Преемственное восстановительное лечение в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза по поводу трубно-перитонеального бесплодия

Рост частоты бесплодия среди женщин репродуктивного возраста, распространение малодетности во многих семьях привели Россию к грани демографической катастрофы, что выводит вопросы восстановления женской фертильности на уровень самых приоритетных задач российского здравоохранения (Кулаков В.И., 2001, Шарапова О. В. и др., 2001, Шевченко Ю. Л., 2002). Ведущими причинами женского бесплодия в России являются хронические воспалительные заболевания внутренних гениталий: бесплодие воспалительного генеза составляет 50−60% случаев. Трубно-перитонеальные формы бесплодия, как осложнения воспалительных заболеваний женских тазовых органов, обусловлены спаечным процессом в малом тазу, различной степени распространенности, что предполагает широкое применение реконструктивно-пластических операций при лечении таких больных.

В последние годы лечебно-диагностические лапароскопии заняли одно из ведущих мест при обследовании и лечении гинекологических больных. Показаниями к ним чаще всего является бесплодие, различного генеза, синдром поликистозных яичников, спаечный процесс в малом тазу, трубная беременность, эндометриоз (Кулаков В.И., Адамян Л. В., 1995, Кулаков В. И., Адамян Л. В., Мынбаев O.A., 1998). Известны преимущества лапароскопического доступа при выполнении хирургических вмешательств. К ним относятся малая инвазивность, хороший гемостаз, низкая частота послеоперационных осложнений (Цраева И.Б., 1998). Все это позволяет существенно снизить длительность послеоперационного периода, быстро восстановить трудоспособность больного. Однако оперативное лечение не может решить всех задач восстановления репродуктивной функции у данной группы гинекологических больных. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде у этих пациенток выявляются неблагоприятные сдвиги в нервно-психической сфере, нарушения вегетативной регуляции, снижение у них уровня адаптационных реакций, подавление клеточного и гуморального иммунитета, активация процессов перекисного окисления липидов (Бакуридзе Э.М., Дубницкая Л. В., Федорова Т. А. и др., 2002). В тоже время согласно действующим нормативным актам, плановое поэтапное восстановительное лечение данной группы гинекологических больных не предусмотрено.

Отсутствие системы научно-обоснованных современных методов преемственного восстановительного лечения больных трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, обуславливает низкий процент восстановления фертильности, высокие материальные затраты, связанные с применением вспомогательных репродуктивных технологий, прогрессирующее снижение качества жизни у данной группы больных.

Традиционно санаторно-курортное лечение считается неотъемлемым компонентом комплексной терапии бесплодия, до 35% пациенток с бесплодием направляются на восстановительное лечение в различные сроки после перенесенных реконструктивно-пластических операций. Обследование данного контингента больных показывает, что в 87% случаев у них диагностируются хронические воспалительные заболевания тазовых органов и присущие для них нарушения специфических функций женской репродуктивной системы, что негативно сказывается на уровне фертильности этих пациенток (Мельникова Т.В., Гордон К. В., 2002).

Природные физические факторы Сочинского курорта хорошо себя зарекомендовали в комплексном лечении женского бесплодия. Талассотерапия оказывает общетонизирующее воздействие, способствует нормализации психо-эмоционального состояния, повышению резервов защитно-приспособительных механизмов гомеостаза. Сероводородная бальнеотерапия снижает выраженность экссудативного и.

8. инфильтративного компонентов воспалительной реакции, обеспечивает достаточный фибринолитический и иммуностимулирующий эффекты, нормализует гипоталамо-гипофизарно-яичниковые и гипоталамогипофизарно-надпочечниковые связи, стимулирует функциональную активность желез внутренней секреции (В.М. Боголюбов, Г. Н.

Пономаренко, 1999). Применение хлоридный натриевых йодобромных вод обеспечивает оптимизацию психо-вегетативной регуляции, повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, нормализацию функционального состояния надпочечников и щитовидной железы (В.П. Утехина, 1995; Л. П. Маркина и соавт., 1998; В. М. Боголюбов,.

1999).

