Оценка состояния водно-электролитного и гормонального баланса у животных с желчным перитонитом при комплексном применении натрия гипохлорита и ультрафиолетового облучения крови (экспериментальное исследование)

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. За последние годы в связи с расширением оперативных вмешательств на желчных путях и печени растет количество послеоперационных желчных перитонитов [Арипов У. А., Прохорова И. П., 1987; Бражникова Н. А., Мерзликин Н. В., Портнягин М. П. 1996]. В условиях активного внедрения лапароскопических методик проведения оперативного вмешательства, нередко имеет место развитие желчного перитонита при выполнении таких манипуляций, как дренирование или бужирование желчных протоков, литотрипсия, биопсия печени, лапароскопическая холецистостомия и др. [Родионов В.В., Ницэ А. Л., 1994; Бражникова Н. А., Мерзликин Н. В., Портнягин М. П 1996; Сухопара Ю. Н., Майстренко Н. А., Тришин В. М., 2003; Burton К.Е., Picus D., Hicks M.E. et al., 1993; Paymani M., Zajko A.B., Campbell W.L. 1993; Kurose M., Hamazaki K., Matsuoka J. et al., 1993; Morgenstem L., Berci G., Pasternak E.H., 1993; Iso Y., Kusaba I., Matsumata T. et al., 1996; Goodwin S.C., Bittner C.A., Patel M.C., et al., 1998; Amorotti C., Mosca D., Di Blasio P., 2002]. Данное осложнение, как правило, связано с неудовлетворительной перитонизацией ложа желчного пузыря, повреждением внепеченочных желчных путей, техническими погрешностями при клипировании и дренировании последних [Носков B.C., Закаржевский А. В., Губочкин Е. С., и др., 1998; Chen C.Y., Lin X.Z., 1999; Lee С.М., Stewart L., Way L.W., 2000; Matthews B.D., Pratt B.L., Backus C.L., et al., 2001; Gama-Odrigues J., Bresciani C., Seid V.E. 2001; Slater K., Strong R.W., Wall D.R. et al., 2002; Wills V.L., Gibson K., Karihaloot C., et al., 2002]. При ортотопической трансплантации печени желчный перитонит возникает в 9−19% всех случаев [Goodwin S.C., Bittner С.А., Patel М.С., 1998]. После различных травм брюшной полости — тупых, огнестрельных, ножевых частота развития желчного перитонита достигает 6% [Афендулов С.А., Бегежанов Б. А., 1998; Журавлев В. Н., Касумьян С. А., Буянов А. Л., и др.,.

1998; Исзатуллаев Н-Р., Вахидов А. В., Ахмедов С. М., и др., 1998; Томащук И. П., КукурузЯ.С., 'Гомащук И.И., 1998; Griffen М., Ochoa J., Boulanger B.R., 2000; Carrillo E.H., Reed D.N., Gordon L. et al., 2001; Amorotti G., Mosca D., Di Blasio P, 2002; Kohler R., Millian R., Bonner B. et al., 2002].

Летальность при желчном перитоните согласно данным некоторых авторов [Шуркалин Б.К., Кригер А. Ф., Филлер А. Г1. и др., 1998; КригерА.Г., Ржебаев К. Э., Воскресенский П. К. и др., 2000; Amorotti С., Mosca D., Di Blasio Р., 2002] составляет 10−34%. •.

Ведущее место в патофизиологической структуре данного заболевания принадлежит гиповолемии, нарушению микроциркуляции, токсинемии, активации перекисного окисления липидов, развитию коагуологических нарушений [Голубцов В .В. и др., 1997; Симоненков A. I I., Федоров В. Д., 1998; Петровский А. Н: и др., 2000; Любавин Н. А. и др., 2002; Бабаева Г. А. и др., 2003; Погосян А. Э. и др., 2004].

Известно, что одним из основных патогенетических механизмов развития перитонита является-депонирование внутрисосудистой жидкости в брюшной полости, резко выраженная гиповолемия с нарушением электролитного баланса и изменениями многих показателей гомеостаза [Кузнецов В.А. и др., 1993; Мартов Ю. Б. и др., 1998]. Объемные сдвиги стимулируют увеличение секреции кортикостероидов, что приводит к потере азотистых соединений, ретенции натрия и воды, дальнейшему усилению электролитного дисбаланса [Григорьев Е.Г., Коган А. С., 1996]. Последнее обуславливает многочисленные: нарушения мембранных функций клеток, изменение активности ферментов, нарушение кислотно-основного состояния и является одним из ключевых патогенетических механизмов перитонита.

