5−5, 2

АсАТ

22

ДО 35/45 соответственно

АлАТ

39

Мочевина

5

2, 5−8, 3

Креатинин

72

62−115

Мочевая кислота

449 мкмоль/л

202−417

СРБ

7 мг/л

До 10

Заключение: в биохимическом анализе крови повышено содержание мочевой кислоты и снижено содержание КФК. стентирование больной

Липидемический профиль:

Холестерин-3, 27(< 4, 5)

Триглицериды-1, 15(0, 5−1, 7)

ХС-ЛПНП-1, 98(< 3)

ХС-ЛПВП-0, 76(> 1)

ЛПНП/ХС-2, 61(< 3, 0)

Заключение: отмечено снижение количества ХС-ЛПВП.

Гликемический профиль, СТТГ:

До нагрузки-4, 69; через 120 минут-6, 73

III. КОАГУЛОГРАММА (28. 09. 10)

ПОКАЗАТЕЛЬ

РЕЗУЛЬТАТ

НОРМА

МНО

1, 05

0, 85−1, 15

АЧТВ

29, 4

26−36 сек.

Фибриноген общий

4, 23

2−4, 8

Заключение: показатели коагулограммы в пределах нормы.

Агрегатограмма (18. 10. 10):

Максимальная степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов снижено незначительно. Реакция дезагрегации выражено слабо. Реакция тромбоцитов на применение плавикса выражена недостаточно.

IV. АНАЛИЗ МОЧИ (28. 09. 10)

ПОКАЗАТЕЛЬ

РЕЗУЛЬТАТ

НОРМА

Цвет

солом-желт

Прозрачность

прозрачн

Удельный вес

1, 010

1, 01−1, 023

Белок

отр

До 0, 03 г/л

Микроскопия осадка

Лейкоциты

2−4

0−5

Эпителий

плоский

незначительно

Заключение: Показатели в пределах нормы.

V. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (29. 09. 10)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: СА проходимы, стенка уплотнена, значимых бляшек нет. Кровоток-норма. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка. Сократимость левого и правого желудочков в норме. Нарушений локальной сократимости в покое нет. Диастолическая дисфункция (замедление расслабления миокарда). Клапаны без изменений, функционируют нормально. Жидкости в перикарде нет.

VII. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК (29. 09. 10):

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Расположены обычно. Подвижность сохранена. Размеры в норме. Форма обычная. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, не истончена. Почечный синус уплотнен с обеих сторон. Гиперэхогенные включения в синусах с обеих сторон, песок. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет. Киста паренхимы в области верхнего полюса справа 26 см.

Рентгенограмма органов грудной клетки (29. 11. 10): Увеличение сердца, ЛВЗ, жидкость слева.

(30. 09. 10): Умеренное увеличение левого желудочка.

(9. 11. 10 и 7. 11. 10): свободного газа, жидкости не выявлено. Явных данных за участки уплотнений в легких не выявлено. Приподнят правый купол диафрагмы. Сердце умеренно увеличено, талия сглажена. Умеренно расширена верхняя срединная тень.

VIII. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ СЕРДЦА(27. 09. 10)

Ритм синусовый 85 уд. В минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Косонисходящее снижение ST до 1 мм в I, после нескольких доз нитросорбида- купирование жжения за грудиной. Повторно снято ЭКГ- без значимой динамики.

УЗ дуплексное исследование бедренных артерий(20. 10. 10):

Над местом пункции БА слева небольшая тромбированная гематома без признаков кровотока, размер 3×3×1, 5 см, сообщение с сосудом нет. Данных за ложную аневризму и АВ фистулу нет. Кровоток в БА сохранен, магистральный.

Левая вентрикулография, селективная левая, правая коронарография. Зондирование правых отделов сердца(19. 10. 10):

Окклюзия ствола ЛКА. Ретроградное заполнение из ПКА. Окклюзия н/3 ОА и стеноз с ретроградным заполнением дистального русла. Стеноз н/3 ПКА 30%.