Использование преформированных физических факторов, относящихся к методам информационно-волновой терапии, обеспечивает достаточный противовоспалительный, фибринолитический, иммуномодулирующий эффекты и способствует восстановлению. физиологической психо-нейро-эндокринной регуляции репродуктивной функции у женщин (В.Д. Боровская, 1995;1998; Т. В. Мельникова, 19 982 004; Д. Р. Караева, 2004; К. ВГордон, 2004).

Восстановительное лечение больных с хроническими болезнями на курортах обладает высокой медико-экономической эффективностью и его роль в комплексной терапии и профилактике социально-значимых заболеваний, к которым безусловно относится женское бесплодие, трудно переоценить (Б.В. Винокуров, 1998). Однако до настоящего времени четко не определены оптимальные сроки курортной реабилитации после лапароскопических реконструктивно-пластических операций, отсутствуют алгоритмы выбора схем и методов лечения.

Таким образом, разработка механизмов оптимального взаимодействия муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц, а также поиск способов повышения эффективности комплексного лечения бесплодия, основанных на применении природных и преформированных физических факторов, у пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, в настоящее время актуальны и своевременны.

Цель и задачи исследования

.

Целью исследования явилось научное обоснование и разработка современной методологии преемственного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза.

Основными задачами исследования явились:

1. Уточнить значимость некоторых факторов, снижающих эффективность восстановительного лечения после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза у больных трубно-перитонеальной формой бесплодия.

2. Оценить исходное и динамическое клиническое состояние больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в различные сроки преемственного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах г. Сочи после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза, на основании данных клинического, гинекологического, лабораторного обследования и результатов специальных методов исследования.

3. Изучить влияние комбинированного лечебного воздействия сероводородной и йодобромной бальнеотерапии, современных методов аппаратной физиотерапии на динамику клинического течения воспалительного процесса, функцию яичников, психо-эмоциональное состояние, функциональную активность вегетативной нервной системы, церебральную и тазовую гемодинамику, на адаптационные реакции и иммунный статус, активность перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты названного контингента больных.

4. Оценить эффективность применения физических факторов курорта Сочи на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах восстановительного лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, в зависимости от срока давности выполнения хирургического вмешательства.

5. Разработать и апробировать методы преемственного восстановительного лечения в названных лечебных учреждениях — базах исследования на курорте Сочи больных с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, подготовить и внедрить практические рекомендации по их применению в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах. ,.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые в практике восстановительного лечения гинекологических больных в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах:

— изучено исходное и динамическое клиническое состояние больных, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия, в различные сроки восстановительного лечения после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза, и научно обоснованы необходимость и оптимальные сроки курортной реабилитации данной. группы гинекологических больных;

— изучены особенности влияния комбинированного применения сероводородной или йодобромной бальнеотерапии и методов информационно-волновой терапии или электрофореза лечебной грязи на психоэмоциональную сферу пациенток, тонус и реактивность вегетативной нервной системы, защитно-приспособительные реакции гомеостаза и некоторые биохимические и иммунологические показатели, характеризующие клиническое течение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза;

— оценена сравнительная эффективность восстановительного лечения в различные сроки после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза и разработаны новые методологические подходы к послеоперационной реабилитации больных трубно-перитонеальным бесплодием в учреждениях здравоохранения и здравницах.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Лечебно-профилактический аспект значимости данного научного исследования для специальности 14.00.51 — Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия определяется тем, что преемственное восстановительное лечение в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных трубно-перитонеальной формой бесплодия, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки, проводимое в период от 3 до 6 месяцев после оперативного лечения, и включающее применение сероводородной или йодобромной бальнеотерапии в комбинации с современными методами информационно-волновой терапии (КВЧи миллиметро-волновая терапия), позволяет получить статистически достоверный (по сравнению с аналогичными больными, проходившими традиционное лечение в отдаленном послеоперационном периоде) более выраженный эффект по восстановлению уровня фертильности и снижению частоты обострений ХВБЖТО.

Личный вклад автора.