Концепции теории функциональных систем также находят свое отражение в патогенезе желчного перитонита. Вышеописанные дисфункции различных систем организма вызывают нарушение баланса высших регуляторных механизмов и, в частности, гормональной регуляции. За последние десятилетия накоплены факты, свидетельствующие о перспективности изучения роли гормональных механизмов как возможных факторов, влияющих на динамику развития и прогноз перитонитов различного генеза [Мартов Ю.Б., и др., 1996]. Особый интерес исследователей в последние годы вызывает актуальность изучения роли дисбаланса оси гипофиз-кора надпочечников-щитовидная железа в сложной системе патогенетических механизмов развития перитонита. При большинстве острых патологических процессов, в том числе и воспалительных, возникает гиперкортизолемия и синдром эутиреоидной патологии [Н.Т. Старкова, 2002]. Литературные данные о гормональном статусе больных перитонитом крайне малочисленны и противоречивы [Апсатаров Э.А., Концевой А. В., Макарова Т. Б., 1993; Григорьев Е. Г., Коган А. С., 1996; Мартов Ю. Б., Подолинский С. Г., Кирковский В. В., Щастный А. Т., 1998; Габдулхаков P.M., Пахомов Д. В., Галлеев Ф. С., 2002; Никитенко А. И., Никитенко Е. Г., Желаннов A.M., и др., 2004]. Известно, что изучение гормонального статуса больных в критическом состоянии дает возможность прогнозировать динамику и исход заболевания [Woolf P.D., 1995], однако широкого распространения подобный диагностический подход не получил. По всей вероятности это связано с недостаточным количеством иммуноферментных анализаторов в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений, а также высокой стоимостью диагностических наборов.

Наряду с проведением санации брюшной полости и адекватной антибиотикотерапией, для эффективного лечения требуется ранняя диагностика метаболических нарушений и их оптимальная коррекция. Вследствие этого актуальной проблемой является не только обеспечение эффективной антимикробной терапии, но и выбор медикаментозных и немедикаментозных средств коррекции метаболических и гормональных нарушений.

Исследования, проведенные в последние годы в нашей стране и за рубежом, позволяют считать одним из главных факторов неудовлетворительной терапии желчного перитонита отсутствие достаточно эффективных способов антибактериальной и детоксикационной терапии, что обусловливает поиск новых способов его лечения. В связи с этим значительный интерес представляют различные физико-химические методы воздействия на больного, которые направлены на поддержание и восстановление естественных функций организма [Петросян Э.А., 1992 — 2003].

В последнее десятилетие для моделирования детоксикационно-окислительной функции цитохрома Р-450 гепатоцитов печени и бактерицидной функции фермента миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов положительно зарекомендовал себя метод непрямого электрохимического окисления с применением внутривенного введения натрия гипохлорита (НГХ) [Петросян Э.А., 1992 — 2003].

Впроцессе окислительно-восстановительных реакций молекула НГХ расщепляется на хлорид натрия и активный кислород. Последний окисляет балластные и токсичные вещества, такие как билирубин, мочевину, аммиак, мочевую кислоту, креатинин, холестерин, среднемолекулярныепептиды, [Соколов А.А., Вельских А. Н., 2000]. Детоксицируюгцее действие НГХ проявляется и в нейтрализации экзои эндотоксинов патогенных микроорганизмов [Петросян Э.А., 1991], причем ввиду малых размеров молекулы НГХ свободно проникает внутрь микробной клетки и разрушает токсины, расположенные внутри клеточной мембраны. Применение НГХ приводит к инактивации крупных токсичных молекулярных соединений, как адсорбированных на поверхности эритроцитов и эндотелия, так и растворенных в плазме крови [Никольский А.Л., Игнатенко Т. В-, 1993; Трунилина Н. Н. и соавт., 1994]. При этом увеличивается эластичность клеток, улучшаются реологические свойства крови и её газотранспортная функция [Соколов А.А., Вельских А. Н., 2000].

Липотропное действие НГХ обуславливает бактерицидный эффект и снижение резистентности микрофлоры к антибиотикам, причем в степени, пропорциональной мощности липидной структуры [Петросян Э.А., 1991; Панасенко О. М., Арнольд Дж., Сергиенко В-И., 1998].

Известно, что выраженное воздействие НГХ оказывает только на те естественные биохимические компоненты сыворотки крови, которые находятся в значительном избытке по сравнению с физиологической нормой [Петросян Э.А., 1991; Тихонов С. А., Елизарова С. И., 1993]. Прямое окислительное воздействие НГХ на SH-группы белковых молекул нарушает их третичную структуру, что приводит к изменениям их конформационной структуры и, вследствие этого, к нарушению функций ферментов бактериальных клеток [Эллиот В., Эллиот Д., 2002]. Многие из важных в физиологическом отношении протеолитических ферментов, участвующих в патологических каскадах реакций при острых заболеваниях, имеют в. активном центре SH-группы и называются сериновыми протеиназами [Комов В.П., Шведова В. Н., 2004]. Глубокое окисление SH-групп в этих белках оказывает ингибирующее влияние на патологические реакции, прерывая порочные замкнутые: циклы и оказывая, тем самым, терапевтическое воздействие на патогенез заболевания.

В последнее время широкое распространение в клинической практике получило применение ультрафиолетовое облучение (УФО) крови, которое в зависимости от спектрального состава, дозы, мощности и других условий обладает различными механизмами действия [Островский В.К., Макаров С. В., 1998; Лужников Е. А., Гольдфарб Ю^С., Марупов A.M., 2002].

