Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы

Среди населения земного шара к концу XX века сахарный диабет (СД) стал одним из наиболее распространённых заболеваний, В структуре причин смерти осложнения СД занимают в настоящее время 3−4-е место. За последние 5 лет количество больных ннсулнннеэавнсимый сахарным диабетом II типа (СД 2) увеличилось на 30 млн. и в настоящее время составляет около 3% всего населения — не менее 160 млн. человек. По оценкам некоторых экспертов, число больных на нашей планете к 201 Or, увеличится до 239,4 млн. человек [) 10].

Такое же положение с заболеваемостью сахарным диабетом в РФ, где по данным Главного эндокринолога И. ИДедова [49], СД 2 болеют 8 млн. человек при населении в N5 млн, По расчётам Удовиченко О. В, с соавт, [99], в России в настоящее время от 80 до 200 тысяч больных страдают диабетическими язвами стоп. В России ежегодно число больных СД увеличивается на 5−7%, а каждые 12−15 лет удваивается {№ 8],.

Эпидемиологические исследования [ 179] показали, что даже в дебюте СД 2 около 50% больных уже имеют никурабельное сосудистое осложнение. У большинства больных диабетом ожидаются патологические, в том числе некротические изменения в нижних конечностях (Международное соглашение по диабетической стопе, 2000) [76, 141],.

Одной из коварных особенностей осложнений СД 2 является то, что метаболические нарушения возникают задолго до клинической манифестации заболевания н к моменту его распознавания приводят уже к необратимым сосудистым изменениям [179]. Существует мнение [51,87, 109, 158], «по у 20−80% больных СД в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы (СДС),.

Не случайно в структуре причин всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные диабетом составляют 50−70%, хотя распространённость сахарного диабета в различных странах составляет 2−6% 7.

33, [39], В связи с этим СДС наносит большой экономический ущерб [48, 76]. В нашей стране каждые 5 из 6 ампутаций, не связанных с траамой и онкологическими заболеваниями, производятся больным с гнойно-некротическими поражениями при сахарком диабете, причём наиболее частые уровни — верхняя треть голени или бедро [32],.

Непосредственной причиной необходимости в калечащих операциях у стралаюшнх СДС являются гнойно-некротические осложнения (ГНО) с поражением преимущественно стоп (112, 124, 132]. В свою очередь, причиной I, НО являются нарушения метаболизма, кровообращения и иннервации, вследствие которых развивается общий и местный иммунодефицит и инфекционные процессы в нижних конечностях (в первую очередь — стопах) [8, 12,24, 29,35,37,40,72,104,1 IS, 152, 156],.

Проблемы лечения СДС в настоящее время решаются не достаточно эффективно Одной из причин этому является сравнительно небольшой временной интервал с момента выделения СДС как особой нозологической формы. Поэтому его патогенез изучен пока очень мало — до сих пор мет единого мнения о механизмах развития, а в результате отсутствует общеггрюнанная классификация, и представления о клинических формах СДС отличаются крайней разноречивостью.

Не сформированы признаваемые всеми взгляды на роль микрофлоры в развитии деструктиниых форм СДС, Поэтому традиционно проводимая антибактериальная терапия в большинстве случаев не обладает достаточной эффективностью, Это обусловлено наличием полнмнкробнон антнбнотнкорезнстентной флоры, различием микробного состава на поверхности раны и в глубине тканей с преобладанием кеспорогенных анаэробов, трудностями их выделения н идентификации, формированием в костно-суставных и соединительнотканных структурах стопы защитного микробного глн кокал икса. Специфические изменения при синдроме диабетической стопы не только снижают биодоступносгь противомккробных препаратов, но и способствуют возникновению микрофлоры, невосприимчивой к фагоцитозу, Прн этом нарушается уровень протнвомнкробной резистентности как во всём организме, так и место, в днетальных отделах стопы [60, 85,95, ] 13, 130, 159].

Важным обстоятельством является и то, что по сей день не существует достаточного количества специалистов, компетентных в вопросах диагностики и лечения СДС. Для того чтобы успешно лечить СДС, необходимы знания н навыки из весьма разнообразных медицинских науклнабетологнн, неврологии, ангиологии, ортопедии, антибактериальной терапии и гнойной хирургии.

В связи с этим целесообразно предпринять дальнейшие поиски, считая их перспективными.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных осложнёнными формами синдрома диабетической стопы путём разработки алгоритма адекватной антибактериальной терапии в сочетании с хирургическим пособием.

Задачи исследования.

1. По данным клинических и ультрасонографнческнх исследований оценить состояние мягких тканей стопы прн осложнённых формах СДС.

2. Дать характеристику микробного пейзажа на поверхности и в глубине ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС на разных этапах их лечения.

3. Изучить эффективность антнбиотикотерапнн на этапах хирургического лечения у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

4. Разработать алгоритм лечения осложненными формами СДС.

Оснивные положении, выносимые ни защиту.

1. Эхоимпульсная методика ультрасонографнческого исследования мягких тканей стопы является достаточно информативной для определения характера, объема и глубины поражения мягких тканей стопы при ГТЮ СДС.

П. Микробный пейзаж в ранах при ГНО СДС на поверхности и в глубине тканей существенно различается. В глубине тканей при ГНО СДС, а бактериальных ассоциациях лидирующую роль играет неклосгридиальная (неспарообразующая) анаэробная микрофлора (НКАМФ),.

III, В процессе лечения страдающих ГНО СДС происходят кардинальные изменения характера и состава микробных сообществ в зоне раны. Антибактериальная терапия, эффективная в отношении неклостридиалькых анаэробов, определяется аитнбнотикограммой,.

IV, Разработанная нами лечебная тактика для каждой клинической ситуации о отдельности, предусматривающая сочетание коррекции углеводного обмена, антибактериальных средств, «экономных» оперативных вмешательств позволяег уменьшить количество осложнений и реампутации, улучшить качество социальной и медицинской реабилитации, а также снизить детальность среди больных ГНО СДС.

Личный вклад автора.

Разработаны методика н критерии оценки тяжести поражений стопы с помощью ультрасонографнческих исследований (уровни сканирования, вычисление индекса отёчности).

Проведены детальные исследования бактериального пейзажа (в том числе неспорообразующих анаэробов) на поверхности и в глубине рапы на различных этапах лечения.

Разработана программа лечения при гнойно-некротических осложнениях СДС,.

Научная новизна работы.

Впервые использована эхонмпульсная методика удьтрасонографического исследования мягких тканей стоны для определения характера, объёма и глубины поражения мягких тканей стопы при ГНО СДС.

Впервые разработана методика эхографической оценки степени развития отёка, определены 4 стандартных уровня его измерения и предложено вычисление индекса СЦстепень отека мягких тканей стопы).

Впервые на большом клиническом материале у больных с различными формами ГНО СДС на разных этапах проведено углублённое изучение бактериального пейзажа ран на поверхности и в глубине тканей, а также эволюции микробных ассоциаций в процессе лечения.

Впервые разработана и обоснована программа лечения при ГНО СДС, предусматривающая сочетание адекватной аитнбиоти котерапи и н хирургических вмешательств.

Практическая значимость работы Использование методики оценки тяжести поражения при эхоимпульсном ультрасонографнческом исследовании мягких тканей стопы позволяет оценить эффективность терапии н составить прогноз заболевания при ГНО СДС.

Анализы, сделанные в работе, позволяют использовать антибиотики, наиболее эффективные в отношении НКАМФ, без применения антнбнотикограмм.

Разработанная и обоснованная в результате наших исследований программа лечения при ГНО СДС, предусматривающая индивидуальный подход к назначению медикаментозных средств и хирургического вмешательства, даёт возможность существенно повысить эффективность лечения больных, а также их социальной н медицинской реабилитации. Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: X! Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии, {С-Пб, 1518,07,2003 г,) — Региональной научно-практической конференции «Проблемы современной ангиологии» (С-Пб, 02*03.10.2003) — на Российской научной конференции, посвященной 75-летню чл.-корр, РАМН, проф. С, А.

