Схема истории болезни

Российский государственный медицинский университет

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания для студентов 3−4 курсов медицинских ВУЗов

для написания истории болезни по курсу общей хирургии

МОСКВА 2010

Методические рекомендации по написанию истории болезни по курсу общей хирургии для студентов 3 и 4 курсов.

Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ, профессора Н. А. Кузнецова.

Коллектив авторов: проф. д.м.н. Кузнецов Н. А., проф. д.м.н. Родоман Г. В., доц. к.м.н. Лаберко Л. А., доц. к.м.н. Семенова Т. В., доц. к.м.н. Харитонов С. В., асс. к.м.н. Шалаева Т.И.

Предлагаемая схема истории болезни предназначена для студентов медицинских вузов, изучающих общую хирургию и направлена для облегчения и выработки правильных навыков объективного обследования хирургического больного, выяснения ими анамнеза заболевания, правильной трактовки полученных данных и оформления первой студенческой хирургической истории болезни.

Студенческая история болезни должна соответствовать основным требованиям предъявляемым к первичной медицинской документации — медицинской карте стационарного больного.

История болезни стационарного больного является основным медицинским документом, который составляется на каждого поступившего больного и содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.

Данный документ состоит из паспортной части, диагноза направившего учреждения, диагноза при поступлении, кратких данных анамнеза, жалоб больного, состояния больного на момент поступления, данных обследования больного в приемном отделении. В дальнейшем лечащий врач определяет план обследования больного, назначает лечение и ежедневно фиксирует в истории сведения состоянии больного, оценивает эффективность проводимого лечения. При выписке больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (см. приложение).

При написании истории болезни студентами 3 курса при изучении курса общей хирургии, вследствие сквозного обучения на кафедре и не возможности наблюдать за больным в динамике написание дневников, выписного эпикриза считаем не целесообразным.

По структуре «студенческой» истории болезни пациента хирургического профиля целесообразно после ознакомления с паспортными данными пациента, выяснить жалобы и данные анамнеза, исследовать настоящее состояние больного, локальный статус. Далее ознакомиться с картой стационарного больного, проанализировать проведенные больному исследования и проводимое лечения, с оценкой динамики его объективного состояния от момента поступления до момента Вашей курации. На основании всех полученных данных Вы должны выделить имеющиеся у больного патологические синдромы, обосновать их и если патология имеющаяся у пациента входит в число изучаемых в курсе данной дисциплины нозологий (см. приложение), то сформулировать клинический диагноз и обосновать его, если данное заболевание не изучалось, можно ограничиться только формулировкой и обоснованием патологических синдромов (см. приложение).

Российский государственный медицинский университет

Им. Пирогова

Кафедра общей хирургии лечебного факультета

Заведующий кафедрой: проф. д.м.н. Кузнецов Н.А.

Преподаватель: доц. к.м.н. Лаберко Л.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Жмайдин Валерий Сергеевич. Возраст: 63 года.

Дата поступления в стационар: 19.10.2010 Дата курации: 22.10.2010

Клинический диагноз или патологические синдромы:

КУРАТОР: студентка 4 курса 453 группы

Лечебного факультета

2010 г

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол

3. Возраст

4. Постоянное место жительства

5. Профессия

6. Дата поступления

7. Дата курации

II. ЖАЛОБЫ

В этот раздел вносятся основные жалобы больного, предъявляемые им на момент курации.

Описывая болезненные явления, беспокоящие больного, на первое место следует поставить жалобы, которые наиболее специфичны (информативны) для диагностики основного заболевания. При этом наиболее специфичные болезненные ощущения могут иметь меньшую выраженность (интенсивность), чем второстепенные.

В этом разделе описываются также и неспецифические жалобы пациента, если они имеют отношение к проявлениям основного заболевания (например — лихорадка, ознобы, потливость, слабость).

Каждая из перечисленных жалоб должна быть максимально детализирована по следующему примерному плану.

1. На что жалуется пациент?

2. Характер беспокоящего явления (например — характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный или приступообразный и др.), его интенсивность, продолжительность, скорость нарастания и длительность развития (например при желтухе); точная локализация (и иррадиация) беспокоящего явления; время появления (днем, ночью) беспокоящего явления; факторы, вызывающие появление и/или усугубление беспокоящего ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи, определенные движения и др.); чем и как быстро купируется (облегчается) болезненное явление?

Кроме вышеуказанной детализации для каждой из жалоб следует указать специфические для нее признаки. Например, если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т. д.). И, наконец, следует описать связь различных жалоб между собой (если таковая имеется). Например, у больного с желчекаменной болезнью интенсивные схваткообразные боли в правом подреберье после приема жирной пищи часто сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой и лихорадкой.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

В этом разделе подробно в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его признаков до момента обследования пациента студентом.