При УФО крови, как правило, отмечается улучшение газотранспортных свойств крови [Долгих В.Г., Гирш А. О., Гирш Я. В., и др., 2001], повышается активность общих и местных факторов иммунной защиты [Schieven G.L., Kirihara J.M., Gilliland L.K., et. al, 1993; Kremer I.B., Hilkens C.M., Sylva-Steenland R.M., et. al., 1996], активируется синтез цитокинов [Dinarello С.A., 1996], а также отмечается выраженный детоксицирующий эффект за счет фотоокисления гидрофобных молекул Карандашов В. И. и др., 1992].

В последние годы в литературе находит широкое отражение мнение об увеличении эффективности комплексного применения различных методов гемокоррекции [Ватазин А.В., 1997]. Рядом авторов отмечено положительное влияние комплексного применения УФО аутокрови и внутривенной инфузии натрия гипохлорита при лечении разлитого перитонита [Векслер Н.Ю., Частов В. П., Петрова Л.А.и др., 1999]. Кроме того, отмечено, что сочетание УФО и непрямого электрохимического окисления крови обладает выраженным иммуностимулирующим действием [Каршиев Х.К., 1998].

Эти данные убедительно свидетельствуют об актуальности разработки и патогенетическом обосновании комбинированного использования натрия гипохлорита и УФО крови при лечении желчного перитонита.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение эффективности лечения желчного перитонита путем применения натрия гипохлорита в комплексе с УФО крови.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести сравнительный анализ влияния различных методов лечения с использованием НГХ и УФО крови на показатели, характеризующие воспалительную реакцию, субпопуляционую структуру лейкоцитов крови и уровень эндогенной интоксикации у животных с желчным перитонитом в зависимости от сроков его развития.

2. Провести сравнительный анализ влияния различных методов лечения с использованием НГХ и УФО крови на показатели, характеризующие метаболическую активность и стабильность клеточных мембран у животных с желчным перитонитом в зависимости от сроков его развития.

3. Провести сравнительный анализ влияния различных методов лечения с использованием НГХ и УФО крови на показатели, характеризующие водно-электролитный обмен и состояние эритропоэза у животных с желчным перитонитом в зависимости от сроков его развития.

4. Провести сравнительный анализ влияния различных методов лечения с использованием НГХ и УФО крови на показатели, характеризующие ось гормонов гипофиза, коры надпочечников и щитовидной железы у животных с желчным перитонитом в зависимости от сроков его развития.

5. Провести корреляционный анализ взаимосвязи некоторых показателей гомеостаза и гормонального обмена.

6. Патогенетически обосновать методику комплексного лечения желчного перитонита с применением НГХ и УФО крови.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые предложена и реализована методика комплексного применения НГХ и УФО для* компенсации синдрома эутиреоидной патологии при экспериментальном желчном перитоните. Впервые изучены в столь/ широком диапазоне различные показатели водно-электролитного и гормонального статуса в процессе лечения экспериментального желчного перитонита с применением НГХ и УФО. Впервые изучены механизмы компенсации водно-электролитных и гормональных нарушений при использовании для лечения внутривенных инфузий НГХ и УФО крови. Впервые показано стимулирующее влияние: комплексного применениям НГХ и УФО крови на показатели эритропоэза. Выявлены показания и противопоказания применения НГХ и УФО крови при желчном перитоните.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ В результате проведенной работы на защиту диссертации выносятся следующие положения.

1. Установлено, что в процессе развития 24-часового желчного перитонита, происходят нарушения водно-электролитного и гормонального гомеостаза.

2. Установлено, что каждый из использованных с целью гемокоррекции методов терапии — натрия гипохлорит, ультрафиолетовое облучение крови, и их комбинация — оказывает воздействие на различные звенья гомеостаза.

3. Комплексное применение НГХ и УФО крови способствует более быстрой компенсации гормональных расстройств, ликвидации гиперкортизолемии, увеличению концентрации общего и свободного тироксина.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Итогом проведенных исследований явилось обоснование применения изучаемых методов гемокоррекции для компенсации различных нарушений водно-электролитного и гормонального гомеостаза при желчном перитоните. Обосновано применение НГХ в комплексе с УФО крови для компенсации синдрома эутиреоидной патологии при желчном перитоните. Получена приоритетная справка № 31 030 от 27.09.04 по заявке на Патент РФ «Способ лечения желчного перитонита, осложненного синдромом эутиреоидной патологии».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработан алгоритм диагностики животных с желчным перитонитом, включающий изучение показателей водно-электролитного и гормонального обмена.

Итогом проведенных исследований явилась обоснование комплексного применения инфузий НГХ и УФО крови для купирования воспалительного процесса, коррекции выраженных нарушений электролитного и гормонального баланса у животных с желчным перитонитом.

