Оптимизация фармакотерапии больных гипертонической болезнью пожилого возраста с учетом конкурентоспособности лекарственных средств в условиях стационара дневного пребывания

В настоящее время гипертоническая болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний у людей пожилого возраста. В экономически развитых странах повышенное артериальное давление при повторных измерениях выявляется у 20−40% лиц, а у людей в возрасте старше 60 лет превышает 50%.

По данным Государственного научно — исследовательского центра профилактической медицины России к 60 годам артериальная. гипертония (АГ) наблюдается у 60% женщин, а к 80 годам эта цифра превышает 80%. А по данным Европейского общества кардиологов (1999) АГ является одним из главных факторов' риска развития атеросклероза артерий сердца, головного мозга, нижних конечностей, почек, определяющих уровень заболеваемости и. смертности на современном этапе.

Известно, что артериальная гипертония у лиц пожилого возраста является наиболее значимым факторомриска внезапной смерти и сердечно-сосудистой заболеваемости. У людей старше 60 лет, страдающих артериальной-гипертонией, продолжительность жизни на 10−15 лет меньше по сравнению с сопоставимыми группами лиц, имеющими-нормальные цифры артериального давления (Симерзин В.В., и соавт. 2002). Кроме того, без адекватной и системной терапии, гипертоническая болезнь у пациентов пожилого возраста сопровождается поражением органов-мишенёй и усилением ее тяжести.

До настоящего времени у практикующих клиницистов отсутствует представление о том, что наиболее универсальной комплексной итоговой характеристикой клинической практики врача является конкурентоспособность фармакотерапии. В этой связи не выстроена логика формирования характеристик, составляющих конкурентоспособность назначаемого комплекса лекарственных средств, не решены методологические проблемы формирования и повышения конкурентоспособности назначаемого фармакотерапевтического комплекса в лечении того или иного заболевания, это делает представляемую работу актуальной. Недостаточно изучена экономическая эффективность применения различных комплексов лекарственных препаратов при лечении гипертонической болезни у пациентов пожилого возраста в условиях стационара дневного пребывания.

Цель исследования.

Повысить эффективность лечения больных гипертонической болезнью пожилого возраста в условиях стационара дневного пребывания путем оптимизации комбинированной фармакотерапии с учетом наиболее информативных клинических и параклинических данных, ремоделирования камер сердца и конкурентоспособности лекарственных средств.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. В условиях стационара дневного и круглосуточного пребывания Областного клинического кардиологического диспансера в субпопуляции больных АГ пожилого возраста изучить особенности клинической картины-заболевания, взаимосвязь с эффективностью антигипертензивной фармакотерапии и динамикой морфофункциональных нарушений камер сердца.

2. Дать сравнительную характеристику клинического и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов принимающих различные виды комбинированной фармакотерапии.

3. У пациентов АГ пожилого возраста изучить роль, значение и степень участия показателей качества жизни в оценке тяжести их состояния, эффективности проводимого лечения, его мониторинга, основной и дополнительной цели лечения.

4. Разработать и внедрить методику повышения эффективности лечения больных гипертонической болезнью пожилого возраста путем оптимизации комбинированной фармакотерапии с учетом клинических данных, структурно функциональных нарушений камер сердца и конкурентоспособности лекарственных средств и показателей качества жизни.

5. Оценить эффективность и конкурентоспособность комбинированной фармакотерапии у больных гипертонической болезнью по наиболее информативным клиническим и параклиническим критериям и показателям ремоделирования камер сердца.

Научная новизна исследования.

В субпопуляции пациентов пожилого возраста с гипертонической болезнью изучены особенности клинических и параклинических данных. Разработан системный и комплексный подход по ведению этих пациентов, в условиях стационара дневного и круглосуточного пребывания и влиянию различных видов комбинированной фармакотерапии на клинические данные, морфофункциональные нарушения, геометрию камер сердца и показатели" качества, жизни. Разработана ивнедрена инновационная технология, четкая система взаимодействия и преемственность в работе стационаров дневного и круглосуточного пребывания пациентов.

Дизайн исследования включал комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациентов с наличием коморбидной и симультанной патологии, факторов риска, интегральную оценку их состояния по показателям качества жизни.

Впервые у пациентов пожилого возраста с АГ в условиях стационара дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера проведена клиническая оценка функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы под влиянием различных видов комбинированной антигипертензивной фармакотерапии, дана характеристика и оценка показателей качества жизни с позиции нормы и патологии, понятий санои патогенеза: При этом выделены наиболее информативные прогностические маркеры и предикторы функциональных сдвигов в структурно-функциональных нарушениях геометрии камер сердца.

Разработан четкий алгоритм диагностики заболевания с применением клинических и параклинических методов обследования. Это дало возможность идентифицировать нозологическую принадлежность заболевания и проводить верификацию диагноза. Установлено, что среди пациентов АГ пожилого возраста наличие факторов риска коморбидных и симультанных заболеваний приводит к негативным клинически значимым последствиям: возникновению дисфункций сердечно-сосудистой системы, нарушению показателей качества жизни, появлению риска развития осложнений и прогрессирующему течению заболевания.

Установлено, что АГ является наиболее агрессивным и независимым фактором риска развития ремоделирования камер сердца. При естественном течении патологического процесса под влиянием АГ в организме возникает ряд обратимых адаптивных, а в последующем и прогрессирующих и необратимых морфофункциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. С самого, начала они являются отражением развития не только процессов саногенеза здорового организма на экзогенные воздействия, но и патогенеза латентных и субклинических проявлений, маркером функциональных сдвигов в^ процессе естественного развития патологического процесса, являющегося предиктором последующих манифестных проявлений заболевания. Они характеризуются не только поступательностью, непрерывностью, определенной последовательностью, этапностью развития, но и их изначальной мозаичностью, гетерогенностью и полиморфизмом.

Впервые установлено, что у лиц пожилого возраста под влиянием АГ развиваются разнонаправленные и многоуровневые дисфункции сердечнососудистой системы. Именно они, снижают эффективность адаптации к возникающим при АГ сдвигам и характеризуются изменением качества жизни.

Установлена необходимость в преемственности оказания медицинской помощи с учетом функциональных и морфологических изменений в сердечнососудистой системе. Отмечена необходимость интегральной характеристики функционального состояния сердечно-сосудистой системы с применением оценки конкурентоспособности комплекса различных видов фармакотерапии.

Впервые установлено, что КЖ у пациентов АГ пожилого возраста является не только критерием оценки их клинического состояния, течения заболевания и мониторинга прогноза, но и в зависимости от их приверженности и индекса кооперации основной дополнительной, вспомогательной, или единственной целью лечения.

Морфофункциональные нарушения у больных АГ пожилого возраста являются не только критерием ремоделирования камер сердца, но и независимым фактором риска и предиктором развития дисфункции миокарда и манифестных проявлений хронической сердечной недостаточности, которая усиливает выраженность основных клинических проявлений указанных заболеваний.

Комбинированная фармакотерапия у больных АГ пожилого возраста с учетом клинических и параклинических данных, разработанных суррогатных критериев, первичных и вторичных конечных точек привела к повышению её: эффективности и безопасности.

Разработана программа комплексного обследования с использованием диагностического клинико-инструментального модуля и углубленного обследования пациентов и применения оригинальной методики. При этом в полном объеме использовались весь комплекс наиболее информативных методов исследования с учетом не только чувствительности и специфичности, но и их прогностической значимости.

Практическая значимость.

Обоснованы теоретико-методологические подходы, ведущие к интеграции и универсализации представлений врачей-клиницистов о качественностоимостных показателях лекарственных препаратов в виде характеристики конкурентоспособности назначенного комплекса лекарственных средств, базирующихся на основных положениях теорий: всеобщего управления качеством, формирования стоимости и общего равновесия.

Разработанные автором методические подходы, могут быть использованы для оптимизации фармакотерапии не только больных гипертонической болезнью, но и других патологических состояний и заболеваний. Они позволят решить проблему формирования и улучшения характеристик конкурентоспособности назначенного терапевтического комплекса, могут стать элементами теоретико-методологической базы при реализации государственной политики повышения конкурентоспособности регионального и национального здравоохранения.

Ранжирование критериев выбора лекарственных средств для назначаемого пациенту комплекса лекарственных препаратов помогает выявить основные-приоритеты проведения такого, выбора, в первую очередь фармакологических препаратов и формализовать часть их них в виде элементов-характеристик конкурентоспособности назначенного терапевтического комплекса.

Апробация работы.

Настоящая работа выполнялась в Самарском государственном медицинском университете (Государственная регистрация № 1 990 001 715).

Апробация диссертационной работы состоялась 19 июня 2007 г. на совместном заседании кафедр: внутренних болезней, факультетской-терапии Самарского государственного медицинского университета. Результаты исследования доложены на областных и городских конференциях, национальном конгрессе: «Экология и здоровье» (Самара, 2006) — X национальном социологическом конгрессе (г. Москва, 2006) — 1 Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва 2006);

Публикации.

По теме исследования опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных пожилого возраста с гипертонической болезнью II-III стадии, II-III степени, II-IV групп риска эффективность фармакотерапии, в условиях дневного стационара, сопоставима с эффективностью лечения в стационаре круглосуточного пребывания, не менее эффективна в сравнении с терапией в стационаре круглосуточного пребывания.