Автором осуществлялась разработка методологии преемственного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и на базе здравниц г. Сочи больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки по поводу трубно-перитонеального бесплодия, ведение и консультирование пациенток, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования, расчет критериев эффективности использования лечебных комплексов в различные сроки после реконструктивно-пластических операций. Ряд исследований выполнялся совместно с сотрудниками НИЦ КиР ЧЗУСС МЗ РФ. Доля участия автора в сборе информации — более 80%, а в обобщении и анализе материала-до 100%.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Всероссийском медицинском Форуме по вопросам восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница» (Москва 2004, 2005), III и IV, Международных Курортно-медицинских Форумах «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи 2003, 2004). Результаты работы внедрены в практику санаторно-курортных учреждений г. Сочи: «Санаторий Солнечный», «Санаторий Металлург», а также гинекологического отделения городской больницы № 2 и женских консультаций г. Сочи.

Публикации. По теме исследования опубликовано 14 печатных работ, включая монографию «Системное восстановительное лечение пациенток после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза, произведенных по поводу трубно-перитонеального бесплодия, в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи» и 6 статей в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с трубно-перитонеальным бесплодием, поступающих на восстановительное курортное лечение после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза, в течение трех и более лет сохраняется комплекс психо-вегетативных, иммунологических, гормональных и биохимических нарушений, предопределяющих необходимость проведения расширенных диагностических и активных лечебных мероприятий, включающих системное задействование природных и преформированных физических лечебных курортных факторов, направленных на ликвидацию хронического воспалительного процесса органов малого таза и восстановление фертильности женщин.

2. Оптимальными сроками проведения восстановительного санаторно-курортного лечения в условиях влажного морского субтропического климата для больных трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластических операции на органах малого таза, является период от 3 до 6 месяцев после оперативного вмешательства.

3. Применение природных физических факторов курорта Сочи (талассопроцедуры, сероводородная и йодобромная бальнеотерапия) в комбинации с современными методами информационно-волновой терапии обеспечивает высокую лечебно-профилактическую эффективность курортного этапа комплексного восстановительного лечения трубно-перитонеального бесплодия.

Структура и объем диссертации

: Диссертационная работа состоит из введения, главы с изложением материалов и методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов диссертации, практических рекомендаций, списка использованной литературы (137 отечественных и 57 зарубежных источников), приложений, в т. ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику преемственной деятельности здравниц и ЛПУ на курорте Сочи. Основной текст диссертации изложен на 152 страницах стандартного машинописного текста, включающего 22 иллюстрации (таблицы и диаграммы).

ВЫВОДЫ:

1. Отсутствие преемственности на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и курортном этапах при ведении больных хроническими рецидивирующими воспалительными болезнями женских половых органов, осложненных трубно-перитонеальным бесплодием, является одним из ведущих факторов, обусловливающих увеличение продолжительности сроков восстановительного лечения, снижение качества обследования пациентов, недостаточную эффективность как комплексного лечения в целом, так и низкую частоту восстановления фертильности после реконструктивно-пластических операций на придатках матки.

2. У больных, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, развившимся на фоне хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний органов малого таза, поступающих на восстановительное лечение после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза, в 87,4% случаев при бимануальном исследовании имеет место умеренная болезненность и ограничение подвижности придатков матки, которые свидетельствуют о прогрессировании спаечного процесса в малом тазу, выраженность которого нарастает прямопропорционально длительности послеоперационного периода. Для данной группы гинекологических больных в 60,4% случаев характерны донозологические изменения психо-эмоционального статуса, синдром вегетативной дисфункции (96%), нормогонадотропная гипофункция яичников (76,4%), недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (58,7%), взаимообусловленные нарушение в системах перекисного окисления липидов (58,9%), клеточного и гуморального иммунитета (45−60%), диспротеинемия (40%), что в целом обусловливает необходимость их активного восстановительного лечения (с обязательным задействованием вышеназванных природных и преформированных физических лечебных курортных факторов Сочи), в послеоперационном периоде.