Применение предложенного метода в клинической практике позволит повысить эффективность лечения данной категории больных и сократить сроки пребывания их в стационаре.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты работы внедрены в практику анестезиолого-реанимационного и хирургического отделений Ставропольской краевой клинической больницы, отделения хирургии печени и внепеченочных желчных путей Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ), кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ, а также лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии РЦФХГ.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Кубанского государственного медицинского университета (ректор — профессор Б.Г. Ермошенко) и в лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии РЦФХГ (директор — профессор В.И. Оноприев). Основные положения диссертационной работы представлялись на международной научной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии.» (Ялта-Гурдзуф, 2005), на Всероссийской конференции, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой отечественной войне 1941 — 1945 гг. (Анапа, 2005),. Основное содержание диссертационной работы изложено в 7 публикациях.

Завершая вводную часть диссертации, считаю своим долгом выразить признательность и благодарность всем глубокоуважаемым коллегам, принявшим участие в моей научной работе.

Приношу искреннюю благодарность научному руководителю заведующему кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ), Лауреату премии Правительства Российской Федерации, заслуженному изобретателю РФ, заслуженному деятелю науки Кубани, доктору медицинских наук, профессору Эдуарду Арутюновичу Петросяну за ценные советы, которыми я пользовался, начиная от определения темы до оформления диссертации и представления ее к защитеза постоянное участие в научном поиске и внимание ко всем нюансам работы.

Хочу выразить искреннюю признательность директору диагностического центра РЦФХГ доктору медицинских наук Владимиру Владимировичу Оноприеву за помощь, оказанную в подготовке диссертации.

Благодарю весь коллектив кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ и лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии РЦФХГ, на базе которых была выполнена эта работа за помощь в проведении экспериментальных исследований и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан и патогенетически обоснован комплексный способ лечения синдрома эутиреоидной патологии при жёлчном перитоните, включающий двукратную инфузию 0,04% раствора натрия гипохлорита в объёме Vю ОЦК сразу и через 12 часов после санирующей операции, а также однократное ультрафиолетовое облучение крови через 24 часа после операции, из расчёта облучения 2 мл крови на 1 кг массы тела.

2. При развитии 24-часового желчного перитонита наблюдается увеличение в 2 раза концентрации кортизола и двукратное уменьшение концентрации гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина), что отражает развитие синдрома эутиреоидной патологии. Комплексное применение натрия гипохлорита и ультрафиолетового облучения крови способствует ранней нормализации гормонального статуса животных с желчным перитонитом.

3. Комплексное применение натрия гипохлорита и ультрафиолетового облучения крови у животных с желчным перитонитом приводит к стабилизации клеточных мембран, уменьшению лейкоцитарной индекса интоксикации, ранней нормализации количества лейкоцитов и относительного содержания их агранулоцитарных субпопуляций.

4. Комплексное применение натрия гипохлорита и ультрафиолетового облучения крови у животных с желчным перитонитом приводит к активации эритропоэза с участием двух механизмов — первоначального выброса в периферический кровоток молодых форм эритроцитов из кровяных депо и усиления синтеза гемоглобина на более поздних этапах.

5. Ранняя нормализация онкотического давления крови, синтетической активности печени, выражающаяся в снижении уровня холестерина и повышении концентрации общего белка происходит в группах, где использовали изолированное применение натрия гипохлорита или в комплексе с ультрафиолетовым облучением крови.

6. Применение ультрафиолетового облучения крови у животных с желчным перитонитом сопровождается нормализацией в ранние сроки показателей водно-электролитного обмена, осмотического давления крови и уровня мочевины.

7. Корреляционный анализ, проведенный у животных с желчным перитонитом, позволил с высокой надежностью судить об уровне кортизола по данным концентрации лейкоцитов (г = 0,85- р<0,001), а об уровне общего и свободного тироксина — концентрации глюкозы (г = 0,69- р<0,0005) и активности AJIT (г = - 0,86- р<0,0005), соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы в нашей стране, как и в других развитых странах, наблюдается тенденция к увеличению среднего популяционного возраста [Smith J., Freund A.M., 2002; Holstein M.B., Minkler M., 2003; Lee W.-C., 2003]. Общеизвестно, что частота желчекаменной болезни с возрастом растет [Xiao Z.-L., Chen Q., Biacani P. et al., 2001; Gottlieb S., 2003; Flum D.R., Cheadle A., Prela C., 2003]. Всё это приводит к общему увеличению заболеваемости желчекаменной болезнью в условиях современной урбанистической популяции. Уменьшение реактивности организма пожилых людей, дискоординация работы нервной системы приводят к тому, что у таких больных снижается болевая чувствительность, уменьшается проявление системных воспалительных реакций, страдает адекватность самооценки тяжести состояния [Рогов К.А., 1995]. Все это приводит к увеличению доли больных с осложненными формами желчекаменной болезни. Трудность ранней диагностики и лечения опаснейшего осложнения данного заболевания — желчного перитонита — обуславливает необходимость поиска новых способов эффективного лечения последнего [Тимошин А.Д., Шестаков А. Л., Юрасов А. В., 1996; Галлингер Ю. И., Мовчун А. А., Карпенкова В. И., 1996; Комаров Б. Д. и др., 1996; Петросян Э. А. и др., 1998 -2002].

Развитие желчного перитонита сопровождается выраженными нарушениями водного, белкового, углеводного, липидного и гормонального обмена, нарушением структурно-фунциональной целостности клеточных мембран. Изменения этих показателей гомеостаза зачастую становятся причиной безуспешной послеоперационной терапии желчного перитонита.

Целью настоящего исследования было повышение эффективности лечения желчного перитонита путем применения натрия гипохлорита в комплексе с УФО крови. послеоперационном лечении натрия гипохлорита и ультрафиолетового облучения крови.

Для решения поставленной задачи экспериментальные животные были разделены на пять групп. В I группу вошли интактные, условно здоровые животные. Во II группу вошли животные с моделью 24-часового ЖП, которых после проведения санирующей лапаротомии подвергали различным методам гемокоррекции. Таким образом, в III группу были включены животные с 24-часовым ЖП, которым проводили гемокоррекцию при использовании двукратного внутривенного введения 0,04% раствора НГХ. В IV группу вошли животные с 24-часовым ЖП, которым проводили двукратное внутривенное введение 0,09% раствора хлорида натрия и гемокоррекцию с использованием УФО крови. В V группу вошли животные с 24-часовым ЖП, которым проводили комбинированное лечение с применением НГХ и УФО крови.

Состояние водного баланса оценивали, определяя содержание эритроцитов и гематокрит крови. Кроме того, исследовали средний объем эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците и показатель анизоцитоза — абсолютную ширину распределения диаметра эритроцитов. Нарушения белкового обмена регистрировали изучая уровень общего белка, альбумина, Р-липопротеидов, а также продуктов белкового катаболизмамочевины и креатинина. Стабильность клеточных мембран определяли по активности ряда маркерных ферментов (AJIT, ACT, КФК, ЩФ). Нарушения липидного обмена изучали по уровню общего холестерина и Р-липопротеидов. Степень выраженности интоксикационного синдрома характеризовали величиной ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу. О реакции клеточного звена неспецифического иммунитета судили по относительному содержанию различных типов клеток периферической крови.

При изучении клеточного звена неспецифического иммунитета у животных с 24-часовым ЖП было обнаружено увеличение практически в 2 раза содержания лейкоцитов в крови, что свидетельствует о выраженной воспалительной реакции. Кроме этого, отмечено увеличение относительного содержания палочкоядерных нейтрофилов в 2,25 раза, уменьшение лимфоцитов и моноцитов на 70 и 40%, соответственно. Для изучения вопросов о стимуляции либо депрессии того или иного лейкоцитарного ростка в нашей работе было рассчитано абсолютное содержание отдельных типов клеток в периферической крови. У животных с 24-часовым желчным перитонитом абсолютное содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов увеличивается в 4,3 и 2,2 раза, соответственно. При этом абсолютное содержание лимфоцитов уменьшилось на 57%, а моноцитовдостоверно не изменилось. Последнее свидетельствует о стимуляции гранулоцитарного ростка лейкопоэза, отвечающего за неспецифический иммунитет, угнетении лимфоцитопоэза и/или усиленном разрушении лимфоцитов, главным образом, отвечающих за гуморальное звено иммунного ответа. При этом относительно неизменной остается содержание моноцитов, осуществляющих антигенпредставляющую функцию. Данная система нарушений взаимоотношения клеточных популяций в крови животных с 24-часовым желчным перитонитом объясняет выраженный рост ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу у животных с 24-часовым ЖП более чем в 6 раз относительно интактных.

Развитие 24-часового ЖП сопровождается нарушением водного обмена, что выражается в гемоконцентрации, снижении катионов натрия, хлорид-анионов, и, соответственно, осмолярности крови. Изменения онкотического давления крови при 24-часовом ЖП не происходило.

Не последнее место в патогенезе желчного перитонита принадлежит развитию дисфункции клеточных мембран, что проявляется резким увеличением в сыворотке крови активности таких внутриклеточных ферментов как ACT, АЛТ, КФК и ЩФ. Относительно низкий уровень их активности у интактных животных обусловлен случайной гибелью единичных клеток и незначительной проницаемостью клеточных мембран здоровых клеток. При развитии 24-часового желчного перитонита уровень их активности возрастает в 1,58- 2,67- 2,80 и 3,83 раза, соответственно, что может свидетельствовать о дестабилизации клеточных мембран различных тканей организма и возрастании их проницаемости даже для высокомолекулярных веществ.

При 24-часовом желчном перитоните мы наблюдали значительную интенсификацию катаболических процессов в организме: животных, что нашло свое выражение в увеличении концентрации в крови мочевины более чем на 70%. Повышение концентрации мочевины, помимо усиления распада: белка, свидетельствует об интенсификации' синтетических процессовв печениЭто подтверждается значительным ростом концентрации, холестерина и (3-липопротеидов на 28 и 156%, соответственно, также синтезируемых в этом органе. Нами, не отмечено достоверных изменений в концентрации креатинина крови;

Обобщая полученные данные, можно сказать, что в группе животных с 24-часовым желчнымперитонитомв патологический процесс вовлекаются все без исключенияизученные системы гомеостаза. Мырегистрировали достоверные изменения водного обмена, увеличение проницаемости клеточных мембран различных органов и тканей, гиперсинтетическую активность печени (увеличение синтеза мочевины^ холестерина, (3-липопротеидов).

Для оценки динамики изменений, некоторых показателей гомеостаза при использовании различных методов гемокоррекции мы проводили сравнение результатов III, IV и V групп животных с 24-часовым ЖП:

Содержание лейкоцитов периферической крови раньше всего нормализовалось у животных V группы, где использовали комбинированное лечение с применением НГХ и УФО крови — начиная с 3-х суток наблюдения, оно не отличалось, от интактных. В IV группе, где использовали УФО5 крови, нормализация данного показателя наступила на 7-е сутки, а у животных III группы, где использовали НГХ, он нормализовался лишь к 10-м суткам исследования.

При изучении сроков нормализации относительного содержания различных типов клеток в крови нами было обнаружено, что у всех групп содержание палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов приходит к норме на 10-е сутки исследования. В то же время содержание агранулоцитар-ных клеток наиболее быстро нормализуется в V основной группе. Это может свидетельствовать о том, что комплексное применение НГХ и УФО крови способствует в целом более ранней стабилизации факторов клеточного специфического (лимфоциты, моноциты) иммунитета, при более выраженной стимуляции лейкопоэза.

Это также находит свое отражение в более раннем снижении ЛИИ по Я.Я.Кальф-Калифу у животных основной группы на 10-е сутки после операции (рИНт>0,05), в то время как у животных III (НГХ) и IV (УФО) групп такое снижение мы наблюдали на 15-е и 20-е сутки, соответственно.

При изучении сроков нормализации абсолютного содержания различных клеточных популяций в крови нами было обнаружено, что в III (НГХ) и V (основной) группах абсолютное содержание палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов приходит к норме на 10-е сутки исследования, тогда как в IV группе, леченной с применением УФО крови, нормализация данного показателя наступает к 7-м суткам. Абсолютное содержание сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов наиболее рано нормализуется в V основной группе — на 3-й сутки после операции. В IV группе, леченной с применением УФО крови, нормализация наступает к 7-м, а в III группе, получавшей инфузии НГХ — к 10-м суткам после операции. Абсолютное содержание агранулоцитарных клеток также наиболее быстро нормализуется в IV группе. Учитывая то, что стимуляция лейкоцитопоэза является защитной реакцией организма, направленной на борьбу с инфекцией, более ранняя нормализация абсолютного содержания различных клеточных популяций не может однозначно рассматриваться как положительный результат применяемой терапии, поскольку состояние эндогенной интоксикации, отраженное в величине ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу наиболее медленно регрессирует именно в этой группе.

Показатели белкового обмена характеризовались значительной вариабельностью. Так, уровень креатинина на протяжении всего исследования достоверно не изменялся, а повышенный уровень мочевины нормализовался в III и V группах на 2-е сутки, а в IV группе — на 3-й сутки. На протяжении всего исследования во всех группах животных с ЖП уровень альбумина был ниже, а (3-липопротеидов — выше, чем у интактных. Концентрация общего белка в III и V группах нормализовалась к 10-м, а в IV группе — к 15 суткам наблюдения. Очевидно, это связано с более ранним возрастанием содержания глобулинов.

Уровень (3-липопротеидов, являющийся одним из показателей белкового обмена, кроме того, характеризует состояние метаболизма липидов. Этот показатель у животных всех групп оставался достоверно повышенным до конца исследования. Другой изученный нами показатель липидного обмена — уровень холестерина был достоверно высоким у животных с 24-часовым желчным перитонитом. В III и V группахон приходил к норме к 7-м, а в IV группе — к 10-м суткам заболевания.

Стабилизация состояния клеточных мембран оценивалась нами по уровню активности внутриклеточных ферментов, определяемых в сыворотке крови. Во всех группах экспериментальных животных нормализация уровня ACT и AJIT наступила к 7-м суткам исследования. КФК в IV и V группах нормализовалась также к 7-м, а в III группе — к 10-м суткам. Нормализации уровня активности ЩФ в III и IV группах мы не обнаружили на протяжении всего исследования, а в V группе — только на 20-й день после операции.

