Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции

Актуальность проблемы.

Травматическая болезнь спинного мозга в последнее время становится болезнью цивилизации. В современном мире резко возросла инвалидность вследствие спинальной травмы. Увеличение числа автокатастроф, авиакатастроф, техногенных аварий, землетрясений, локальных военных конфликтов и др. приводит к ежегодному увеличению числа инвалидов в результате травмы позвоночника [52,83,96]. Статистические исследования последних лет показали, что частота травматического повреждения спинного мозга составляет до 30 случаев на 100 000 нас [18]. Ежегодно только в нашей стране регистрируется до 65 000 травм позвоночника, из них не менее 20% человек становятся тяжелыми инвалидами вследствие травмы спинного мозга [52,67], причем большинство из них — люди молодого и трудоспособного возраста (по данным Шапиро Д. М. [18] 41,3% составляют больные в возрасте до 45 лет, по данным Ditunno J. [142] средний возраст пострадавших — 31 год, а 59% составляют молодые люди от 16 до 30 лет).

Травма спинного мозга, помимо тяжелых страданий больного приводит к серьезным социальным и экономическим последствиям. Двигательные нарушения, расстройства функций тазовых органов приводят к стойкой инвалидности от 88 до 94% пострадавших и только 5% инвалидов могут вернуться к труду через 1−2 года [17]. По данным Симоновой И. А. [95] регресс неврологической симптоматики после нейрохирургического лечения отмечается только у 21,8% больных, и лишь 22,6% больных в дальнейшем направляются в реабилитационные центры для восстановительного лечения. При этом по данным белорусских [66] и российских [120], исследователей, исследовавших качество жизни у спинальных больных, ТБСМ сопровождается значительным дезадаптационным синдромом, вызывающим нарушение основных категорий жизнедеятельности.

Показатель смертности населения от спинномозговой травмы составляет по данным Симоновой И. А. и Кондакова Е. Н. [18] - 43,1%, коэффициент смертности — 0,19±0,02 случая на 10 000 населения. Из них до 6%, по данным Пучиньяна Д. М. [85], приходится на долю тромбоэмболических осложнений, в том числе тромбоэмболии легочной артерии, а по данным Wilson at al. [207] 31% всех случаев ТЭЛА при травмах составляют больные с повреждением спинного мозга. По данным многих зарубежных и отечественных источников, больные ТБСМ составляют высокую группу риска по развитию тромбоэмболических осложнений [104,123,127,141,157,163,165], поэтому весьма актуальной является задача исследования особенностей нарушения свертывающей системы крови у спинальных больных с целью выявления наиболее информативных тестов, характеризующих данные нарушения. Как известно более 90% всех ТЭЛА связано с тромбозом глубоких вен нижних конечностей [20,105], поэтому оценка состояния периферической гемодинамики у больных в позднем периоде ТБСМ позволит выявить степень риска по развитию у данной категории больных тромбоэмболических осложнений.

Целью любых исследований, в конечном итоге, является поиск возможностей улучшения состояния больного, повышения качества его жизни. Появившиеся в последнее время работы по применению в клинике светодиодных фотоматричных излучателей, по своим техническим характеристикам сходных с низкоинтенсивным лазерным излучением, действие которого на гемостаз описано многими исследователями [92,93,113,115,212], делает интересным и актуальным апробацию данного метода лечения у спинальных больных.

Цель исследования Изучить особенности нарушений системы гемостаза, реологических свойств крови, состояния периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и предложить метод целенаправленной коррекции выявленных нарушений с помощью фотофореза гепариновой мази с использованием отечественных светодиодных фотоматричных излучателей.

Задачи исследования.

1.Изучить характер сдвигов коагуляционнного каскада, сосудисто-тромбоцитарного, антикоагулянтного и фибринолитического компонентов гемостаза, реологических свойств крови у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга в зависимости от сроков травмы, уровня поражения спинного мозга и степени неврологического дефицита.

2. Определить значимость таких патогенетических механизмов нарушения системы свертывания крови у спинальных больных как дисфункция эндотелия сосудистой стенки и региональные различия в функционировании системы гемостаза.

3. Изучить состояние периферической гемодинамики в пораженных конечностях с помощью ультразвуковой допплерографии и телетермографии, а также сосудистого тонуса пораженных конечностей с помощью реовазографического обследования.

4. Определить наиболее информативные тесты в диагностике гемостазиологических нарушений в позднем периоде травматической болезни спинного мозга.

5. Применить метод физиотерапевтической коррекции нарушений системы гемостаза у спинальных больных на основе использования светодиодной фотоматричной терапии и оценить преимущество данного метода лечения в сравнении с традиционно применяемым электрофорезом гепарина.

Научная новизна работы.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые не просто констатируется повышение внутрисосудистого свертывания у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, но анализируются некоторые особенности его проявления. Показано, что у больных и в позднем периоде ТБСМ сохраняется синдром повышенного внутрисосудистого свертывания крови на фоне снижения фибринолитической и антикоагулянтной активности крови.

Выявлена роль нарушений атромбогенных свойств сосудистой стенки в патогенезе нарушений гемостаза у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Констатирован феномен мозаичности гемостатических показателей с преобладанием гиперкоагуляции в парализованных конечностях на фоне замедления кровотока по данным инструментальных методов исследования.

Впервые у спинальных больных применен физиотерапевтический метод коррекции выявленных нарушений гемостаза с применением фотофореза гепариновой мази с помощью светодиодной фотоматричной установки, позволяющий создать условия для снижения риска развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений у больных в позднем периоде ТБСМ.

Практическая значимость работы В связи с тем, что у больных ТБСМ выявлялось достоверное нарушение таких показателей гемостаза как РФМК, агрегация тромбоцитов и уровень протеинов С и S, а также повышение вязкости цельной крови и плазмы, обосновано положение о необходимости включения данных тестов в комплексное обследование больных в позднем восстановительном периоде травматической болезни спинного мозга.

Применение эффективной и простой в использовании методики физиотерапевтической коррекции выявленных гемостазиологических нарушений с применением светодиодных фотоматричных излучателей позволило добиться достоверного снижения активности ранее повышенных гемостатических показателей, что является условием снижения риска развития тромбоэмболических осложнений у спинальных больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее характерным нарушением системы гемостаза у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга является синдром активации процесса постоянного внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающийся снижением фибринолитической и антикоагулянтной активности крови, зависящий от степени повреждения спинного мозга и нарастающий в отдаленных сроках после травматического повреждения спинного мозга.

2.0дним из наиболее значимых патогенетических механизмов гемостазиологических нарушений у спинальных больных является снижение атромбогенных свойств сосудистой стенки со снижением ее антитромбоцитарной и фибринолитической активности.

3.По данным исследования регионарного кровотока методами ультразвуковой допплерографии, телетермографии, реовазографии выявляется замедление кровотока в сосудах парализованных конечностей, что в совокупности с обнаруженной в них гиперкоагуляцией является фактором риска развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

4.Фотофорез гепариновой мази с использованием светодиодной фотоматричной терапии является эффективной и простой в применении методикой коррекции гемостазиологических нарушений у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга.

Внедрение в практику результатов исследования.

Методы диагностики и коррекции нарушений гемостаза, рекомендованные в работе, используются на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО «МГСМУ» Росздрава, в спинальном реабилитационном отделении ГКБ№ 6 г. Москвы. Результаты исследований внедрены в программу обучения студентов и слушателей ГОУ ВПО «МГСМУ» Росздрава при чтении лекций и проведении семинарских занятий.

Апробация работы и публикации Материалы диссертации доложены на Первой учредительной конференции Межрегиональной общественной медицинской организации «Спинной мозг» (г. Москва, 17−18 сентября 2002 г.), Юбилейной конференции, посвященной 10-летию основания Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А. ШмидтаБ. Кудряшова (г. Москва, 22−24 апреля 2003 г.), секции «Неврология и психиатрия» конференции молодых ученых ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (г. Москва, 12−16 апреля 2004 г.), Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (г. Санкт-Петербург, 3−5 июня 2004 г.), 2-й Научно-практической конференции с международным участием «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и реабилитации» (г. Москва, 21−22 апреля 2005 г.) и на совместном заседании кафедр нервных болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «МГСМУ» Росздрава (15 июня 2005г). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана по традиционной схеме: состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов. Содержит 136 страниц печатного текста, выводы.

1. Поздний период травматической болезни спинного мозга сопровождается системным повышением постоянного внутрисосудистого свертывания крови с преобладанием активации внешнего коагуляционного и тромбоцитарного механизмов свертывания на фоне недостаточности фибринолиза и снижения уровня естественных антикоагулянтов.

2. В позднем периоде травматической болезни спинного мозга выявляется синдром повышенной вязкости цельной крови и плазмы с преобладанием нарушений в сосудах микроциркуляторного русла.

3. У больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга снижена антиагрегационная и фибринолитическая активность эндотелия сосудов, свидетельствующая о снижении адаптивных возможностей организма противостоять многочисленным факторам, способствующим тромбозам.

4. Констатирован феномен мозаичности гемостатических показателей с преобладанием гиперкоагуляции в сосудах парализованных конечностей, что наряду с нарушением кровотока в них по данным ультразвуковой допплерографии, телетермографии и реовазографии свидетельствует о том, что у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга возможно развитие тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

5. Применение в комплексном лечении спинальных больных светодиодной фотоматричной терапии улучшает такие показатели гемостаза, как протромбиновое время, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов, агрегация тромбоцитов, вязкость крови и плазмы при низких скоростях сдвига, а также повышает антикоагулянтную активность крови, что позволяет создать условия для снижения риска развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений.

6. Антиагрегационный эффект фотофореза гепариновой мази был более выражен, чем при электрофорезе гепарина. Антикоагулянтный эффект и снижение вязкости крови и плазмы в сосудах микроциркуляторного русла оказывало только воздействие фотофореза гепариновой мази, что свидетельствует об определенном преимуществе данной методики перед электрофорезом гепарина у спинальных больных.

Практические рекомендации:

Всем больным в позднем периоде травматической болезни спинного мозга рекомендуется проведение комплексного гемостазиологичского обследования крови с обязательным включением исследования агрегации тромбоцитов, РФМК и системы протеинов C-S как достоверных маркеров риска развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений, а также показателей реологии крови.

При выявлении нарушений гемостазиологических показателей у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга рекомендуется исследование периферической гемодинамики с применением ультразвуковой допплерографии, телетермографии и реовазографии, что позволяет оценить степень нарушения кровообращения в парализованных конечностях и выявить степень риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Целенаправленная коррекция нарушений системы гемостаза должна проводится всем больным травматической болезнью спинного мозга. С этой целью рекомендуется проведение фотофореза гепариновой мази с использованием светодиодной фотоматричной терапии, что позволяет снизить риск развития тромботических осложнений у больных ТБСМ. Простота в применении данной методики позволяет использовать ее как в специализированных реабилитационных центрах, так и в амбулаторных условиях.