3. У больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки по поводу бесплодия, инфекции, передаваемые половым путем вирифицируются в 42,7% случаев, среди них мультирезистентные к антибиотикотерапии формы определяются в 75,2% случаевпатологические гормональные сдвиги диагностируются у 32,5% пациенток. Это указывает на сохраняющееся недостаточно высокое качество предоперационного обследования и медикаментозной терапии данной группы гинекологических больных, что предопределяет необходимость системного подхода к их комплексному восстановительному лечению.

4.Восстановительное лечение, включающее талассотерапию, йодобромную бальнеотерапию в комплексе с КВЧ-, информационно-волновой терапией или электрофорезом лечебной грязи в 94,5% случаев оказывает выраженный нормализующий эффект на психоэмоциональную сферу больных, функциональную активность вегетативной нервной и и 1 системы, уровень адаптационных реакции гомеостаза и гормональный фон, что в целом способствует восстановлению физиологической системы психо-нейро-эндокринной регуляции репродуктивной функции женщины.

5. Применение на курортном этапе комплексного восстановительного лечения трубно-перитонеального. бесплодия современных физиотерапевтических методов лечения в комбинации с сероводородной бальнеотерапией у пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки, в 87,4% случаев обеспечивает выраженное противовоспалительное и фибринолизирующее действие, существенно замедляет темпы развития спаечного процесса в малом тазу, способствует нормализации гормонального фона.

6. Максимальная положительная динамика клиническогосостояния, гинекологического статуса, уровня адаптационных реакций гомеостаза, основных иммунологических и биохимических показателей на фоне предложенной нами схемы курортного лечения отмечается в период от 3 до 5 месяцев после хирургического вмешательства, что определяет предпочтительность направления в эти сроки больных на восстановительное лечение.

7. Санаторно-курортное лечение по предложенным авторским схемам в условиях субтропического климата является эффективным методом послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки, обеспечивая наступление беременности в течение 3−9 месяцев после него в 38,4% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Восстановительное лечение пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки по поводу трубно-перитонеального бесплодия, наиболее эффективно в период от 3 до 5 месяцев после оперативного вмешательства. В период проведения авторской схемы послеоперационной реабилитации больных бесплодием воспалительного генеза целесообразно проведение углубленной лабораторной диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, и гормонального статуса пациентки. При сохраняющихся в послеоперационном периоде признаках инфильтративно-спаечного процесса в малом тазу эффективно сочетание сероводородной бальнеотерапии, в виде общих ванн и влагалищных орошений по Ягунову, с ЭМВ КВЧ длиной волны 5,6 мм, с воздействием на органо-специфичные зоны матки и ее придатков на передней брюшной стенке (акупунктурные БАТ — Ю2 и внемеридианная точка ВМ-46, симметрично). Продолжительность сеансов — 30 минут, на курс лечения по 8 бальнеопроцедур и 10 физиопроцедур. При нормогонадотропной гипофункции яичников, сопутствующей трубно-перитонеальному бесплодию, целесообразно использование комбинации сероводородной бальнеотерапиипо нашей схеме и миллиметрово-волновой терапии с изменяющимся спектром частот от 40 до ЗООГГц, сочетающейся с излучением оптического и инфракрасного диапазона (аппарат «Минитаг»). Воздействие осуществляется на органо-специфичные зоны матки и ее придатков на передней брюшной стенке, а также на БАТ. Используются корпоральные БАТ общего (Е36, 014, Б1Р6, С8, У62) и местного (УС2, Ш2, Е29, Б12, У22, У23). Продолжительность сеансов МВ-терапии — 25 минут. На курс лечения по 8 бальнеопроцедур и 10 физиопроцедур. При наличии противопоказаний к применению сероводородных минеральных вод, целесообразна комбинация современных физиотерапевтических методик, относящихся к технологиям квантовой медицины (КВЧи МВ-терапии) с йдобромной бальнеотерапией.

Разработанная в рамках настоящего исследования методология преемственного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах может быть успешно использована в различных курортных местностях Российской Федерации, поскольку указанные медицинские мероприятия комплексной послеоперационной реабилитации унифицированы и просты для освоения медицинским персоналом здравниц и врачами муниципальных учреждений здравоохранения.