В качестве показателей, характеризующих состояние водного обмена, мы изучали гематокрит, содержание эритроцитов, средний объем эритроцитов и онкотическое давление крови. В III и V группах содержание эритроцитов нормализуется на 1-е, гематокрит — на 2-е сутки. В IV группе с применением УФО крови данные показатели приходят к норме уже на 1-е сутки после операции. В работе отмечен интересный факт увеличения в ходе лечения среднего объема эритроцитов в группах, лечение которых предусматривало УФО крови. По литературным данным молодые формы эритроцитов имеют большую величину клеточного объема, и увеличение среднего объема эритроцитов свидетельствует об увеличении в кровотоке молодых клеток и, соответственно, о повышении адаптивности эритропоэза. Наиболее значительное увеличение этого показателя наблюдалось в основной группе, что позволяет говорить о том, что УФО воздействует на эритропоэз и/или объем-регулирующие механизмы клетки, а применение НГХ способно усиливать этот эффект.

Для выяснения механизмов увеличения среднего объема эритроцитов было проведено изучение динамики показателя, характеризующего анизоцитоз — абсолютной ширины распределения объема эритроцитов. В ходе работы выяснено, что в III группе, леченной с применением НГХ, данный показатель на протяжении первых 10-ти суток после операции не отличался от исходного уровня интактных животных. Его увеличение на 15+30 сутки после операции может быть объяснено естественными репаративными процессами эритрона, наступившими вследствие продолжительной гемодилюции. При использовании в лечении животных УФО крови, анизоцитоз эритроцитов увеличивался, начиная с первых суток после операции, что может являться подтверждением появления в кровотоке молодых форм эритроцитов. При комплексном применении НГХ и УФО крови степень увеличения абсолютной ширины распределения объема эритроцитов была более выражена, чем при изолированном использовании УФО крови.

Кроме среднего объема эритроцитов и показателя анизоцитоза было изучено среднее содержание гемоглобина в эритроците. Показано, что в V основной группе данный показатель достоверно увеличивается относительно интактных животных, начиная с 3-х суток после операции и сохраняется увеличенным на протяжении всего исследования. В IV группе, леченной с применением изолированного УФО крови, среднее содержание гемоглобина в эритроците увеличивается на 15+30 сутки, а в III группе достоверно не изменяется на протяжении всего исследования. Данные комплексного гематологического исследования, включающего определение среднего объема эритроцитов, абсолютной ширины распределения объема эритроцитов и среднего содержания гемоглобина в эритроците служат подтверждением того, что воздействие фотомодифицированных компонентов крови на фоне применения НГХ стимулирует выброс молодых форм эритроцитов из красного костного мозга в кровоток и активирует процессы биосинтеза гемоглобина.

Концентрация катионов натрия, резко сниженная: при 24-часовом ЖП, в IV группе животных нормализуются уже на 1-е сутки после операции, в то время как в IIIгруппе, леченной с применением НГХ на 10-е сутки, а в V основной группе нормализация данного показателя наступает к 7-м суткам после операции.

Концентрация хлорид-анионов, также резко сниженная при 24-часовом ЖП, в IV группе животных нормализуются уже на 2-е сутки, в то время как в III группе, леченной с применением НГХ, и в V основной группе нормализация данного показателя наступает только к 7-м суткам после операции.

Одним из показателей водно-солевого обмена, изменение которого может способствовать изменению объема: клетки, является осмолярность крови: Так как осмолярность крови на 90% зависит от концентрации натриято сроки нормализации этих показателей близки. В ПГ (НГХ) и V основной группах нормализация осмолярности наступает к 7-м суткам, а в IV группе, леченной с применением УФО крови, на 2-е сутки после операции.

Одним из основных показателей водно-солевого обмена, характеризующим транскапиллярный транспорт, является онкотическое давление крови. Начиная с 1-х суток после операции, данный показатель оказался достоверно снижен относительно интактных животных во всех трех экспериментальных группах. Нормализация ОДК наступила в III (НГХ) и V основной группах к 10-м суткам после операции, а в IV группе, леченной с применением УФО крови — на 15-е сутки после операции.

Перитонит, как типовой патологический процесс, характеризуется нарушением значительного числа регуляторных функций и систем. Не последнюю роль в патогенезе этого заболевания играет дисфункция гормональной регуляции. В работе изучены показатели сывороточного кортизола и некоторых гормонов гипоталамо-тиреоидной оси — ТСГ, ТТ4, ТТЗ и СТ4.

При развитии 24-часового ЖП в крови экспериментальных животных на 80% возрастает уровень кортизола, в 2 раза уменьшается концентрация тиреоидных гормонов — общего и свободного тироксина, общего трийодтиронина, что свидетельствует о развитии синдрома эутиреоидной патологии (СЭП). При этом концентрация ТСГ достоверно не изменяется.

В результате проведенного лечения с применением изучаемых методов гемокоррекции уровень кортизола во всех трех группах уменьшается. Наиболее раннее снижение этого показателя наблюдается в V группе, лечение которой включало комбинированное применение УФО крови и инфузии НГХ. Уже на 7-е сутки после операции концентрация кортизола в крови животных этой группы достоверно не отличалась от данного показателя в интактной группе (р>0,05). В III и IV группах нормализация этого показателя наблюдалась только на 10-е сутки.

Уровень ТСГ достоверно не отличался во всех группах на все сроки исследования от показателя интактных животных. Необходимо отметить, что величина данного показателя находилась на пределе обнаружения, а у ряда животных — не определялась. Однако, при этом нами отмечено, что в IV и V группах, лечение которых в той или иной степени включало УФО крови, количество особей с величиной ТСГ, доступной определению (ТСГ-позитивные животные), было достоверно больше, чем в III группе. Этот эффект был наиболее выражен в V группе и наблюдался на 1-г30 сутки исследования.

Уровень общего тироксина у экспериментальных животных в процессе лечения характеризуется постепенным повышением. Нормализация этого показателя наступает в III группе на 10-е, а в V группе — на 3-й сутки после операции. В IV группе нормализация этого показателя не происходит на всем сроке наблюдения. Показатель свободного тироксина, отражающий биологическую активность этого гормона, нормализуется на 15-е (V группа) и 20-е (III и IV группы). Общий трийодтиронин после резкого уменьшения у животных с 24-часовым ЖП на протяжении всего исследования остается низким и нормализации этого показателя не наблюдается ни в одной экспериментальной группе.

В ходе лечения отмечено, что у животных V группы более тяжелый вариант синдрома эутиреоидной патологии (СЭП-2), обусловленный снижением как ТТЗ, так и ТТ4 уже на 3-й сутки исследования сменяется менее тяжелым вариантом (СЭП-1). Это имеет важное практическое значение, так как свидетельствует о более раннем начале репаративных процессов.

При изучении корреляционных связей уровня изучаемых гормонов и рутинных гематологических и биохимических признаков наиболее сильная связь была обнаружена между уровнем гиперкортизолемии и абсолютным содержанием сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов (г=0,88- р<0,001), уровнем ТТ4 и концентрацией глюкозы (г=0,69- р<0,001), концентрацией СТ4 и относительным количеством лимфоцитов, а также уровнем ТТЗ и концентрацией альбумина (г=0,60- р<0,001), что позволяет оценивать уровень этих гормонов по косвенным данным.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение изученных методов гемокоррекции оказывает дифференцированное воздействие на различные системы гомеостаза. Для выявления особенностей применения тех или иных методов мы изучили сроки исследования, на которые показатели пришли к величинам, достоверно не отличающимся от их величины у интактных животных (табл. 5.1).

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что наиболее ранняя нормализация показателей водного обмена, а также интенсивности катаболических процессов, характеризующихся повышением уровня мочевины, происходит в IV группе животных, леченных с применением УФО крови.

Табл. 5.1. Сроки нормализации показателей у животных разных групп Показатель НГХ УФО НГХ-УФО Показатели интоксикации и иммунитета Лейкоциты ю 7 3.

ЛИИ 15 20 10.

СЯНГ, % 15 1 2.

Лимф., % 15 10 7.

Мон., % 1 15 1.

Водно-электролитный обмен Ht 2 1 2.

Натрий 10 1 7.

Хлориды 7 2 7.

Осмолярность 10 2 7 одк 10 15 10.

Стабильность клеточных мембран ЩФ >30 >30 20.

Синтетическая активность печени Мочевина 2 1 2.

Холестерин 7 10 7.

Общ. белок 10 15 10.

Гормональный статус Кортизол 10 10 7.

Тироксин общий 10 >30 3.

Тироксин свободный 20 20 15.

3-йодтиронин общий >30 >30 >30.

Общее количество наиболее рано нормализующихся признаков: 4 6 11.

Уровень активности большинства сывороточных ферментов, свидетельствующий о стабилизации клеточных мембран происходит во всех изученных группах животных на 7-е сутки, вне зависимости от применяемых методов гемокоррекции. Значительно выделяется при этом показатель активности щелочной фосфатазы (ЩФ), который нормализуется у животных основной группы на 20-е сутки, а в остальных группах не приходит к нормальным величинам на протяжении всего исследования.

Состояние синтетической активности печени, онкотическое давление крови наиболее рано нормализуется у животных III (НГХ) и V (НГХ-УФО) групп.

В V основной группе наиболее рано происходит нормализация основных показателей интоксикации и иммунитета и гормонального статуса. Таким образом, представляется оправданным говорить об обоснованности комплексного применения данных методов гемокоррекции для стабилизации гормонального статуса больных с желчным перитонитом.

На основании вышеизложенного становится очевидным, что применение изучаемых методов гемокоррекции требует индивидуального подхода к больному. Это подразумевает предварительное изучение функционирования его основных метаболических систем, показателей водно-солевого обмена и гемостаза с целью выбора тех методов эфферентной терапии, которые позволяют в наиболее короткое время добиться невозможности наиболее полной компенсации имеющихся расстройств гомеостаза, что является основополагающей концепцией физиологического контроля в хирургии (Clancy J., McVicar А., 1998). В заключение хочется отметить, что данные методы лечения ни в коей мере не противопоставляются другим, уже существующим. Они представляют собой новые методы интенсивной терапии, позволяющие оказывать важное воздействие на ключевые звенья патогенеза желчного перитонита, в частности, и перитонита в целом.