Хирургическое лечение врожденных и приобретенных параличей гортани у детей

Лечение паралитических стенозов гортани у детей в настоящее время остается сложной и далеко нерешенной проблемой оториноларингологии.

Паралич голосовых складок представляет собой скорее симптом заболевания, чем отдельную болезнь (Parlnell et al., 1970; Willat et al., 1989).

Обычно он наблюдается в результате патологического процесса, поражающего блуждающий нерв или его верхнюю и возвратную гортанную ветви. Параличи гортани редко наблюдаются при поражении самой гортани и всего лишь в редких случаях при поражении центральной нервной системы (Parnell et al., 1970; Yamada et al., 1983) и могут быть врождёнными или приобретёнными (Hollinger et al., 1976; Willat et al., 1991).

Парез возвратного гортанного нерва является довольно распространённым заболеванием при поражении одного нерва (Kytta, 1982) и является одной из наиболее частых патологий в области ларингологии (Yamada et al., 1983). В большинстве случаев поражается левый возвратный гортанный нерв, правый нерв поражается не столь часто, а двусторонний паралич возвратных гортанных нервов довольно редкий случай (Hagan, 1963; Yamada et al., 1983). По данным госпиталя университета Kurume в Японии, число больных с параличом голосовых складок составило приблизительно 12% от общего числа поступивших в отделение отоларингологии (Yamada et al., 1983).

Обычно паралич голосовых складок обусловлен опухолями либо хирургическими вмешательствами в области шеи, средостения или груди. Идиопатические случаи составляют около трети от общего числа. Остальные случаи включают травмы, инфекции, эндотрахеальные интубации, аневризма дуги аорты и другие (Meurman, 1950; Parnell et al., 1970; Titche, 1976; Tucker, 1980; Kearsley, 1981; Hirose et al., 1982; Ward et al., 1982; Yamada et al., 1983; Willat etal., 1988).

Несмотря на достигнутые успехи в хирургической ларингологии, проблема адекватного восстановления просвета гортани и голоса при врожденных и приобретенных параличах гортани у детей остается весьма актуальной. При этом основные методы лечения этих стенозов связаны с наружными доступами, что в детской практике не всегда применимо и эффективно. Однако, в хирургии паралитических стенозов гортани у детей младшего возраста до сих пор преобладают методики с наружным доступом (аритеноидопексия, аритеноидэктомия), в то время, когда эндоскопическая лазерная хирургия (хордэктомия, аритеноидэктомия, хордаритеноидотомия), которая весьма широко используется у старших пациентов, дает вполне удовлетворительные результаты и является методом выбора (Карпищенко С.А., 2000; Sichel et al., 2000; Brigger et Hartnick, 2002).

Таким образом, имеется настоятельная необходимость дальнейшей разработки новых и усовершенствования известных методов лечения детей с паралитическими стенозами гортани.

Цель исследования.

Разработка способов восстановление дыхательной и голосовой функций у детей при врожденных и приобретенных параличах гортани.

Задачи исследования.

1. Изучить причины возникновения заболевания, состояние дыхательной и голосовой функции у детей с врожденными и приобретенными параличами гортани.

2. Разработать методику эндоскопического лазерного хирургического лечения при врожденных и приобретенных параличах гортани у детей.

3. Разработать методику ларингопластики с редрессацией печатки перстневидного хряща при врожденных и приобретенных параличах гортани у детей.

4. Оптимизировать показания к выбору метода хирургического лечения паралитических стенозов гортани у детей и оценить эффективность применяемых методов лечения.

Научная новизна работы.

1. Разработана и внедрена в практику эндоскопическая лазерная хордаритеноидотомия при врожденных и приобретенных параличах гортани у детей.

2. Ларингопластика с редрессацией печатки перстневидного хряща использована в лечении двусторонних параличей гортани у детей и дана оценка ее эффективности.

3. Оптимизированы показания к выбору метода хирургического лечения паралитических стенозов гортани у детей.

Практическая значимость и реализация работы:

Разработанные показания для каждого способа хирургического лечения паралитических стенозов гортани позволяют оптимально выбрать методику реконструктивного вмешательства в каждом конкретном случае, в зависимости от возраста пациента, этиологии заболевания, вида и тяжести стеноза.

Примененные в исследовании методы оценки голосовой и дыхательной функций используются при обследовании больных с различной патологией гортани.

Результаты работы внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

— Пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (2002, 2004);

— Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н. П. Симановского, Санкт-Петербург, 4−5 февраля 2004 г.

— IV Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2005).

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 41 источник отечественных и 161 источник зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 44 рисунками и 11 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Пациенты с приобретенными двухсторонними параличами гортани составили 93,5%, пациенты с врожденными двухсторонними параличами гортани составили 6,5% от числа всех наблюдений.

2. Основной причиной двустороннего паралича гортани явилось оперативное вмешательство, проводимое на шее и органах грудной клетки (46,7% от числа всех паралитических стенозов) — рубцово-паралитических стенозов гортани — эндотрахеальная интубация (62,5%).

3. Автоматическая спирометрия, перцепционный, аэродинамический и акустический анализы голоса оказались высокоэффективными при оценке результатов хирургического лечения паралитических и рубцово-паралитических стенозов гортани у детей.

4. Эндоскопическая лазерная хордаритеноидотомия, выполненная диодным лазером в контактном режиме, явилась операцией выбора у пациентов с двусторонними параличами гортани, не имевших в анамнезе хирургического лечения, и дает 81,8% положительных результатов.

5. Применение многоэтапной ларинготрахеопластики с редрессацией печатки перстневидного хряща с последующим эндопротезированием позволило получить удовлетворительные функциональные результаты (87,5%) в группе пациентов с рубцово-паралитическими стенозами гортани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Поднаркозная эндоскопическая лазерная хордаритеноидотомия у детей с параличами гортани показана только в случаях первичного хирургического лечения. Повторное эндоскопическое хирургическое лазерное лечение рецидивов заболевания у детей нецелесообразно.

2. При сочетании паралича гортани с Рубцовым стенозом следует применять многоэтапную ларингопластику с редрессацией печатки перстневидного хряща с последующим эндопротезированием. Особенностями оперативного вмешательства должно быть пересечения поперечной межчерпаловидной мышцы гортани.

3. У пациентов с паралитическими и рубцово-паралитическими стенозами гортани до и после лечения рекомендуется проводить оценку функции внешнего дыхания с помощью метода автоматической спирометрии, оценку голосовой функции с помощью перцепционного, аэродинамического и акустического анализов.