Стресс-повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта как компонент мультиорганной дисфункции у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

Актуальность темы

Во всех развитых странах мира наблюдается тенденция к росту травматизма, которая обусловлена бурным развитием автомобильного транспорта, механизацией трудовых процессов в промышленности и сельском хозяйстве. По данным ВОЗ, смертность от черепно-мозговой травмы третья по частоте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, причем гибнут главным образом люди молодого работоспособного возраста — от 25 до 40 лет. До 45 лет тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) занимает 1-е место среди других причин летальности. В Европе летальность достигает 12−14%. Вместе с тем, особенностью современной экстренной нейрохирургии является рост тяжелых видов повреждений, приводящих к увеличению летальности и инвалидности (Furlan A .J. et al., 1979; Broderick J.P. et al.1992, 1993, 1999).

Современный период жизни характеризуется большими промышленными и экологическими катастрофами со значительными человеческими жертвами и массовым поступлением пораженных. Настоящее состояние здравоохранения характеризуется диссонансом между уровнем развития отдельных служб и их реальными возможностями в чрезвычайных обстоятельствах (Золотокрылина Е.С., 1996). Помощь при массовых поражениях часто оказывается врачами не специализированного профиля и в условиях недостатка времени, при неполном обследовании. Исходы лечения пострадавших в подобных ситуациях зависят не только от тяжести и характера поражения, быстроты и качества оказания первой помощи на разных этапах, но и от правильно выбранной тактики лечения (Лихтерман Л.Б., 1994).

В то же время катастрофы на транспорте, производстве, сопровождающиеся взрывами горючих смесей, имеют во многом общую картину поражения, характеризующуюся преобладанием ожогов тела и дыхательных путей, отравлением продуктами сгорания в сочетании с механической травмой (Насонова Н.П., 1999). В нашей стране экономический ущерб от дорожно-транспортного травматизма, львиную долю в котором составляют больные с поражением центральной нервной системы, составляет около 1,5 млрд руб. в год (Волков М.В., Любощиц H.A., 1999). Тяжелая черепно-мозговая и комбинированная травма нередко осложняется профузным гастродуоденальным кровотечением (Галеев Ф.С., 1995).

Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки выявляют у 75% (от 40 до 100%) больных в первые часы пребывания в ОИТ (Raynard В., Nitenberg G., 1999; Fennerty М.В., 2002). Этиологическая взаимосвязь и последовательность развития нарушений: повреждение целостности слизистой оболочки (стресс-гастрит —> стресс-язвы), нарушение моторики, отёк слизистой (гипоальбуминемия), позволяет объединить их в синдром острого повреждения желудка (СОПЖ) (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2004).

Проблема профилактики стресс-повреждений ЖЕСТ обсуждалась на 31-ом Конгрессе Общества Критической Медицины (Сан-Диего, 2002), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002), Пленуме Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ) (Иматра, 2003), заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР) (Москва, 2003), Съезде анестезиологов-реаниматологов Южного Федерального округа России (май, 2004), что свидетельствует о её актуальности.

Присоединение к тяжелой черепно-мозговой травме мультиорганной дисфункции в значительной степени утяжеляет прогноз заболевания (Лейдерман И. Н., 1999).

Особый интерес представляет интенсивная терапия больных с тяжелой формой черепно-мозговой травмы, немаловажное значение в патогенезе которой играют нередко встречающиеся острые изъязвления с желудочно-кишечными кровотечениями резко ухудшающие прогноз (Ои1с1уо§ I., 1990; Fogelman и вагуеу, 1967). Этим определяется актуальность выбранной темы.

Цель работы — определить основные закономерности развития синдрома мультиорганной дисфункции и проанализировать эффективность методов профилактики и лечения синдрома острого повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

В соответствии с этим были сформулированы следующие задачи:

1. Уточнить последовательность развития мультиорганной дисфункции у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и исследовать частоту развития стресс — язв при данной патологии.

2. Исследовать закономерности развития стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта при тяжелой черепно-мозговой травме, и выявить основные факторы риска возникновения стресс-повреждений слизистой оболочки желудка.

3. Изучить эндоскопическую, морфологичесую картину слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также состояние иммунного статуса и гормонов стресса в различные сроки течения тяжелой черепно-мозговой травмы.

4. Разработать комплексную программу профилактики и лечения стрессповреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при мультиорганной дисфункции у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

5. Изучить влияние разработанного комплекса на ближайшие и отдаленные результаты лечения, при развитии мультиорганной дисфункции у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Научная новизна.

1. Впервые показано, что основными доминирующими синдромами органной дисфункции у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой являются синдром острого легочного повреждения, синдром острого повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а синдром печеночной дисфункции и синдром почечной дисфункции, встречаются существенно реже.

2. Частота синдрома мультиорганной дисфункции (МОД) составляет 84,6%.

Наиболее частым является сочетание синдрома острого легочного повреждения и синдрома острого повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. На втором месте по частоте было сочетание синдрома острого легочного повреждения и синдрома острого повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и синдрома печеночной дисфункции.

3. Для группы умерших пациентов характерна определенная структура органной дисфункции: сочетание синдрома острого легочного повреждения и синдрома острого повреждения верхних отделов желудочно-ишечного тракта и синдрома печеночной дисфункции и сочетание синдрома острого легочного повреждения, синдрома острого повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, синдрома печеночной дисфункции и синдром почечной дисфункции.

4. Получены новые данные о закономерностях развития стрессовых изменений и синдрома острого повреждения желудочно-кишечного тракта у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и мультиорганной дисфункцией. У умерших, изменения в гипофизарнонадпочечниковой системе (относительная гиперпродукция адренокортикотропного гормона и кортизола) сопровождались выраженными воспалительными изменениями со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. У выживших, относительный дефицит адренокортикотропного гормона и кортизола приводил к существенно меньшей патологической реакции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Впервые установлено, что на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы развивается иммуносупрессия, сопровождающаяся острыми воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой желудка и активацией условно-патогенной микрофлоры, в том числе Helicobacter pylori.

6. Впервые разработана оригинальная система профилактики развития стресс — повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, которая позволяет значительно улучшить ближайшие результаты лечения.

Практическая значимость.

1. Обоснована необходимость клинической оценки структуры МОД при тяжелой черепно-мозговой травме. Сочетание СОЛП и СПвЬжКТ является наиболее неблагоприятным и частовстречающимся варианнтом развития МОД при тЧМТ.

2. Выявлены и внедрены в клиническую практику прогностические факторы развития стрессовых повреждений верхних отделов ЖКТ.

3. Новые методы профилактики и лечения СПВОЖКТ (применение блокаторов протонной помпы, пробиотиков и церулоплазмина) позволили повысить эффективность комплексного лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными доминирующими синдромами мультиорганной дисфункции у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой являются синдром острого легочного повреждения, синдром острого повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Синдром острого повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта является неотьемлимой частью мультиорганной дисфункции у наиболее тяжелой категории больных.

2. Факторами риска развития синдрома острого повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ТЧМТ являются низкий индекс оксигенации (250±6,3), высокий уровень креатинина (0,315±0,05), средний возраст более 64,6±6,3 лет и показатель тяжести состояния по шкале LOD 12,5±1,2 баллов и более.

3. У больных ТЧМТ при развитии МОД целесообразно проведение ФЭГДС с целью ранней диагностики патологических стрессовых изменений в слизистой оболочке желудка, которые заключаются в повышении активности воспалительного процесса, атрофии эпителия, кишечной метаплазии на фоне увеличения обсемененности слизистой бактериальной флорой (Helicobacter pylory).

4. Комплексный подход к лечению больных ТЧМТ, включающий оценку структуры МОД, эндоскопической картины слизистой верхних отделов ЖКТ, а также мероприятия по профилактике и лечению стресс-повреждений верхних отделов желудочнокишечного тракта, включающие блокаторы протонной помпы, коррекцию микробиоценоза, антиксидантную терапию, дает возможность существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации представлены на 68-й Республиканской итоговой научнопрактической конференции студентов и молодых ученых РБ с международным участием (Уфа, 2003), 7-м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), на Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003) и проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» (Уфа, 2005) и заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Уральской Государственой Медицинской Академии (Екатеринбург, 2005). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 115 страницах машинописи. В работе содержится 35 таблиц, 2 схемы и 4 рисунка. Указатель литературы включает 234 источника (195 отечественных и 39 иностранных).

ВЫВОДЫ.

1. Последовательность формирования синдрома мультиорганной дисфункции выглядит следующим образом: СОЛП => СОПЖКТ=> СПечД => СПД. Присоединение к СОЛП синдрома стресс повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта служит крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Характер поражения желудочно-кишечного тракта оказывает влияние на развитие мультиорганной дисфункции и ее исход.

2. Стресс-повреждения верхинх отделов желудочно-кишечного тракта при тяжелой черепно-мозговой травме, возникают на фоне синдрома острого повреждения легких, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, возрасте больных старше 64 лет и индексе оксигенации менее 250.

3. При тяжелой черепно-мозговой травме эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется выраженными атрофическими, воспалительными явлениями, морфологически — активацией хеликобактерной и условно-патогенной микрофлоры. Происходит депрессия иммунитета, наиболее выраженная на 3-й сутки от момента поступления. Определяется дисбаланс в гипофизарно-надопочечниковой оси регуляции.

4. В комплексную интенсивную терапию мультиорганной дисфункции при стресс-повреждениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных тяжелой черепномозговой травмой необходимо включение блокаторов протонной помпы, современных антиоксидантов обладающих эпиелиотропным эффектом и для профилактики активации эндогенной микрофлоры — пробиотиков.

5. Использование предложенной схемы лечения в ранние сроки у больных тяжелой черепно-мозговой травмой способствуют повышению эффективности комплексного лечения и на 4,8% уменьшает количество летальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Интенсивная терапия у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой должна строиться по опережающему принципу с учетом закономерностей формирования мультиорганной дисфункции и с учетом тяжести каждого конкретного синдрома.

2. Для адекватного прогнозирования характера течения тяжелой черепно-мозговой травмы, помимо стандартных оценочных шкал необходимо учитывать исходное состояние желудочно-кишечного тракта, в том числе сопутсвующую патологию, возраст больных старше 64 лет и индекс оксигенации менее 250.

3. При наличии 3 и более факторов риска с целью повышения эффективности лечения больных тяжелой черепно-мозговой травмой и профилактики развития СОПВОЖКТ рекомендуем:

A. Блокаторы протонной помпы.

B. Назначение в раннем послеоперационном периоде «Церулоплазмина», по 1 флакону в сутки, на 200 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно со скоростью 30 капель в минуту, курс лечения от 5 до 10 дней в зависимости от тяжести течения ТЧМТ.

C. Энтеральное введение «Бактиспорина» через назогастральный зонд по 1 дозе три раза в сутки.

4. У больных с мультиорганной дисфункцией при тяжелой черепно-мозговой травме, на ранних этапах лечения, в комплекс диагностики целесообразно включение эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта, с целью исключения острого повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки.