Стенокардия, постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Кафедра внутренних болезней № 1.

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Никулина С.Ю.

История болезни Клинический диагноз: ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б ишемическая болезнь стенокардия больной реанимация Преподаватель: Чупахина В.А.

студент 614 гр. леч. Факультета Шожал А.М.

Красноярск 2013

Паспортная часть

1. Ф.И.О.

2. Возраст- 73 года

3. Национальность — русская.

4. Образование — среднее.

5. Место работы — пенсионерка

6. Адрес постоянного места жительства ;

7. Дата поступления -08.09.13

8. Кем направлен — доставлена скорой мед. помощью.

9. Диагноз при направлении — ИБС, стенокардия.

10. Клинический диагноз — ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.

Жалобы при поступлении

Пациент жалуется на одышку в покое, сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, на головные боли в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, шаткость походки, повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст., отеки на нижних конечностях.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98 г. после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. — обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 20-ю гор. больницу. Последний раз госпитализировалась в августе 2013 г. с диагнозом: ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия.

Anamnesis vitae

Родилась в г. Красноярск, росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Проживает в двухкомнатной квартире. Питание регулярное. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. До ухода на пенсию работала в отделе кадров. Вредных привычек нет. Перенесенные в детстве заболевания не знает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Наследственный анамнез не отягощен.

Status praesens

На момент осмотра — состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, нади подключичные, подмышечные, кубитальные) не пальпируются. Телосложениегиперстеническое, ИМТ=31.

Кожные покровы.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые, шелушения не наблюдается. Кожа эластичная. Кожные покровы нижних конечностей цианотичны. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей, миндалины не увеличены.

Костно-мышечная система.

Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними нет. Движения в суставах верхних и нижних конечностях в полном объеме. Мышечный тонус в норме, болезненность мышц при пальпации не наблюдается.

Органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Глазные щели равномерные, реакция на свет прямая. Подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет. Слух незначительно снижен. Координация движений в норме.

Органы дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке —- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Нади подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. —- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки —- 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

1. спереди:

а) справа —- выше ключицы на 4,5 см.

б) слева —- 4 см. над ключицей.

2. сзади —- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

· слева —- 6 см.

· справа —- 5 см.

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V мр

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

Левого легкого:

· на вдохе —- 3 см.

· на выдохе —- 3 см.

· суммарная —- 6 см.

Правого легкого:

· на вдохе —- 3 см.

· на выдохе —- 3 см.

· суммарная —- 6 см.

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Сердечно-сосудистая система.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1−2 таблеток нитроглицерина. Продолжительность болей 5−10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см. кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая—- IV межреберье на 1 см. кнаружи от правого края грудины.

Левая—- V межреберье на 1 см. кнаружи от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя—- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца—- 14,5 см., длинник—— 16 см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая—- IV межреберье по левому краю грудины.

Левая—- V межреберье на 0,5 см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя—- IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС —- 120 ударов минуту.

АД —- 13 070.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Пищеварительная система.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20 см. и диаметром — 1,5 см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром — 3 см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

Верхняя:

· по l. parasternalis dexra — верхний край VI ребра.

· по l. medioclavicularis dextra — VI ребро.

· по l. axillaris ant. dextra — VII ребро.

· по l. scapularis dextra — IX ребро.

· по l. paravertebralis dextra — X

Нижняя:

· по l. parasternalis sinistra — край ребрной дуги.

· по l. medialis anterior — на границе 13 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

· по l. parasternalis dextra — на 2 см. ниже реберной дуги.

· по l. medioclavicularis dextra — реберная дуга.

· по l. axillaris anterior dextra — X ребро.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra —- 10 см.

l.medioclavicularis dextra —- 9 см.

l.parasternalis dextra —- 8 см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Границы селезенки:

Верхняя —- по l. axillaris anterior sinistra — верхний край IX ребра.

Нижняя —- по l. axillaris anterior sinistra — нижний край XI ребра.

Передняя —- на 1,5 см. влево от l. axillaris anterior sinistra X мр.

Ширина селезёночной тупости 6 см.

Система органов мочевыделения.

Суточный диурез снижен до 0,5 мл. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Эндокринная система.