Проба Алена: при пережатии лучевой артерии кровоток в артерии большого пальца отсутствует с обеих сторон.

IX. ОСМОТР УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ОСМОТР ОКУЛИСТА: Гиперметропия. Гипертензивно-диабангиопатия сосудов.

ОСМОТР НЕВРОЛОГА: Хроническая ишемия головного мозга II. (Рекомендовано: Винпоцетин, Милдронат)

ПСИХОТЕРАПЕВТ: диагноз: расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакции. F 43. 22.

ОПЕРАЦИЯ (25. 10. 10):

Линейная резекция левого желудочка. Тромбэктомия. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей ветви. Аортокоронарное аутовенозное шунтирование ветви тупого края в условиях ИК и КП р-ром «Кустодиол».

Дата курации

Sat. O2, температура

Назначения

26. 10. 10

Sat. O2 -86−89% при Fi О2−0, 6

АД 95/45, пульс 78, температура 38, 2

В 14. 10 в связи с нарастанием явлений дыхательной недостаточности: одышка, Sat. O2 70% принято решение о переводе на ИВЛ

Ингаляции беродуала, преднизолон 100 мг / сут

27. 10. 10

Sat. O2 снизилась до 62%, Fi О2 100%

Сульперазон 2, 0×2 раза в сутки

Ингалции оксида азота

28. 10. 10

Sat. O2 -85−87%, Fi О2−0, 6

Консультация невролога: D/s: гипоксическая энцефалопатия. Отек головного мозга.

Мексидол 5, 0 в/в

Манит 200, 0

28. 10. 10 Операция: Подключение ЭКМО:

Бедренным доступом справа выделена бедренная вена. Наложенные 2 кисетных шва на переднюю стенку бедренной вены. Установлена отточная канюля в бедренную вену длиной 40 см, фиксирована к коже. Пункционным способом установлена приточная канюля на бедре с оставлением дренажа. Кутасепт. Асептическая повязка.

Забор крови из НПВ, возврат в ВПВ. Объем перфузии 2, 5 л / мин. До ЭКМО Sat. O2 -79%, на фоне ЭКМО Sat. O2 = 97%.

Гемодинамика не страдает.

Дата курации

Sat. O2, температура

Назначения

29. 10. 10

Sat. O2 — 95%

АД 109/68, пульс 106

ЭКМО продолжается

Температуру невозможно оценить, так как кровь пациента «охлаждается» в ЭКМО

Санационная БФС: мокрота аспирирована, слизистая умеренно отечная, гиперемированная

СЗП — 280 мл, трансфузия без особенности

31. 10. 10

ЭКМО ОСЛ 3 л /мин

Гемодинамика стабильная на фоне допамина 4 мкг/ кг/ мин

Сульперазон 2, 0×2 раза в сутки

Ингаляции оксида азота

Инфузия нитратов, введение гепарина

2. 11. 10

Отключение ЭКМО

СЗП — 1 доза

Вит. С, Вит. В1, В6, церукал, пирацетам, фраксипарин, депренал МВ, Астендт-кардио, фемодип, кордарон, бипрол, омез, кордура, фуромак, нутридринк

Взаимосвязь синдромов

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) -- состояние, при котором даже максимальное напряжение функции аппарата внешнего дыхания и компенсаторных механизмов не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода и не в состоянии вывести необходимое количество углекислого газа.

Вторичная ОДН--- острая сердечная недостаточность с отёком лёгких при нарушении работы дыхательного центра-- нарушение мозгового кровообращения-- повреждение механизма мукоцилиарного очищения

Длительное неподвижное положение больного, особенно во время операции и анестезии, неизбежно приводит к вентиляционно-перфузионным нарушениям, так как в результате действия гравитационного фактора перфузия смещается в нижележащие отделы легких, а вентиляция — в вышележащие.

Список использованной литературы:

1. Тетенев Ф. Ф. «Физические методы исследования в клинике внутренних болезенй», Томск, 1995 г.

2. В. В. Новицкий, Е. Д. Гольдберг «Патофизиология», Томск, 2001г

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой