Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра отоларингологии.

Зав. кафедрой: проф., д. м. н. …

Куратор: ст. …

Срок курации: с 14.11.2008 г. Преподаватель: …

Клиническая история болезни

Больная:ФИО., 14 лет.

Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

Барнаул 2008 г.

Официальные данные:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения: 23.10.1994 года Возраст: 14 лет Домашний адрес: …

Место учебы: школа села …, учащаяся 9 класс Дата поступления в больницу: 10.11.2008 г.

Дата курации: 15.11.2008 г. по 18.11.2008 г.

Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

Жалобы:

На момент курации жалоб нет. Жалобы на момент поступления общее недомогание, боль при глотании, повышение t до 38 градусов.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2004 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период. 23.10.08 г., в очередной раз, заболела ангиной. Больную беспокоили першение, сильная боль при глотании, температура 37,9−38 С⁰, озноб, общее недомогание. 10.11.2008 г. поступил на стационарное лечение в АККБ в ОО

Anamnesis vitae (со слов больного) Уроженица … района, с. …;. Получает среднее общее образование.

Tbs, болезнь Боткина со слов больной, не имеет, аллергических реакций нет. Гемотрансфузии не переносила. Имеет хронических тонзилит. Операция сплинэктомия в 8 лет.

Вредных привычек нет.

Status praesens communis

Общий осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное;

Сознание: ясное;

Положение больного: активное;

Телосложение: пропорциональное, правильное, умеренного питания;

Конституция: нормостеническая;

Походка: быстрая;

Осанка: прямая;

Температура тела: 37,4 °С;

Внешний вид: соответствует возрасту.

Осмотр ЛОР-органов:

Нос:

Деформации наружного носа не выявлено; Область проекции на лицо лобных и верхнечелюстных пазух, места выхода I и II ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны.

Подчелюстные и шейные лимфоузлы не пальпируются.

При передней риноскопии: Преддверие свободное, имеются волосы, искривления носовой перегородки не отмечается, справа и слева носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные, слизистая оболочка слегка гиперемирована, поверхность гладкая

Носовое дыхание не затрудненно. Обоняние не снижено.

Перкуссия: безболезненна.

Носоглотка:

При задней риноскопии слизистая оболочка розовая и влажная, без патологических изменений, хоаны открыты, концы раковин не выступают из хоан.

Глоточная миндалина и трубные миндалины без особенностей. Свод носоглотки свободный.

Ротоглотка:

Зубная формула.

К — кариес, П — пломба, О — отсутствует Мезофарингоскопия: глоточный рефлекс сохранен, небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. В облости операции фибриновая пленка, миндальная ниша отечна и сглажена, гиперемия передней и задней складок.

Слизистая неба, десен, языка розового цвета, влажные, язык обложен желто-белым налетом.

Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе.

Гортаноглотка и гортань:

Расстройств голоса нет, затруднений дыхания нет. Контуры гортани в норме, безболезненна при пальпации, при глотании умеренно подвижна.

Шея, гортань симметричны.

Шейные, надключичные, подключичные лимфоузлы не пальпируются.

Непрямая ларингоскопия: Корень языка — в норме, язычная миндалина в норме. Слизистая оболочка надгортанника розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Вестибулярные складки розового цвета. Слизистая оболочка грушевидных карманов розовая, гладкая. При вдохе и фонации обе половины гортани подвижны.

Картина при непрямой ларингоскопии:

Непрямая (зеркальная) ларингоскопия Iгортань при дыхании. II — гортань при фонации.3.Надгортанник. 4. Ложная голосовая складка. 5. Истинная голосовая складка. 6. Голосовая щель. 7. Черпаловидный хрящ. 8. Грушевидный синус. 9. Вход в морганьев желудочек.

Уши:

AD, ASушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненно.

Заушная складка хорошо контурируется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы.

При отоскопии: барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируютсся.

Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Картина при отоскопии:

Барабанная перепонка (I — правая, II — левая). 1. Расслабленная часть. а). Передневерхний квадрант. 2. Натянутая часть. b).Задневерхний квадрант. 3. Короткий отросток молоточка. c).Задненижний квадрант. 4. Задняя складка. d).Передненижний квадрант. 5. Передняя складка. 6. Рукоятка молоточка. 7.Пупок. 8. Световой рефлекс.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного можно предположить, что в патологический процесс вовлечен ЛОР-орган.

Болевой синдром:

Так как на основании жалоб, таких как першение, дискомфорт в горле и интенсивная боль при глотании во время обострения. Из анамнеза morbi выявлено, что патологический процесс имеет хронический характер, так как состояние больной ухудшалось в течении нескольких лет (с 2003;04 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период). Можно сделать вывод, что заболевание имеет хроническое течение с периодами обострения и вовлечением в патологический процесс небных миндалин.

Из анамнеза vitae факторы риска не выявлены, аллергий нет.

На основании жалоб, анамнеза и методов исследования выявлен следующий симптомокомплекс :

Из жалоб, таких как першение и боль в горле после питья холодной воды, при мезофарингоскопии небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе, и что непосредственном подтверждает у больной хронический тонзиллит.

На основании жалоб больного, анамнеза, объективного статуса и дополнительных методов исследования:

Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

План дополнительных методов исследования больного.

Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови (эритроциты, Hb, сахар в крови, гематокрит) — исследование патологических изменений в крови;

2. Общий анализ мочи (цвет, белок, сахар, уВ, L, Er) — исследование патологических изменений в моче;

3. Анализ крови (Hb, СОЭ, лейкоциты: эозинофилы, палочкоядерные, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты) — исследование патологических изменений в крови, для подтверждения воспалительного процесса (предполагаю увидеть лейкоцитоз и повышение СОЭ).

4. Биохимическое исследование крови (белок, мочевина, билирубин, пр. билирубин, глюкоза) — выявление патологических изменений.

Инструментальные методы исследования:

1. Рентгенография легких — выявление патологических процессов;

2. ЭКГ — выявление патологических изменений в ССС;

Лечение данного больного.

Предоперационный период:

С целью профилактики кровотечений препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол.

Накануне операции седативные средства, за 30 минут до операции проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом.

Тонзилэктомия:

Производят под местной анастезией инфильтрационную анестезию (1% раствор новакаина или 2% раствор лидокаина)

Послеоперационный период:

Антибактериальная (ампициллин)

Полоскание горла антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха).

Карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете), для обезболивания димедрол+анальгин в/м

Список литературы:

1. Оториноларингология. / Под ред. И. Б. Солдатова, В. Р. Гофмана. — Спб., 2001.

2. Болезни уха, горла и носа. Атлас: Учеб. Пособие. / Под редакцией В. Т. Пальчуна. — М.: Медицина, 1991.

3. Оториноларингология: Учебник / В. Т. Пальчун, М. М. Магометов. — М.: Медицина, 2002.

4. Методы исследования ЛОР-органов в практике врача первичного звена здравоохранения: Учеб. Пособие. / В. И. Тимошенский, В. С. Дергачев, А. И. Алгазин. Барнаул, АГМУ, 2003.