Хронический вторичный пиелонефрит

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О. больного:

2. Пол: жен

3. Возраст: 5 лет

4. Дата поступления:

5. Дом. адрес:

6. Посещает ДДУ № 11, старшая группа Диагноз направления: хронический вторичный пиелонефрит в стадии обострения

2. Жалобы больного

При поступлении больная предъявляла жалобы на ноющие боли в левом боку, общую слабость, вялость, повышенную утомляемость.

3. Анамнез заболевания

Болеет с 10 месяцев, когда при плановом посещении врача-педиатра были обнаружены патологические изменения в анализе мочи (бактериурия и лейкоцитурия). Было проведено УЗИ почек, после чего выставлен диагноз инфекция мочевыводящих путей. Больная была госпитализирована в Волковысскую ЦРБ, где получила соответствующее лечение.

В феврале 2012 года по поводу пневмонии, появившейся на фоне ангины, была госпитализирована в Гродненскую инфекционную больницу, где проводилось лечение сумамедом. Это привело к развитию пиелонефрита, по словам матери девочки. Дополнительно была проведена цистография и выставлен диагноз двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 степени. В сентябре 2012 произведена операция. Повторное УЗИ почек показало, что правая почка восстановилась, а слева ПМР 2 ст.

Около 2-х недель назад больная перенесла простуду и отит. Лечение проводилось дома. К врачам не обращались. 25 февраля около восьми часов вечера девочка пожаловалась на боль в левом боку. В девять часов больная поступила в приёмный покой Волковысской ЦРБ, где получила спазмолгон, который через 15 минут дал улучшение. После осмотра, проведения лабораторных и дополнительных методов обследования был выставлен диагноз хронический пиелонефрит. Утром 26 февраля больная направлена в УЗ ГОДКБ для дальнейшего обследования, подтверждения диагноза и лечения.

4. Анамнез жизни

1. Сведения о родителях.

Возраст родителей при вступлении в брак: мать — 26 лет, отец — 24 года; в момент рождения ребенка — 27 лет и 25 лет соответственно. Профессия родителей: мать — главный бухгалтер, отец мастер-строитель. Условия жизни и работы удовлетворительные. Вредных влияний производства и быта нет. Отец курит. Мать перенесла простудные заболевания и ветряную оспу. Течение без особенностей.

Девочка является единственным ребенком в семье.

2. История развития ребенка Первый по счету ребенок, беременность протекала без осложнений. Мать перенесла простуду на 3−4 месяце беременности. Работала главным бухгалтером, воздействию вредных условий работы не подвергалась. Роды произошли в срок, без осложнений.

Антенатальное проведение ультразвукового исследования: патологии не выявлено.

Состояние ребенка после рождения удовлетворительное. Масса 3100 г., рост 51 см. Вскармливание смешанное. Докорм и прикорм вводились своевременно.

Ребёнок стал держать голову в 2,5 месяца; сидеть — в 5,5 месяцев; ходить — в 12 месяцев. Первые зубы появились в 6 месяцев. Родничок закрылся в 14 месяцев.

Квартирные условия удовлетворительные. Девочка имеет собственную комнату. Санитарно-гигиенические условия в квартире удовлетворительные. Прогулки по воздуху регулярные.

Посещает детский сад, старшая группа.

3. Перенесенные заболевания: простудные, отит, пневмония.

Профилактические прививки выполнены в срок.

В 10 месяцев госпитализирована в стационар по поводу инфекции мочевыводящих путей. В три года — по поводу пневмонии, повлекшей за собой пиелонефрит.

Перенесенные операции: в 2012 году по поводу ПМР 4 ст.

В контакте с инфекционными больными не был.

4. Аллергологический и трансфузионный анамнез.

У девочки имеется аллергия на нитроксолин, мед, сухой воздух. Гемотрансфузия не проводилась.

Объективные данные

1. Характеристика общего состояния Общее состояние больного удовлетворительное. Ребенок бодрый. Выражение лица живое. Сознание ясное. Поведение в постели активное.

2. Рост, масса тела, пропорция тела Рост 120 см, вес 20 кг. Пропорция тела правильная.

3. Периферические лимфатические узлы.

Видимого увеличения подчелюстных, задних и передних шейных, нади подключичных, подмышечных, локтевых, паховых лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры — до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются. Миндалины не увеличены. Зев и небные миндалины не гиперемированы, гнойных пробок в лакунах и налета нет.

4. Органы дыхания Дыхание через нос свободное, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, носовые ходы чистые. Грудная клетка правильной формы. Тип дыхания смешанный, втяжение межреберных промежутков не наблюдается, ЧД 25 в минуту.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.

Топографическая перкуссия…

Верхние и нижние границы легких…

Подвижность нижнего края легких…

Смещение средостения не наблюдается.

Ширина полей Кренига: справа — 4 см, слева — 4 см.

При аускультации дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

5. Сердечнососудистая система При осмотре цианоза лица, носогубного треугольника, слизистых, конечностей в покое, при нагрузке не обнаружено. Одышки, пульсации в области крупных сосудов, в яремной ямке, в области сердца, в эпигастральной области нет. ЧСС — 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.

Аускультация: Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке — соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой — соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией — соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана — тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. Шумов нет. АД — 95/60. Патологических изменений сосудов нет.

Органы пищеварения Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, налета нет. Количество зубов соответствует возрасту. Зубы без кариеса. Десны не кровоточат. Запах изо рта обычный.

Обследование живота: Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Грыжевых выпучиваний не отмечается. Локальные изменения: на передней брюшной стенке послеоперационный рубец.

Пальпация живота: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 1,0 см, с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненного и умеренно подвижного в пределах 2 см. Конечный отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящая ободочная кишка и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде гладкого, мягкого, эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна.

Пальпация желудка и определение его нижней границы. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Методом пальпации большая кривизна не определяется. Методом перкуссии, перкуторной пальпации по Образцову (определение «шума плеска») и стетоакустической пальпации большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка.

Состояние печени: методом соскальзывания на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия живота: тимпанический звук.

Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии 9 см По передней срединной линии 7 см По левой реберной дуге 5 см Границы селезенки: верхняя граница — на уровне IX ребра, нижняя — на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выступает из-за реберной дуги.

Аускультация живота: При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

От ректального обследования отказалась.

Стул ежедневный 1 раз в день, оформленный, коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей.

Мочеполовая система Поясничная область без особенностей. Наружные половые органы по женскому типу. Развитие наружных половых органов соответствует возрасту. Вторичные половые признаки отсутствуют. Патологических выделений нет.

Почки не пальпируются, пальпация безболезненна. Симптом поколачивания положительный слева. При пальпации мочевой пузырь безболезненный. При перкуссии над лонным сочленением не выступает.

Суточный диурез достаточный, количество мочеиспусканий 7−8 раз в сутки. Расстройства мочеиспускания не обнаружены. Моча при визуальном исследовании соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Опорно-двигательная система Мышечная система: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно. При пальпации тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Ригидности и болезненности не выявлено.

Костно-суставная система.

Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.

Все суставы правильной формы, симметричны. Кожа в области суставов не изменена. Активные и пассивные движения в полном объеме. Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура кожи над суставами не повышена. В суставах движения безболезненны, в полном объеме.

Нервно-эндокринная система Поведение больной спокойное. Реакция на окружающее адекватная. В контакт вступает легко. Сознание ясное. Дермографизм красный, не стойкий. Вегетативные реакции в норме. Зрачки равновеликие, реакция на свет положительная.

Щитовидная железа пальпируется на передней поверхности шеи в виде мягко-эластичного образования, безболезненного при пальпации, не увеличена.

Грудные железы без патологии.

Органы чувств.

При внешнем осмотре патологии со стороны глаз, ушей, носа, рта не выявлено. Тактильная чувствительность в норме.

Психомоторное развитие Развитие ребенка соответствует его возрасту. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Интеллект соответствует возрасту.

Местный статус Послеоперационный рубец в удовлетворительном состоянии.

Предварительный диагноз На основании:

а) жалоб: на ноющие боли в левом боку, общую слабость, вялость, повышенную утомляемость.

б) анамнеза заболевания:

Болеет с 10 месяцев, когда был выставлен диагноз инфекция мочевыводящих путей.

В феврале 2012 года после лечения пневмонии сумамедом развился пиелонефрит. Дополнительно была проведена цистография и выставлен диагноз двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 степени. В сентябре 2012 произведена операция.

25 февраля около восьми часов вечера девочка пожаловалась на боль в левом боку. В девять часов больная поступила в приёмный покой Волковысской ЦРБ, где получила спазмолгон, который через 15 минут дал улучшение. После осмотра, проведения лабораторных и дополнительных методов обследования был выставлен диагноз хронический пиелонефрит. Утром 26 февраля больная направлена в УЗ ГОДКБ.

в) проведенного объективного обследования:

Симптом поколачивания положительный.

Выставлен диагноз: вторичный хронический пиелонефрит, стадия обострения. Состояние после оперативного лечения по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса 4 ст.

План обследования больного

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, мочевина)

4. Посев мочи на чувствительность к антибиотикам и на микробное число.

5. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

6. Профиль АД

7. Цистография

8. УЗИ почек

9. Анализ мочи по Зимницкому + суточный белок

10. Анализ мочи по Нечипоренко

11. ДНСГ

12. Консультация педиатра Лабораторные и специальные методы исследования Общий анализ крови от 27.02.14

Эритроциты 4,59

Гемоглобин 123

Гематокрит 0,36

Анизоцитоз эритроцитов 11,9

Тромбоциты 327

Лейкоциты 7,7

Базофилы 1

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 1

Сегментоядерные 33

Лимфоциты 32

Моноциты 13

СОЭ 10 мм/ч Заключение: относительный лимфоцитоз, абсолютный моноцитоз.

Общий анализ мочи от 27.02.14

Цвет с/ж Мутность прозрачная Плотность 1016

Белок отсут Глюкоза отсут Эритроциты 0−1-0−1 в п/зр Лейкоциты 4−5-8−6 в п/зр Цилиндры 2+скопления единичные до 10

Заключение

: лейкоцитурия Биохимический анализ крови от 27.02.14

Общий белок 70 г./л Мочевина 3,7 ммоль/л Креатинин 43 мкмоль/л С-реактивный белок 15,1 мг/л Билирубин общий 10,8 мкмоль/л Глюкоза 5,5 ммоль/л АсАТ 51

АлАТ 23

Натрий 140

Калий 4,0

Хлориды 104

Ультразвуковое исследование почек 28.02.14

Правая почка 86*32 мм, левая почка 88*34 мм. Паренхима 13 мм, лоханка левой почки 6 мм.

ЧЛС с обеих сторон уплотнена.

Профиль АД (мм. рт. ст) 28.02.14

9.00 100/65

12.00 110/70

15.00 100/60

18.00 90/55

21.00 100/65

Цистография 3.03.14

Анализ мочи по Зимницкому + суточный белок 3.03.14

Анализ мочи по Нечипоренко 3.03.14

Динамическая сцинтиграфия почки + нефроангиосцинтиграфия с Тс99 — АТРА от 4.03.14

УЗИ почек 4.03.14

Дифференциальный диагноз Проводится с гидронефрозом и мочекаменной болезнью.

При пиелонефрите, как и при гидронефрозе, больные жалуются на ноющие боли в поясничной области. В случае присоединения инфекции при гидронефрозе в анализе мочи находят лейкоцитурию, что встречается и при пиелонефрите. Однако при гидронефрозе в анализе мочи можно обнаружить гематурию, в то время как при пиелонефрите находят бактерурию. Кроме того, при пальпации поясничной области при гидронефрозе обнаруживается опухолевидное образование, а в биохимической анализе крови повышенное содержание мочевины и креатинина, чего у данной больной нет. Также УЗИ почек не показало явных признаков гидронефроза.

мочеточниковый пиелонефрит рефлюкс хронический