Симбирцева «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной клинической хирургии» (С-Пб, 8−9.04.2004г.) — Седьмой Всероссийской меднко-бнохимнческон конференции молодых исследователей {С-Пб, 18.04.2004 г.) — Научно-практической конференции молодых ученых Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (С-Пб, 20.04. 2004г0. заседании кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (С-Пб, 05.02.2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ,.

Внедрение в практическое тлравоохранение Результаты работы внедрены в лечебную практику Санкт-Петербургского городского центра по лечению хирургических инфекций (Г. Б № 5 X Мариинской больницы г. Санкт-Петербург Городского гериатрического медицинского центра, используются в процессе преподавания на кафедрах общей хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и кафедры хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Структура и объём работы Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы, Основной текст работы наложен на 130 страницах машинописи. Иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы содержит 185 наименований работ, в том числе 111 отечественных н 74 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1″ Эхоимпульсная методика УЗИ мягких тканей стопы является достаточно информативной для выяснения характера, объёма и глубины поражения мягких тканей стопы при осложненных формах СДС.

2. Предлагаемая методика оценки тяжести течения, основанная на определении степени отёка, позволила разделить больных с ГНО СДС на три группы и с первых дней лечения определить индивидуальную терапевтическую тактику, правильно составить прогноз заболевания каждому нз пациентов.

3. Микробный пейзаж в ранах при ГНО СДС на поверхности и в глубине тканей существенно различается, В глубине тканей при ГНО СДС в бактериальных ассоциациях лидирующую роль играет неклострндиальная анаэробная микрофлора. Таким образом, следует включать в лечебный комплекс антибиотики, эффективные в отношении неклостридиальных анаэробов.

4. Разработанная программа лечения при ГНО СДС позволяет уменьшить количество осложнений и улучшить качество социальной и медицинской реабилитации, а также снизить летальности среди больных.

Г| РА ЭТИЧЕСКИЕ РЕКОМ Е НДА ЦП И.

1. Для объективной оценки состояния мягких тканей при ГНО СДС необходимо использовать эхонмпульсное ультрасонографическос исследование.

2. Эхо графя чес кую оценку степени развития от? ка мягких тканей стопы следует проводить на 4 стандартных уровнях: I — плюснефаланговый сустав;

II — предплюснс-плюсневый суставIII — ладьевидно-предплюсневый суставIV — таран но-ладьевидный сустав. Наиболее информативным из них является.

III уровень.

3″ Для объективизации данных прн УЗИ необходимо вычислять показатель степени отёка (Ор) по следующей формуле: Ор — Ср^Ср,* 100- где Ор — степень отёка стопыС^ - толщина мягких тканей больной конечностиСр, -толщина мягких тканей симметричной конечности.

4. Антибактериальную терапию ГНО СДС следует начинать с сочетания меропенема и гикарциллина При высеве нз раны Staph, aureus и Staph, epidermidis, а также Corynebacter species) выбор препаратов следует осуществлять в соответствии с результатами антнбиотикограммы. Для местного применения в лечении ран следует использовать растворы димексида.

5- При определении тактики лечебных мероприятий ГНО СДС у пациентов, у которых отек мягких тканей составлял не выше 350% от данных на противоположной стопе, а линия ограничения некроза была чёткой, рекомендовано использовать медикаментозное лечение в сочетании со вскрытием флегмон или некрэктомнями. Активная тактика лечения больных с гангреной пальцев, у которых отйк мягких тканей составлял не выше 500% от данных на противоположной стопе, а линия отграничения некроза сформировалась четко, должна сочетать в себе ампутации пальцев с.