Под настоящим заболеванием следует понимать основное заболевание (то есть болезненное состояние, послужившее причиной госпитализации). Картина истории настоящего заболевания должна формироваться у врача в результате расспроса больного, его родственников и анализа данных медицинских документов (выписки из предшествующих историй болезни, карты амбулаторного больного и проч.).

При воссоздании Anamnesis morbi постарайтесь получить ответы на несколько важных вопросов.

В течение какого времени считает себя больным (или является больным)?

Где и при каких обстоятельствах впервые проявилось данное заболевание?

Каковы факторы, способствовавшие началу болезни?

С появления каких признаков (симптомов или синдромов) началось настоящее заболевание?

Когда и где имело место первое обращение к врачу, каковы результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, характер и результаты проводившегося тогда лечения?

Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся диагностические и лечебные мероприятия (медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т. д.), эффективность лечения;

г) трудоспособность за период заболевания.

Когда и в связи с чем наступило настоящее ухудшение состояния? Каковы результаты проводившегося амбулаторного лечения и обследования?

Основные жалобы на момент поступления пациента в стационар. (Основными жалобами следует считать беспокоящие проявления болезни, явившиеся непосредственным поводом для текущей госпитализации пациента в стационар.)

Предварительный диагноз, поставленный больному при поступлении в стационар.

Проведенные исследования (указываются выявленные патологические лабораторные данные и заключения проведенных диагностических инструментальных методов исследования). Полные протоколы исследований приводятся в главе «данные лабораторных и инструментальных методов исследования».

Проведенные лечебные мероприятия (характер проведенной терапии, ее количество, оперативные методы лечения (название произведенных оперативных вмешательств с указанием основных этапов операций: оперативный доступ, оперативный прием, завершение операции)).

Как изменилось состояние пациента в стационаре от момента поступления до момента курации, эффективность проводимого лечения?

Следует помнить, что истинное начало болезни иногда может намного предшествовать тому периоду, когда у пациента появляются определенные признаки. Это может быть связано с тем, что некоторые больные длительное время могут не предъявлять никаких жалоб (или не отмечать у себя каких-либо специфичных для данного заболевания явлений) и поэтому сами считают себя больными более короткий период, чем есть на самом деле. Это нередко наблюдается у больных с заболеваниями периферических вен и артерий и др.

Следует попытаться узнать у самого пациента, не выявлялись ли у него какие-либо объективные признаки заболевания до того периода, как он начал чувствовать себя больным. Например, больной с критической ишемией нижней конечности, в течение нескольких лет перед появлением первых субъективных признаков болезни мог ощущать боли в икроножных мышцах.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Год; место рождения (так как имеются различия в распространенности заболеваний в определенных географических зонах); в какой семье родился и каким ребенком по счету (так как необходимо оценить социальные факторы влиявшие на больного в детстве); как рос и развивался (чтобы оценить возможную врожденную патологию). Образование. Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован необходимо указать по какой причине).

Семейно-половой анамнез:

Для женщин:

· время появления менструаций, их регулярность, продолжительность, болезненность, дата начала последней менструации;

· начало половой жизни; беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их сроки, количество, исходы и осложнения;

· климакс, время его появления и признаки.

Для мужчин:

· начало половой жизни;

· возраст вступления в брак, наличие детей.

Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту начиная с детства (санитарная характеристика квартиры и коммунальных удобств), климатические условия, отдых, продолжительность и достаточность занятий физкультурой и спортом. Проживание в экологически неблагоприятных зонах.

Питание. Характер и регулярность питания, полноценность пищевого рациона.

Трудовой анамнез. С каких лет началась трудовая жизнь. Условия и режим труда (продолжительность рабочего дня, ночные смены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное статическое, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т. д.), профессия на протяжении всей жизни. Связь работы с профессиональными вредностями, длительность их воздействия (токсические химические соединения, пыли, ионизирующая радиация и других факторов, контакт с которыми связан с родом профессиональной деятельности пациента).

Вредные привычки. Курение, употребление алкоголя, наркотических, токсических веществ (с какого возраста, в каком количестве, с какой регулярностью).

Перенесенные заболевания. Какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия и какими заболеваниями страдает в настоящее время. Особо следует указать на перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, гепатит («желтуху»), венерические болезни, контакт с инфекционными больными. Психические травмы. Отравления. Ранения, травмы, операции (необходимо выяснить какая была операция, когда и где ее выполняли, были ли послеоперационные осложнения — кровотечения, нагноения и др.). Отметить, переливалась ли ранее кровь или ее заменители, и были ли реакции (какие?) на эти трансфузии. Проводилось ли парентеральное введение лекарств последние 6 месяцев?

Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов. Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, экзема и т. д.) в анамнезе у больного и его родственников. Предшествующее применение антибиотиков, местных анестетиков (новокаин, лидокаин). Наличие аллергических реакций на введение других лекарственных препаратов, вакцин и сывороток с указанием характера проявлений этих реакций (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке и др.).

Страховой анамнез. Длительность последнего больничного листа; общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (группа инвалидности, причина, время установления).

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Сведения о родственниках: их возраст, состояние здоровья, причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, дедов и бабок, как со стороны отца, так и со стороны матери. Отметить наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, грыжевых выпячиваний, варикозно-расширенных вен, сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертония, инсульт), эндокринных заболеваний (сахарный диабет, патология щитовидной железы) и психических отклонений, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников туберкулеза, венерических заболеваний.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

1. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние пациента:

I. удовлетворительное,

II. средней тяжести,

III. тяжелое.

Тяжесть состояния может быть обусловлена:

1. Тяжестью патологического процесса.

2. Степенью выраженности функциональных расстройств.

3. Вероятностью развития осложнений болезни.

В настоящее время в клинической практике принята оценка тяжести состояния больного с использованием интегральных клинико-лабораторных шкал балльной оценки, что позволяет дать объективную количественную оценку состоянию. При достаточном количестве информации, полученной при осмотре пациента и содержащейся в «стационарной» истории болезни, необходимо оценить тяжесть состояния больного по шкале SAPS (см. приложение).

v Сознание:

1. Ясное.

2. Спутанное:

· Ступор — пациент вялый, заторможенный адинамичный, но отвечает на вопросы, ориентирован в месте и времени, сохранены все рефлексы.

· Сопор — пациент находится как бы в состоянии сна, но при интенсивном раздражителе (боль) открывает глаза и может односложно отвечать на вопросы. Плохо ориентирован во времени и месте.

· Кома — пациент находится в бессознательном состоянии. Отмечается снижение или исчезновение основных рефлексов. Оценка по шкале Глазго (см. приложение).

v Положение пациента:

1. активное положение — это возможность активно передвигаться, обслуживать себя самостоятельно;

2. пассивное положение — такое состояние, когда больной не может самостоятельно изменить преданное ему положение;

3. вынужденное — такое положение, которое занимает пациент для облегчения страдания.

v Телосложение.

1. Конституциональный тип

· нормостенический

· гиперстенический

· астенический

2. Рост. Масса тела. Осанка (прямая, сутулая); походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая и др.).

v Температура тела: _____ ° С. Ее характеристика: пониженная (ниже 36 градусов С), нормальная (36−37 градусов С), субфебрильная (до 38 градусов С), фебрильная (до 39 градусов С), высокая (свыше 39 градусов С), чрезмерно высокая (свыше 40 градусов С), гиперпиретическая (выше 41−42 градусов С).

v Выражение и изменения лица: спокойное, безразличное, страдальческое и т. п. Facies Hyppocratyca (характерно для больных с перитонитом, перфорации язвы желудка, кишечной непроходимости — лицо мертвенно-бледное, осунувшееся, запавшие тусклые глаза, заостренный нос, на лице капельки пота), лицо Корвизара (лицо больного с выраженной сердечной недостаточностью — одутловато, кожа желтовато-бледная с цианозом губ, кончика носа, ушей, рот приоткрыт, глаза тусклые), facies febris (лицо лихорадящего больного — обычно возбужденное, кожа гиперемирована, лихорадочный блеск глаз), facies nephritica (лицо больного с заболеваниями почек — бледное, одутловатое, с отеками верхних и нижних век, с отеками под глазами), facies mitralis (лицо больного с декомпенсированными митральными пороками сердца — цианоз губ, цианотичный румянец на щеках в виде «митральной бабочки»), facies Basedovica (лицо больного с тиреотоксикозом — тревожное, раздраженное или испуганное выражение лица, глазные щели расширены, выпячивание глазных яблок или экзофтальм) и др.

v Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые:

Цвет (бледно-розовый, смуглый, гиперемированный, коричневатый (бронзовый), желтушный, синюшный ((акроцианоз или диффузный цианоз)), бледный, землистый). Пигментации и депигментации (витилиго) и их локализация.

Высыпания на коже (экзантема): форма сыпи (розеолы, папулы, пустулы, везикулы, эритема, пятна, буллы, «герпетические» высыпания (herpes nasalis, labialis, zoster)), локализация и характер высыпаний (единичные или множественные (сливные)). Следы расчесов: локализация, количество, наличие очагов вторичной инфекции.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество. Кровоизлияния: характер (синяки, петехии, гематомы), их локализация, размер и количество.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, связь с окружающими тканями, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни. Их локализация, размер, характер поверхности, наличие и характер отделяемого.