2. У больных пожилого возраста с артериальной гипертензией при использовании периндоприла 4- 8 мг/сут, эналаприла 10−20 мг/сут, амлодипина. 5−10 мг/сут, на фоне приема бета-адреноблокаторов (бисопролола или метопролола), диуретиков (гидрохлортиазида или индапамида или спиронолактона) влияние на степень регресса гипертрофии левого желудочка существенно не отличалось.

3. Стационар дневного пребывания для пациентов пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью, является одной из наиболее конкурентоспособных экономико-управленческих форм в здравоохранении области, позволяет реализовать современные варианты клинико-инструментального исследования организма больных гипертонической болезнью (ГБ) и их адекватного лечения.

4. Наиболее важными критериями, которые позволяют оптимизировать выбор врачом терапевтом назначаемого комплекса лекарственных средств, являются: динамика клинических и параклинических данных у больных, показатели качества его жизни, уровни эффективности лекарственных средств (JIC), безопасности, совместимости JIC в назначенном комплексе JIC, соотношение «качество-цена» JIC, получение прямой экономической выгоды.

5. Измерение конкурентоспособности назначенного комплекса ЛС — новое направление более точного формирования и оптимизации качества и объемов медицинской помощи при том или ином заболевании.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений клиники факультетской терапии ГОВУПО «Самарский государственный медицинский университет» (СамГМУ), Самарского областного клинического кардиологического диспансера. Некоторые теоретические положения и практические рекомендации используют в преподавании кардиологии студентам IV — V курсов лечебного факультета СамГМУ и врачам в программах их последипломного обучения.

Личный вклад автора заключается в изучении влияния конкурентоспособности лекарственных препаратов и качества жизни пациентов на выбор назначенного комплекса лекарственных средств (НКЛС).

Внедрение результатов исследования позволяет более системно подходить к вопросам диагностики и фармакотерапии гипертонической болезни у пациентов пожилого возраста в условиях стационара дневного пребывания.

Структура и объем диссертации

.

Работа изложена на 153 листах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 17 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, глав собственных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 173 источника, из них 134 отечественных и 39 иностранных авторов.

5. Результаты исследования показали, что значения показателей уровня качества жизни больных пожилого возраста с диагнозом гипертоническая болезнь II-III стадии, II-III степени повышения артериального давления и II-IV групп риска, принимающих периндоприл выше, по сравнению со значениями соответствующих показателей у пациентов, принимающих эналаприл или амлодипин.

Практические рекомендации.

1. Во врачебной практике в условиях кардиологического стационара дневного пребывания в связи гетерогенностью, неоднородностью и полиморфизмом субпопуляции больных АГ пожилого возраста разработанный алгоритм оценки клинических и параклинических данных, ремоделирования камер сердца и показателей качества жизни позволяет адекватно идентифицировать нозологический и клинический диагноз заболевания наметить стратегию и тактику комбинированной фармакотерапии.

2. Врачам кардиологам и терапевтам при лечении пациентов ГБ показатели качества жизни целесообразно использовать как клинический критерий интегральной оценки тяжести их состояния, течения заболевания, эффективности фармакотерапии, её мониторинга, прогноза пациентов и как основную или дополнительную цель лечения.

3. Во врачебной практике рекомендуемая комплексная оценка состояния пациентов ГБ, принципы и алгоритм диагностики заболевания, позволяют не только поставить и верифицировать клинический диагноз заболевания, купировать или минимизировать и контролировать симптоматику заболевания и факторы риска, улучшить их качество жизни, течение заболевания и прогноз, но и определить стратегию и тактику их лечения. Модульная система их ведения позволяет соблюсти её основные принципы: раннее начало, индивидуальный подход, последовательность, этапность, комплексность, непрерывность и преемственность между её фазами.

4. Полученные данные позволяют рекомендовать применение препаратов из группы ингибиторов ангиотензин превращающего фермента: эналаприла 10−20 мг/сут, периндоприла 4−8 мг/сут, из группы блокаторов кальциевых каналовамлодипина 5−10 мг/сут, как препараты выбора по критерию сопоставимости влияния на регресс гипертрофии левого желудочка сердца у больных пожилого возраста страдающих гипертонической болезнью.

5. У пациентов ГБ пожилого возраста, при подборе фармакотерапии исходя из положительного влияния лечения на показатели качества жизни пациента и значений «уровня конкурентоспособности» лекарственного средства и его аналогов следует предпочесть периндоприл эналаприлу и амлодипину.

6. Представленный критерий оптимальности выбора лекарственного средства: «уровень конкурентоспособности лекарственного средства и его аналогов» может быть положен в основу, формирования учрежденческого стандарта медикаментозного лечения пациентов с любой нозологической формой.