109 резекцией головок плюсневых костей в некрэктомни мягких тканей стопы с массивной консервативной терапией до и после операции. Все больные, у которых отёк мягких тканей превышал данные, полученные на противоположной стопе более, чем на 500%, а линия отграничения некроза отсутствует, нуждаются в интенсивной комплексной антибактериальной и детокснкационной терапии, коррекции углеводного обмена обязательно в сочетании с хирургическими пособиями (ампутации на уровне стопы, голени илн бедра). При наличии гранулирующих ран показана аутодермопластика расщепленным лоскутом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Несмотря на большой интерес теоретиков и практиков медицины и большую социальную и экономическую значимость, проблемы лечения синдрома диабетической стопы (СДС) н реабилитации страдающих этим заболеванием к настоящему времени решаются не достаточно эффективно. Одной из причин этому является сравнительно небольшой временной интервал с момента выделения СДС как особой нозологической формы Поэтому до сих пор нет единого мнения о механизмах его развития, а в результате отсутствует общепризнанная классификация, и нет единого представления о лечении этого тяжёлого, зачастую калечащего, заболсвання.

Взгляды на роль микрофлоры в развитии деструктивных форм СДС отличаются крайней разноречивостью, В результате традиционно проводимая антибактериальная терапия оказывается недостаточной эффективной. Это обусловлено наличием в зоне гнойно-некротических изменений полнмнкробной антибиотико-реэнстентной флоры, различием микробного состава на поверхности раны и в глубине тканей с преобладанием нсспорогенных анаэробов, трудностями их выделения н идентификации, формированием в костно-су ставных и соединительнотканных структурах днетальных отделов нижних конечностей защитного микробного глнкокалнксаПри этом нарушается уровень неспсинфнческой протнвомнкробной резистентности как во всём организме, так и местно, в днетальных отделах стопы [60, 85, 95, 113, 130, 159].

Важным обстоятельством является и то, что по сей день не существует специалистов, компетентных в вопросах диагностики н лечения СДС. А для того, чтобы успешно диагностировать и лечить СДС, необходимы знания и навыки нз разных медицинских наук — днабетологнн, неврологии, ангиологии, ортопедии, антибактериальной терапии и гнойной хирурги и.

Коварной особенностью СДС является то, что метаболические нарушения возникают задолго до клинической манифестации заболевания и к моменту его распознавания приводят уже к необратимым сосудистым изменениям (179). Существует мнение [158], что у 20−80% больных сахарным диабетом в возрасте от 20 до 75 лет встречается СДС.

Сент-Винсенте кая декларация в 1989 г. призвала к сокращению количества высоких ампутаций у больных СД на 50% в течение 5 лет с целью сохранения прежнего качества их жизни [184J. Тем не менее, хирургическая помощь при деструктивных формах СДС до конца XX века ка практике нередко сводилась только к выполнению ампутаций на различных уровнях.

Указанные обстоятельства побудили нас к выполнению настоящей работы. Её задачами явились: оценить состояние мягких тканей стопы при ГНО СДС по данным клинических и ультрасонографнчсских исследованийдать характеристику микробного пейзажа на поверхности и в глубине ран у больных на разных этапах леченияизучить эффективность антибнотикотералинразработать программу лечения ГНО СДСосуществить сравнительную оценку результатов лечения.

Для решения этих задач обследовали и лечили по поводу СДС в ГЦЛХИ 144 пациентов в возрасте от 36 до 78 лет, из них 89 женщин (61,8%) и 55 мужчин (38,2%).

Эхонмлульсная методика УЗД" предназначенная для определения положения анатомических структур, несмотря на широкое её распространение, в диагностике СДС до настоящего времени не использовалась. Применив эту методику у всех 144 пациентов для уточнения характера изменений в пальцах и стопе, мы пришли к выводу, что она позволяет определять тактику лечения, выбор оптимального хирургического доступа к очагу поражения и решения вопроса об объёме операции. Эта диагностическая процедура в процессе лечения выполнялась у каждого нациста минимум дважды: на 1−2-й день после поступления и на 8-Ю-Й день после начала лечения. Ультразвуковое сканирование выполняли с помощью аппарата «Esaotebiomcdica» с линейными датчиками частотой 7,5 МГц.

В качестве основных показателей тяжести поражения при УЗИ следует определять степень развития отека мягких тканей и характер некробиотнческих изменений (наличие и размеры линии демаркации). Для определения степени отечности измерения следует производить на четырех уровнях: I — плюснефаланговый суставИ — предплюсне-шносневый суставIII ладьевидно-прелшгюенсвый суставIV — 1аранно*ладьевнднын сустав Наиболее информативным из них является III уровень.