Видимые опухоли: липома, атерома, ангиома и др. (их локализация, размеры, связь с окружающими тканями, смещаемость, болезненность, цвет кожных покровов над ними).

Влажность и тургор кожи.

Волосы: Тип оволосения (мужской, женский). Выпадение волос (алопеция). Ногти: форма (обычная, «часовые стекла», койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость.

Видимые слизистые. Цвет (розовый, бледный, желтушный, красный, синюшный). Влажность. Высыпания (энантема): локализация и выраженность.

Зев. Окраска, припухлость, налеты, миндалины (величина, цвет, наличие гноя, налетов).

Склеры. Цвет обычный (белый), желтушный, голубоватый. Наличие инъецированности.

v Подкожно-жировая клетчатка.

1. Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное). Толщина кожной складки (в см.) у нижнего угла лопатки. Места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах).

2. Отеки (oedema) — локализация (конечности, поясница, живот, лицо), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция (мягкие или плотные), цвет и наличие трофических изменений кожи над отеками.

3. Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожно-жировой клетчатки), очаговых уплотнений (их локализация, размер, болезненность).

v Лимфатические узлы.

Прощупываемость, величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой и окружающими тканями, состояние кожи над ними (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, нади подключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные).

v Мышцы.

Степень развития (хорошая, удовлетворительная, слабая); мышечные атрофии или гипертрофии, тонус (сохранен, снижен, повышен), асимметричность отдельных мышечных групп, сила. Уплотнения, болезненность при пальпации мышц и активных движениях.

v Кости.

Наличие деформаций скелета. Болезненность при ощупывании и поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук (симптом «барабанных пальцев»).

v Суставы.

Конфигурация; наличие припухлости, изменений кожи над ними; болезненность суставов. Гиперемия и местная температура кожи над ними. Функция суставов: движения в суставах (их болезненность); ощущение хруста при движениях; объем активных и пассивных движений.

2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЖАЛОБЫ

В начале описания каждой системы органов излагаются жалобы больного, имеющие отношение к поражению данной системы. Эти жалобы могут быть признаками, как основного, так и сопутствующего заболеваний. Ряд неспецифических жалоб, имеющих отношение к поражению различных систем органов (слабость, недомогание, снижение работоспособности, лихорадка и др.), также заносятся в этот раздел.

· Кашель (tussis): его характер (продуктивность; надсадный, лающий и т. д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический или приступообразный), условия появления и купирования.

· Мокрота (sputum): характер, цвет, консистенция и запах (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная): количество мокроты, выделяемой одномоментно и в течение суток; наличие примесей крови; положение, способствующее лучшему отхождению мокроты (дренажное положение).

· Кровохарканье (haemoptoe): количество выделяемой крови (прожилки, сгустки или чистая кровь — в каком объеме); цвет крови (алая, темная, «ржавая» или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

· Боль (dolor): в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая и др.); интенсивность (слабая, умеренная, сильная); длительность (постоянная или приступообразная); иррадиация; связь с дыхательными движениями, кашлем, положением тела; условия облегчающие боль.

· Одышка (dispnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т. д.), условия облегчения одышки, характер одышки (инспираторная — признаки затруднения вдоха, экспираторная — признаки затруднения выдоха, смешанная).

· Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, выраженность и продолжительность приступов, их купирование.

ОСМОТР

v Нос: форма носа; характер дыхания через нос (свободное или затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

v Гортань: деформации и отечность в области гортани. Голос (громкий или тихий, чистый или осиплый, отсутствие голоса — афония).

v Грудная клетка:

· Форма грудной клетки: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая; патологические формы грудной клетки (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, воронкообразная, рахитическая). Выраженность нади подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных промежутков (широкие, умеренные, узкие); величина эпигастрального угла (тупой, прямой или острый); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно или отчетливо, крыловидные лопатки); состояние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки.

· Симметричность обеих половин грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, западения или выпячивания).

· Искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, кифосколиоз, лордоз).

· Окружность грудной клетки и ее экскурсия на вдохе и выдохе (см.).

v Дыхание:

· Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (наличие отставания одной из половин грудной клетки при дыхании). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

· Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту.

· Глубина дыхания (поверхностное или глубокое, в том числа — дыхание Куссмауля).

· Ритм дыхания (ритмичное или аритмичное, в том числе — дыхание Чейн-Стокса и Биота).

