Органосохраняющие операции при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки у детей

По данным литературы [48, 205], повреждения селезенки у детей занимают первое место среди всех закрытых травм органов брюшной полости и составляют от 16,5 до 45%.

Закрытые повреждения селезенки у детей по классификации А.П. Пилипенко-Шапкиной и соавт. (1987) подразделяют следующим образом:

1. Ушибы.

2. Внутриорганные гематомы:

А. Фаза образования гематомы;

Б. Фаза внутрибрюшного кровотечения.

3. Чрескапсулярные разрывы:

I степени (разрыв капсулы);

II степени (разрыв капсулы с умеренным кровотечением);

III степени (разрыв капсулы с массивным кровотечением);

IV степени — размозжение, отрыв органа от сосудистой ножки.

Наиболее частой травматической патологией селезенки является ее разрыв с одномоментным повреждением капсулы, паренхимы и массивным кровотечением [6].

Современный этап развития детской хирургии характеризуется широким внедрением малоинвазивных методов в диагностику и лечение различных к" W заболевании, в том числе и травматических повреждении паренхиматозных органов брюшной полости. По данным литературы [13, 33, 34, 42, 165], преимуществами эндохирургического метода лечения (ЭХМЛ) являются: 1) малая травматичность операционного доступа- 2) хороший обзор на всех этапах хирургического вмешательства за счет интраоперационного увеличения- 3) благоприятное течение послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома- 4) малое количество послеоперационных осложнений- 5) сокращение сроков госпитализации больных- 6) положительный косметический результат.

Эти положения, несомненно, соответствуют основным принципам современной хирургии. Однако, в настоящее время имеется мало работ, комплексно отражающих эффективность использования органосохраняющих операций для лечения пациентов детского возраста с травматическими закрытыми чрескапсуляр-ными разрывами селезенки (ТЗЧРС) в хирургической клинике. Отсутствуют работы о проведении ЭХМЛ детям в условиях травматического пареза кишечника.

Таким образом, приведенные выше обстоятельства побудили нас к проведению научного исследования в этом направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов лечения больных детского возраста с травматическими закрытыми чрескапсулярными разрывами селезенки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Уточнить показания к органосохраняющим методам лечения при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки у детей с использованием лапароскопии.

2. Выработать рациональную лечебную тактику при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма на основе применения органосохраняющих эндохирургических методов.

3. Оценить клиническую эффективность органосохраняющих эндохирургических методов лечения при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки у детей.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В сравнительном аспекте изучены результаты лапаротомий со спленэк-томией (СЭ) у 70 больных и органосохраняющих методов лечения (ОСМЛ) также у 70 пациентов с травматическими закрытыми чрескапсулярными разрывами селезенки: спленорафии (CP) — 20- лапароскопические вмешательства с эндохи-рургическим гемостазом (ЛВСЭГ) — 50.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

От ранее опубликованных работ данное научное исследование отличается следующими особенностями:

1. Уточнены показания, противопоказания к выполнению органосохра-няющих способов лечения при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки у детей с использованием лапароскопии.

2. Разработан инструментарий для выполнения органосохраняющих эндохирургических операций при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки у детей.

3. Доказана клиническая эффективность органосохраняющих способов эндохирургического лечения при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки I—III степени у пациентов детского возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Разработанные в процессе научного исследования показания, противопоказания, инструментарий для выполнения эндохирургических вмешательств при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки способствуют качественному улучшению результатов лечения данного вида абдоминальной травмы у детей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска, используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии, травматологии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 10 статей, получен патент РФ № 2 142 744 от 20.12.99 г. на изобретение в медицине, оформлено 6 рационализаторских предложений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертационных исследований докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы детской хирургии» (Хабаровск, 2001), «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Хабаровск, 2004), «Актуальные вопросы детской медицины» (Хабаровск, 2006) — III Международном конгрессе «Доказательная медицинаоснова современного здравоохранения» (Хабаровск, 2004) — III и IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004, 2005) — 29, 47, 60, 68 заседаниях Хабаровского краевого общества детских хирургов и травматологов-ортопедов (1999, 2003, 2004, 2005).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Внедренная в практику методика лапароскопического вмешательства с использованием оригинального инструментария является оптимальным способом гемостаза при ТЗЧРС I—III степени у детей.

2. Органосохраняющие эндохирургические способы лечения ТЗЧРС I-III степени обладают более высокой клинической эффективностью, чем удаление селезенки (спленэктомия) у детей.

выводы.

1. Показания к выполнению спленорафии у детей: 1) травматический закрытый чрескапсулярный разрыв селезенки I-III степени- 2) наличие зоны фиксации хирургического шва- 3) отсутствие спонтанного гемостаза- 4) неэффективность лапароскопического вмешательства с эндохирургическим гемостазом.

2. Показания к выполнению лапароскопического вмешательства с эндохирургическим гемостазом у детей: 1) травматический закрытый чрескап-сулярный разрыв селезенки I-III степени- 2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения спленорафии- 3) стабильная гемодинамика пациента.

3. Разработанный алгоритм лечения разрывов селезенки с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре на 2,2±0,1 койкодня при спленорафии, на 3,9±0,3 койкодня при лапароскопическом вмешательстве с эндохирургическим гемостазом в сравнении с спленэктомией.

4. Клиническая эффективность органосохраняющих методов хирургического лечения травматических закрытых чрескапсулярных разрывов селезенки по критерию снижения анатомо-функциональных нарушений превосходит метод спленэктомии: снижение относительного риска развития неблагоприятных исходов колеблется от 4% до 100%, относительный риск — от 0 до 0,6%- число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь благоприятного или избежать неблагоприятного исхода — от 0,2% до 0,3%.

5. Органосохраняющие методы хирургического лечения травматических закрытых чрескапсулярных разрывов селезенки у детей позволяют повысить эффективность лечения по критерию отличных результатов: повышение относительной пользы — 4,6% (95% доверительный интервал от 1% до 10%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью улучшения качества диагностики у детей показано применение способа эндоскопической и сонографической диагностики травматического разрыва селезенки.

2. У всех больных детского возраста с сомнительной клиникой травмы селезенки целесообразно выполнять ранние экстренные эндохирургические вмешательства с целью диагностики и проведения лечебных хирургических мероприятий по обеспечению гемостаза.

3. При лечении разрыва селезенки I-III степени у детей необходимо отдавать предпочтение эндохирургической методике как обеспечивающей надежный гемостаз, имеющей высокий косметический эффект, низкий уровень послеоперационных осложнений, при этом созданию надежного гемостаза способствует применение оригинальных комбинированного ретрактора и зонда-пальпатора.

4. С целью определения дальнейшей тактики лечения пациентов с травматическими закрытыми чрескапсулярными разрывами селезенки целесообразно учитывать данные метода лапароскопической диагностики объема кровопотери в детском возрасте.

5. При наличии у пациента детского возраста с разрывом селезенки пареза кишечника I-II степени целесообразно использовать при проведении лапароскопии оригинальный эндоскопический ретрактор, что обеспечивает создание оптимального оптического объема зоны лапароскопического вмешательства.

6. При разрыве селезенки IV степени у детей оптимальным методом лечения является спленэктомия, как операция обеспечивающая гемостаз в условиях геморрагического шока, при этом с целью профилактики послеоперационного гипоспленизма необходимо выполнение аутолиентрасплантации.