Для объективной оценки отёчности мягких тканей стопы при УЗИ рационально вычислять показатель степени отёка (Ор) но следующей формуле: Ор = С^Ср,* 100- где Ор — степень отёка стопыСр, — толщина мягких тканей больной конечностиСр, — толщина мягких тканей симметричной конечности,.

В зависимости от результатов сонографических исследований стоп в I-2 день после поступления они были распределены на три группы наблюдения. I группу (64 человека, 44,5%) составили больные, у которых отбк мягких тканей составлял не выше 350% от данных на противоположной стопе, а линия демаркации была четкой, Ко II группе {45 человек, 31,2%) были отнесены пациенты, у которых отёк мягких тканей составлял не выше 500% от данных на противоположной стопе, а линия демаркации была нечёткой. В III группу мы отнесли 35 пациентов (24,3%), страдающих отёком мягких тканей превышающим данные, полученные на противоположной стопе более, чем на 500%, линия демаркации была нечёткой.

Наряду с общими клиническими, включая неврологическое, лабораторными к инструментальными исследованиями, были использованы оригинальные методики, анализу результатов применения которых посвяшены главы настоящей работы,.

Степень отёчности мягких тканей стопы отчётливо коррелнруется с тяжестью течения инфекционного процесса н может служить в качестве показателя для оценки эффективности лечебных мероприятий. У пациентов III группы наблюдения спустя 8−10 суток после начала лечения отёчность.

104 мягких тканей увеличивается, она нарастает равномерно от периферии к центру, что следует расценивать как признак неэффективности проводимых лечебных мероггрнятнй и необходимости в ампутациях конечностей, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Чем благоприятнее течение инфекционного процесса прн СДС, тем раньше и отчётливее проявляется линия демаркации. При тяжелом течении инфекинонно-некротического процесса линия демаркации, как правило, не определяется, В связи с преобладанием экссудации, колликваинонный некроз при УЗИ обычно воспринимается как отйк мягких тканей. У мужчин ГНО СДС протекают более тяжело, чем у женщин.

Бактериологические исследования материала у страдающих ГНО СДС на наличие не только аэробной, но и анаэробной микрофлоры как на поверхности, так н в глубине раны, имеют большое клиническое значение. Достаточно сказать, что у большинства пациентов ГНО СДС были вызваны не монокультурой, а бактериально-грибковыми ассоциациями.

Начальным этапом обследования пациентов должна быть бактериоскопия, Она позволяет не только заподозрить наличие анаэробной флоры до посева, но и более точно распознать некоторых возбудителей. При бактериоскопии нам удалось выяв>гть кандндозную инфекцию у 89% всех больных, в то время как на питательных средах она была выявлена только у 16,7%, Наличие слизи на поверхности ран может расцениваться как благоприятный прогностический признак. В результате лечен ня бактериоскопическая картина изменяется и резко снижается количество как кокковой, так и палочковой микрофлоры,.

Для всех пациентов I группы наблюдения характерно наличие как на поверхности, так н в глубине раны триады аэробов: Proteus vulgaris, Enterococcus faecalis н Bacillus species, которые являются ассоцнантами, а не возбудителями гнойно-некротических процессов. Выделение с поверхности ран агрессивных возбудителей Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, а также Corynebactcr spccics, надо расценивать как неблагоприятный прогностический признак. У пациентов t группы лидирующими возбудителями ГНО являются Bactcroidcs fragilis, которые были выявлены в ранах у всех больных. Среди больных if группы ведущим оказался Pepiococcus productus, у 33 пациентов он был в ассоциации со Streptococcus parvulus, а у 29 — с Fusobacterium rwcrophomm. Из 35 пациентов III группы у 11 в ранах было выявлено в общей сложности 3, а у 7 — 4 вида анаэробов. При этом в симбиоз входили ещё 2−3 вида аэробов.

До выполнения бактериологических исследований антибактериальную терапию ГНО СДС следует начинать с сочетания меропеиема и тнкарцкллина. При высеве из раны определённых микробов выбор препаратов следует осуществлять в соответствии с данными табл. № 15. Для местного применения в лечении ран следует использовать растворы димексида. Он эффективен как в отношении большинства исследованных нами микроорганизмов, так и грибков семейства Candida.

Предложенное выше деление больных на три группы в зависимости от данных УЗИ, позволяет с первых дней определить терапевтическую тактику. Это обстоятельство, а также результаты бактериологических исследований, позволили разработать лечебную программу, предусматривающую мероприятия, рекомендованные для каждой клинической ситуации в отдельности.

Программа предусматривает сочетание коррекции углеводного обмена, антибактериальных средств, «экономных» оперативных вмешательств. В случаях тяжёлого течения ГНО СДС необходима интенсивная терапия, Практическое внедрение такой программы получило положительную оценку не только в ГЦЛХИ, но и в других лечебных учреждениях Санкт-Петербурга.

У 64 больных I группы применялось преимущественно либо только медикаментозное лечение (13,9%), либо его сочетание со вскрытием флегмон (11,8%) или нскрзктомнями (15,3%). Необходимость в ампутации пальцев возникла в 2,8% случаев. Более высокие ампутации у пациентов этой группы не потребовались. Применение комплексного лечения позволило уже к.

106 исходу третьих суток локализовать гнойно-нскротнчсскнс изменения на конечностях, купировать перифокальные воспалительные явления, ликвидировать лимфангит и лимфаденит, добиться формирования полноценной демаркации нежизнеспособных тканей. У 59 пациентов нз 64 происходило более быстрое устранение отёков в днетальных отделах нижних конечностей. В среднем койка-день у пациентов I группы составил 9±3,5.

Из 45 больных II группы наблюдения медикаментозное лечение в чистом виде оказалось эффективным, только у 4,9%, у 5,5% потребовались вскрытия флегмон, у 4,2% - некрэктомнн, у 4,9% - ампутации пальцев и у 11,8% «малые» ампутации в пределах стопы. Активная тактика лечения больных с гангреной пальцев сочетала в себе ампутации пальцев с резекцией головок плюсневых костей и некрэктомин мягких тканей стопы с массивной консервативной терапией до и после операции. Это способствовало повышению неспеиифической противомикробной резистентности тканей стопы, сокращению длительности экссудатнвной фазы, ускорению сроков появления грануляций, участков островковон и краевой эпитеянзацнн. В среднем койко-день у пациентов II группы составил 28±4,1.

Наиболее тяжёлый контингент составили 35 больных 111 группы наблюдения. Все они нуждались в хирургических пособиях. 11% перенесли ампутации на уровне голени или бедра, 10,8% - ампутации метатарзальиых головок плюсневых костей, на уровне суставов Лисфраика или Шопара, траясметатарзальные ампутации, и только у 2,8% удалось ограничиться ампутациями пальцев. Положительная динамика течения раневого процесса у 19 нз 35 пациентов III группы расширила возможности выполнения вторичной хирургической обработки ран стопы при появлении активных грануляций и последующей аутодермопластнки расщеплённым кожным лоскутом (I I пациентов). У 16 пациентов (из них 11 — мужчины) проводимое комплексное лечение оказалось неэффективным. Им были выполнены «высокие» ампутацис на уровне средней 1/3 бедра по способу Пнрогова, У 14 нз них послеоперационное течение протекало без осложнений, заживление.

107 ран происходило первичным натяжением, В среднем койко-день у пациентов 111 Группы — составил б5±-5,9. 2 больных умерли во время пребывания в ГЦЯХИ, ещв 5 — в течение года после выписки, показатель легальности из числа 144 больных ГНО СДС составил 5,9%,.

Наш клинический опыт позволяет положительно оценить использование программы лечения ГНО СДС. Правильный выбор тактики сочетания коррекции углеводного обмена, антибактериальных средств, «экономных» оперативных вмешательств, подтверждается снижением уровня ампутаций от 35% до 11,1%, сохранением опорной функции нижних конечностей, уменьшением количества осложнений и реампутации, и, как следствие, улучшением качества социальной и медицинской реабилитации, а также снижением летальности среди больных СДС от 15% до 1,4%.