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Истончений, огрублений, гиперпигментации кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется и не визуализируется.

Нервная система.

Сознание ясное. Интеллект сохранен. Больной контактен, ориентирован в месте и времени. Рефлексы в норме.

Представление о больном

Курируемая больная Назарова Нина Павловна, 73 год, предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997 г. гриппом.

Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия).

На ЭКГ: снижение ST, II, III, aVF, V3-V6, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия УЗИ органов брюшной полости.

Заключение

: Свободная жидкость в брюшной полости. Гепатомегалия, структура печени диффузно неоднородная.

Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:

1. Болевой синдром.

2. Синдром дыхательной недостаточности.

3. Синдром морфологических изменений в миокарде.

Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагноз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:

· Инфаркт миокарда.

· Экссудативный перикардит.

· Спонтанная стенокардия Принцметала.

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи, по Зимницкому

3. Анализ крови на ВИЧ, RW.

4. Биохимический анализ крови — холестерин, АЛТ, АСТ, глюкоза, фибриноген, ПТИ, ПТВ, креатинин, липиды

5. ЭКГ.

6. ЭХО-КГ.

7. Консультации кардиолога

Суточное мониторирование АД

Лабораторные исследования

Развернутый анализ крови .

Гемоглобин — 185

Лейкоциты — 4.6

п/я — 4%

с/я — 47%

М — 5%

Л — 47%

Э — 1%

Эритроциты — 5,1

Тромбоциты — 408

СОЭ — 5 мм/ч ЦПК — 1.1

ВСК — 3 минут

Биохимический анализ крови

Билирубин общий — 20,5

Прямой — 3,5

Не прямой — 17,0

АЛТ — 0.16

АСТ — 0.37

ХС — 6,0

Мочевина 5,3

Креатинин — 75,0

Тимоловая проба — 0,40

Глюкоза крови: 3,7

Общий анализ мочи

Количество — 50.0

Прозрачная.

Цвет — соломенно-желтый.

Белок — нет.

Сахар — отрицательно.

Реакция мочи — кислая.

Лейкоциты — 1 — 3 в поле зрения.

Эритроциты — 0−0-1 в поле зрения.

Плоский эпителий — 1 — 2 в поле зрения.

Бактерии — нет Удел. вес — 1016

План лечения

1. Стол № 10.

2. Режим палатный.

3. Ингибиторы АПФ

4. Статины

5. Дезагреганты

6. Группа нитратов для купирования болевого приступа

7. Мочегонные препараты

Дневник курации

Переводной эпикриз.

Больная Назарова Нина Павловна, 73 года, поступила в кардиологическое отделение городской больницы № 20 08.09.13 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение. Боль купируется нитроглицерином в течение 5−10 минут.

Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, была доставлена скорой мед. помощью срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.

Объективно: состояние при поступлении тяжелое, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, желудочковая экстрасистолия. ЧСС-120 ударов в минуту.

НА ЭКГ: фибрилляция предсердий, желудочковая эксрасистолия, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.

На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз — ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.

В клинике больной было назначено следующее лечение:

1. Режим постельный

2. Сердечны гликозиды

Rp.: Tab. Digoxini 0,25 N.50

D.S. По Ѕ таб. 2раза в день.

3. Антикоагулянты

Rp.:Clexani 0,6 ml

D.t.d.N.10

S. п/к 2раза в день.

4. Бета блокатор

Rp.: Tab. Carvediloli 0,0125 N.30

D.S. По 1 таб. 2 раза в день.

5. Диуретики

Rp.:Tab.Diacarbi 0,25

D.S. По 1 таб. 3 раза в день.

Rp.:Sol. Lasixi1%-1ml

D.t.d.N.10 in amp.

S. По 6,0 мл в/в струйно на физ. р-ре.

6. Rp.: Sol. Asparcami 10ml

D.S. По 10 мл 2 раза в день.

7. Статины

Rp.:Tab.Atorisi 0,03 N.10

Внутрь по 1 таб. вечером.

Положительной динамики заболевания не наблюдалось. Пациенту присоединилась пневмония, состояние оценивается тяжелым. Переведена в отделение реанимации.