· Соотношение длинны вдоха и выдоха. Экспираторная, инспираторная или смешанная одышка.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненных участков и их локализации; резистентности (эластичности) грудной клетки; голосового дрожания на симметричных участках грудной клетки (одинаковое, ослаблено, усилено с одной стороны; где? — описать по анатомическим ориентирам — вертикальным линиям грудной клетки, ребрам и межреберным промежуткам).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

v Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) — с точным описанием границ каждого звука по ребрам и топографическим ориентирам.

v Топографическая перкуссия: В таблице приведены данные топографической перкуссии легких у здорового взрослого нормостенической конституции.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

v Основные дыхательные шумы: Характер основных дыхательных шумов (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое (в результате сужения бронхов к обычному шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями альвеолярных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости), смешанное, бронхиальное, амфорическое дыхание, отсутствие дыхательного шума) на симметричных участках грудной клетки с точной локализацией изменений по межреберьям и топографическим линиям.

v Побочные дыхательные шумы: Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум с точной локализацией найденных шумов по межреберьям и топографическим линиям.

v Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена, ослаблена с одной стороны)

3. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

v Боли в области сердца:

· Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины и т. д.), иррадиация.

· Характер (сжимающая, давящая, жгучая, колющая, ноющая и др.).

· Интенсивность.

· Продолжительность (постоянные или приступообразные боли, их длительность).

· Условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональных переживаниях, в покое).

· Чем и как скоро купируются (валидолом, нитроглицерином, в состоянии покоя, седативными средствами, ненаркотическими анальгетиками, наркотическими анальгетиками и д.р.).

v Одышка (dispnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и продолжительность одышки, чем купируется.

v Удушье (asthma): Время и условия появления (время суток, при физической нагрузке, в покое), характер и длительность приступов, чем провоцируются и купируются.

v Сердцебиение (palpitatio cordis), перебои в работе сердца: Характер аритмии (постоянный, приступообразный, периодический, в виде единичных сбоев, «переворотов» сердца или абсолютно нерегулярного сердцебиения); длительность приступов, их частота; когда возникают и чем купируются.

v Отеки (oedema): Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренно или резко выраженные); время появления или увеличения (к вечеру, утром, после физической нагрузки, постоянные). Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препарата и др.).

ОСМОТР

v Осмотр шеи: Состояние наружных яремных вен и сонных артерий; их патологические изменения и характер пульсации.

v Осмотр области сердца: Выпячивание в области сердца (gibbus cordis). Видимые пульсации: верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипическая пульсация в области сердца (их наличие, локализация и выраженность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).

ПАЛЬПАЦИЯ

v Верхушечный толчок: Локализация (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии); сила (ослабленный, усиленный); распространенность (ограниченный, разлитой); площадь (в см.); амплитуда (высокоамплитудный (приподнимающий), низкоамплитудный); резистентность (резистентный, не резистентный).

Сердечный толчок: Его локализация, площадь.

v Эпигастральная пульсация: Ее распространенность (ограниченная или разлитая), выраженность и характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени).

v Дрожание в области сердца (fremitus): Его локализация, выраженность и связь с фазами сердечной деятельности.

v Наличие и локализация зон пальпаторной болезненности и гиперестезии.

ПЕРКУССИЯ

v Относительная тупость сердца.

· Границы относительной тупости сердца:

· правая: на __ см. от правого края грудины;

· левая: на __ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;

· верхняя: на уровне __ межреберья (ребра).

· Поперечник относительной тупости сердца: __ см. (поперечник относительной тупости сердца определяется как сумма расстояний от передней срединной линии тела до правой границы этой тупости, находящийся обычно в IV межреберье (в норме 3−4 см) и до левой границы этой тупости, расположенной, как правило, в V межреберье (в норме — 8 — 9 см), таким образом, поперечник относительной тупости сердца в норме составляет 11 — 13 см.)

· Ширина сосудистого пучка: ___ см.

· Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, смешанная.

v Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

· правая: на __ см. от правого края грудины;

· левая: на __ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;

· верхняя: на уровне __ межреберья (ребра).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

v Ритм сердечных сокращений: (правильный или неправильный с указанием формы аритмии: дыхательная, мерцательная, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений, эмбриокардия).

v Число сердечных сокращений: (ЧСС) в 1 минуту.

v Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

· в 1-й точке (на верхушке сердца) дается характеристика 1-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 2-й тон не оценивается;

· во 2-й точке (во 2-м межреберье справа от грудины) дается характеристика 2-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 1-й тон не оценивается;

· в 3-й точке (во 2-м межреберье слева от грудины) дается характеристика 2-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 1-й тон не оценивается;

· в 4-й точке (у основания мечевидного отростка) дается характеристика 1-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 2-й тон не оценивается:

· в 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления 3−4 ребер — в точке Боткина — Эрба) дается характеристика 1-му и 2-му тонам, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются).

v Описывая тоны (и экстратоны) сердца, необходимо:

1. описать их громкость;

2. частоту (тембр) тона;

3. наличие расщепления или раздвоения;

4. зависимость характеристик тонов от положения тела, фазы дыхания и физической нагрузки.

5. Охарактеризовать ритм галопа (если имеется).

v Давая характеристику шумам сердца, необходимо:

1. указать точку наилучшего выслушивания;

2. связь с систолой или диастолой;

3. связь с тонами сердца;

4. громкость (тихий, громкий);

5. тембр (высокий, низкий);

6. характер (убывающий, нарастающий, нарастающе-убывающий и др.);

7. продолжительность (короткий, длинный);

8. проведение во внесердечные области;

9. зависимость характеристик шума от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и физической нагрузки.

v Шум трения перикарда:

1. место наилучшего выслушивания;

2. характер (грубый, нежный);

3. связь с актом дыхания.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

v Исследование артерий.

· Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артерий и артерий тыла стопы, а также — области подключичных артерий; выраженность пульсации; эластичность, гладкость стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке.

· Аускультация. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.). Выслушивание брюшного отдела аорты.

· Артериальный пульс. Артериальный пульс на лучевых артериях (сравнение пульса на обеих руках (pulsus differens), частота, ритмичность (наличие дефицита пульса, аритмий); наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса).

· Артериальное давление (АД). Измерение систолического и диастолического АД методом Короткова на правой и левой плечевых артериях (в мм.рт.ст.).

v Исследование вен.

· Осмотр и пальпация наружных яремных вен: их набухание, пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Если имеется пульсация внутренней яремной вены — указать верхний уровень пульсации (в см. от угла грудины). Наличие, локализация и выраженность расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение, наличие изменений кожи и пальпаторной болезненности по ходу вен с указанием локализации и протяженности этих изменений.

· Пальпация поверхностных вен нижних конечностей (наличие варикозных расширений и узлов, болезненность в точках проекции перфорантных вен).

· Аускультация. Выслушивание яремных вен («шум волчка»).

4. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ЖАЛОБЫ

v Боли в животе:

· локализация (правый верхний, правый нижний, левый верхний, левый нижний квадранты, эпигастральная, пупочная, надлобковая области);

· иррадиация;

· продолжительность (постоянные или приступообразные (схваткообразные));

· характер (тупые, ноющие, острые, режущие и др.);

· интенсивность (слабая, умеренная, сильная, очень сильная (непереносимая));

· длительность;

· условия возникновения, провоцирующие факторы, связь с приемом пищи («ранние», «поздние», «голодные» боли);

· сезонность болей;

· чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?

v Диспепсические явления:

· Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia);

· тошнота (nausea);

· рвота (vomitis);

· отрыжка газом, воздухом (erructatio);

· желудочным содержимым (regurgitatio);

· изжога (pyrosis);

· вздутие живота (meteorismus).

Дать детальную характеристику каждой из указанных жалоб (степень выраженности этих явлений, частоту возникновения, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, купируемость (чем и как скоро)).

v Аппетит: Сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia); извращение аппетита. Отвращение к пище (мясной, жирной). Страх перед приемом пищи (citofobia).

v Стул и его нарушения:

Частота в сутки.

Акт дефекации — болезненный или безболезненный.

Количество кала (обильное, умеренное, небольшое).

Консистенция кала: оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий», пенистый.

Цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Наличие и характер примесей (гной, слизь, кровь).

v Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью или «кофейной гущей», кашицеобразный черный («дегтеобразный») стул (melaena), наличие свежей крови в кале (прожилки, сгустки, жидкая кровь).

ОСМОТР

v Полость рта:

Язык: окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налета, трещин, язв.

Состояние зубов.

Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, «гнилостный» запах и т. д.).

v Живот:

Форма живота, его симметричность.

Участие в акте дыхания.

Видимая перистальтика желудка и кишечника.

Наличие, локализация и выраженность венозных коллатералей на передней брюшной стенке.

Окружность живота на уровне пупка: ___ см.

Видимые образования.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Определение положения нижней границы желудка методом перкуссии (шум плеска) или аускультативной перкуссии (аускульто-африкции).

ПАЛЬПАЦИЯ

v Поверхностная пальпация:

определение болезненных областей;

напряжения мышц брюшной стенки (мышечная защита — defans musculaire);

расхождения прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи;

перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга — резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки, симптом Менделя — при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль, и др.);

наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.

v Глубокая пальпация:

Данные пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок, большой кривизны желудка, привратника и поперечно-ободочной кишки.

Если данные отделы ЖКТ пальпируются, то необходимо дать их характеристику по локализации, болезненности, размерам, форме, консистенции, характеру поверхности, подвижности и наличию урчания.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характер выслушиваемых перистальтических кишечных шумов (ослаблены, усилены, не изменены, отсутствуют). Шум трения брюшины.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖАЛОБЫ

v Боли в правом подреберье:

Характер болей (приступообразные или постоянные, острые или тупые, ноющие, чувство тяжести).

Иррадиация болей.

Интенсивность, длительность, условия возникновения (связь с приемом, характером пищи, изменением положения тела, физической нагрузкой).

Чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?

v Диспепсические явления:

Тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты).

Отрыжка. Горечь во рту.

Условия возникновения диспепсических явлений; связь с приемом и характером лиши; чем они купируются?

v Желтуха: Связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями. Изменения цвета мочи и кала.

v Кожный зуд: Связь со временем суток, приемом пищи.

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

ПЕРКУССИЯ

v Границы печени по М. Г. Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой средней ключичной линии: на уровне ___ (ребра или межреберья).

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой средней ключичной линии: на ___ см. (ниже или выше правой реберной дуги);

по передней срединной линии на ___. см. ниже нижнего края мечевидного отростка;

по левой реберной дуге на ___ см. кнутри или кнаружи от левой парастернальной линии.

v Симптом поколачивания (симптом Ортнера) — появление (положительный) или отсутствие (отрицательный) болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: Уточнить нижние границы печени по правой средней ключичной и срединной линии тела. Оценить состояние нижнего края печени:

· локализация;

· форма (острая, закругленная);

· консистенция (мягкая, уплотненная, плотная, каменистой плотности);

· наличие неровности, бугристости края;

· болезненность.

Размеры печени по М. Г. Курлову:

1-й размер — по правой средней ключичной линии: __ см.

2-й размер — по передней средней линии: __ см.

3-й размер — по левой реберной дуге: __ см.

Границы печени по М. Г. Курлову (у здорового взрослого нормостенической конституции человека в положении лежа):

Размеры печени по М. Г. Курлову (у здорового взрослого нормостенической конституции человека в положении лежа):

Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его пальпируемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Кера — болезненность (положительный) или отсутствие болезненности (отрицательный) при вдохе во время пальпации правого подреберья, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптома) — болезненность (положительный) или отсутствие болезненности (отрицательный) при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в правом подреберье.

СЕЛЕЗЕНКА

ЖАЛОБЫ

Боли в левом подреберье:

Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые, ноющие). Интенсивность боли, длительность, иррадиация, условия возникновения (при движениях тела, физической нагрузке и т. д.).

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

ПЕРКУССИЯ

Определение продольного и поперечного размера селезенки (в см.) (в норме длинник селезенки, располагающийся по 10 ребру, составляет 6−8 см., а поперечник — 4−6 см.).

ПАЛЬПАЦИЯ

Прощупываемость селезенки в положении лежа на правом боку и на спине. В случае пальпируемости селезенки — характеристика ее нижнего края (острый или закругленный, плотный или эластический, болезненный или безболезненный) и поверхности (гладкая или бугристая).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в левом подреберье.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ЖАЛОБЫ

v Боли:

локализация (в верней половине живота, в левой или правой части эпигастрия);

иррадиация (опоясывающие боли);

характер болей (острые, тупые, постоянные или приступообразные);

условия возникновения (связь с приемом и характером пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и др.);

чем боли купируются?

v Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

ПАЛЬПАЦИЯ

Проводится в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, определить наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы. Определение передаточной пульсации брюшного отдела аорты.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

(per rectum)

Ректальное исследование проводится всем пациентам, обратившимся за хирургической помощью старше 50 лет, при отсутствии каких-либо жалоб касающихся органов желудочно-кишечного тракта и всем пациентам, имеющим жалобы на боли в прямой кишке и заднем проходе и завершает объективное исследование органов пищеварения. После окончания исследования прямой кишки следует оценить содержимое прямой кишки, оставшееся на перчатке: кровь, гной, слизь, цвет и консистенцию каловых масс.

5. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

v Боль:

локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников);

иррадиация и характер (острая или тупая, постоянная или приступообразная);

длительность боли;

условия ее возникновения (прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка, физическая нагрузка, изменение положения тела и др.) и купирования.

v Мочеиспускание и мочевыделение:

· Диурез (количество мочи) за сутки (л.). Наличие полиурии (повышенное количество выделяемой мочи (более 1800 мл в сутки): физиологическая — например, при чрезмерном потреблении жидкости, или патологическая — например, при сахарном и несахарном диабете), олигурии (уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл. в сутки) при заболевании почек, сухоедении, обезвоживании организма (например, вследствие рвоты или поноса), сердечных отеках и т. д.), анурии (прекращение выделения мочи (менее 100 мл. в сутки) при почечной недостаточности («истинная» анурия), а также в связи с падением давления в почечных сосудах при кровопотере, шоке (внепочечная анурия), препятствием оттоку мочи (например, при сдавлении мочеточников опухолью) или рефлекторными влияниями на почечные сосуды (например, при психической травме, острой боли)), ишурии (задержка мочи, обусловленная невозможностью опорожнить мочевой пузырь). Учащение ночного мочеиспускания.

· Дизурические расстройства:

странгурия (затрудненное мочеиспускание по каплям, как правило, сопровождающейся болью и частыми ложными позывами на мочеиспускание (тенезмы); возникает при нарушении проходимости мочеиспускательного канала (инородные тела, различные варианты инфравезикальной обструкции, частичное повреждение уретры), заболеваниях предстательной железы (острый простатит, особенно в стадии абсцедирования, аденома и рак предстательной железы), тяжелом цистите, опухоли мочевого пузыря, локализующейся в области его шейки; при камнях мочевого пузыря иногда наблюдается так называемая позиционная странгурия, которая возникает лишь в момент мочеиспускания, совершаемого при определенном положении тела больного; у мальчиков странгурия может быть проявлением резко выраженного фимоза и баланопостита);

полакиурия (учащенное мочеиспускание (более 4−5 раз днем и 1 раза ночью), может быть симптомом цистита и многих других заболеваний, часто сочетается с полиурией);

никтурия (перемещение основного диуреза с дневных часов на ночные);

наличие непроизвольного мочеиспускания;

ложные позывы на мочеиспускание;

резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, конце или во время всего мочеиспускания).

v Моча: Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно-желтый, темный, «цвет пива», красный, цвета «мясных помоев» и др.), прозрачность мочи, запах. Наличие примесей крови в моче (в начале, в конце или в течение всего акта мочеиспускания) и связь появления крови в моче с болевым синдромом.

v Отеки: Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренная или резкая выраженность); время появления или увеличения (к вечеру, утром, после физической нагрузки, в связи с водной или солевой нагрузкой и т. д.). Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препараты и др.).

ОСМОТР

v Поясничная область: Наличие гиперемии и припухлости кожи, сглаживания контуров в этой области.

v Надлобковая область: Наличие ограниченного выбухания.

ПЕРКУССИЯ

v Поясничная область: Определение симптома поколачивания — болезненность (положительный) или отсутствие болезненности (отрицательный) при поколачивании ребром ладони (короткие несильные удары) по другой руке, лежащей в поясничной области, в проекции XII ребра справа или слева.

v Надлобковая область: Характер перкуторного звука. При увеличении мочевого пузыря — определение уровня расположения его дна.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: Пальпируемость почек в положении лежа и стоя. При их пальпируемости — болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования, характер поверхности.

Мочевой пузырь: Пальпируемость мочевого пузыря. При его обнаружении — уровень расположения дна, болезненность.

Болевые точки: Наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

6. STATUS LOCALIS

Описание местного статуса необходимо проводить по определённому плану: вначале описывается осмотр области поражения, затем излагаются данные полученные при пальпации данной области. При вовлечении в патологический процесс некоторых анатомических образований (сосуды, суставы, лимфатические узлы и т. д.) необходимо описывать их состояние (пальпация и аускультация сосудов, объем активных и пассивных движений в суставах и т. д.).

Если очаг поражения (рана, видимая опухоль?) является самостоятельным локальным заболеванием, то в осмотре вначале описывается очаг, а затем окружающие ткани. В случае если видимый очаг является проявлением системного заболевания (гангрена при облитерирующем атеросклерозе, трофические язвы при хронической венозной недостаточности), то вначале описывается вся анатомическая область: состояние кожных покровов, мягких тканей конечности, а затем очаг поражения.

Статус описывается связным текстом, без разделения на подпункты (осмотр, пальпация и т. д.), изменения отсутствующие у данного пациента не описываются (например: «шелушения, истончения кожи нет…»).

1) Осмотр.

1. Необходимо указать четкую анатомическую локализацию очага поражения.

2. Провести визуальное сравнение (если это возможно) измененной области с симметричной неизмененной.

· Кожные покровы:

Цвет (бледно-розовый, красный, желтушный, синюшный, бледный).

Высыпания на коже: форма сыпи (розеолы, папулы, пустулы, везикулы, эритема, пятна, буллы), локализация и характер высыпаний (единичные или множественные (сливные)).

Рубцы: локализация, цвет, размеры.

Трофические изменения кожных покровов: