Научное обоснование разработки алгоритма ведения женщин с недержанием мочи

Недержание мочи (НМ) у женщин приобретает в последние годы все большую актуальность. По данным эпидемиологических исследований, частота НМ составляет во Франции, Германии и Великобритании 41−44%, в Испании до 23%, в Швеции и Австралии до 34% [123, 197]. В России неконтролируемую потерю мочи отмечают 30% женщин крупных городов в возрасте 25−74 лет [5]. Стрессовое НМ составляет 51−77% от всех типов НМ, смешанное — от 11 до 39% и ургентное от 10 до 12% [178].

Международная Консультация по НМ (International Consultation on Incontinence (ICI) представила прогноз о распространенности НМ на ближайшие 20 лет (2008;2018гг). Так, в 2008 году 346 млн (8%) женщин в мире имели НМ: стрессовое — 136 млн (3%), ургентное — 49 млн (1%), смешанное — 53 млн (1%) и другие типы 108 млн (3%). К 2018 г. количество женщин, страдающих НМ, составит 421 млн (9%) [131].

Эпидемиологические исследования указывают на увеличение частоты в старших возрастных группах всех типов НМ. Однако, процесс старения не является отдельно взятым фактором риска НМ. Увеличение частоты НМ обусловлено, прежде всего, возрастанием сопутствующих заболеваний, которые, в совокупности определяют факторы риска. По данным ВОЗ количество пожилых людей в 2005 году составляло 650 миллионов, а к 2050 году увеличится до 2 миллиардов [184]. Соответственно, возрастет и общее количество женщин, страдающих НМ.

Несмотря на наличие большого количества информации о современных методах диагностики и лечения НМ, практикующие врачи сталкиваются с трудностями как в постановке диагноза, так и в лечении. Более 30% женщин при обращении за медицинской помощью не получают своевременной адекватной терапии. Обращаемость женщин к специалистам зависит от типа, тяжести, продолжительности НМ, возраста, общего состояния и отношения к медицинскому обслуживанию [109, 147]. Около 20% женщин с легкой степенью НМ не обращаются за медицинской помощью [109]. Для многих женщин с легкой и средней степенями тяжести потери мочи использование средств личной гигиены является наиболее приемлемым [130]. К причинам, приводящим к низкой обращаемости, являются: восприятие самими женщинами НМ как нормального состояния организма и процесса старения, чувство стыда и смущение, отсутствие доверия к лечению, желание самостоятельно справиться с заболеванием [137].

В нашей стране НМ у женщин до недавнего времени относилось к числу заболеваний, которым уделяли недостаточно внимания. По данным анализа оказания высокотехнологичной медицинской помощи в НИИ Урологии Минздравсоцразвития России за 2006;2009 гг. установлено, что 20% женщин, обратившихся за помощью по поводу НМ, имеют осложнения после ранее проведенного лечения по месту жительства, 80% были недостаточно обследованы, в 20−25% случаев пациенткам был поставлен ошибочный или неполный диагноз, у 50−60% качество проведенных по месту жительства исследований было низким, что создавало необходимость их повторного проведения. Расходы, связанные с лечением НМ, имеют экономическую значимость как для здравоохранения, так и для самих пациентов. Прямые расходы — это консультации специалистов, медикаментозное и оперативное лечение, средства личной гигиены и др., косвенные — это больничный отпуск, прогулы на рабочем месте и т. д. и нематериальные — это снижение качества жизни [113].

Таким образом, медико-социальная значимость проблемы НМ, обусловленная широкой распространенностью, прогнозируемым увеличением в ближайшем будущем, а также рост экономических затрат, делает процесс стандартизации тактики ведения больных с НМ чрезвычайно актуальным.

Цель исследования:

Оптимизация тактики диагностических и лечебных мероприятий у женщин с различными типами недержания мочи.

Задачи исследования: 1. Установить распространенность, степень тяжести и основные типы недержания мочи у женщин по обращаемости в связи с гинекологическими заболеваниями.

2. Оценить обоснованность и эффективность поведенческой терапии (тренировка мышц тазового дна) в зависимости от типа недержания мочи у женщин.

3. Изучить клиническую эффективность м-холиноблокатора (солифенацин) у женщин с ургентным недержанием мочи.

4. Провести сравнительную оценку эффективности хирургической коррекции стрессового и смешанного недержания мочи с преобладанием стрессового компонента.

5. Разработать алгоритм. ведения больных с учетом степени доказательности рекомендаций.

Научная новизна Выявлена распространенность НМ среди женщин, обратившихся за медицинской помощью по поводу различных гинекологических заболеваний. Получены новые данные по типам НМ и степени их тяжести. Показано отрицательное влияние НМ на качество жизни и, в то же время, выявлена недостаточная информированность женщин о возможности лечения данного заболевания.

Определена роль тренировки мышц тазового дна (ТМТД) при различных типах НМ, с/без сочетания с ООМТоценена клиническая эффективность м-холиноблокатора (солифенацин) с ургентным НМ и хирургической коррекции стрессового НМ и смешанного НМ с преобладанием стрессового компонента.

На основании собственных данных и анализа мировой литературы научно обоснована и разработана тактика ведения женщин с различными типами НМ в сочетании с опущением органов малого таза (ООМТ).

Практическая значимость Доказана необходимость использования анкет-опросников по НМ на приеме у врача акушера-гинеколога, что позволяет выявить женщин, не предъявляющих жалобы на потерю мочи и способствует повышению качества и своевременности оказания медицинской помощи.

Обосновано применение поведенческой терапии при различных типах НМ, показано снижение получаемого результата при наличии выраженных степеней НМ и сопутствующего ООМТ. Оценена эффективность использования м-холиноблокатора (Солифенацин) в лечении ургентного НМ, что значительно снизило симптомы ургентности, повысило удовлетворенность пациенток лечением. Определена роль слинговых операций при коррекции стрессового компонента НМ, как метода «первой линии» среди оперативных методов лечения, в связи с малой инвазивностыо, высокой эффективностью и низкой частотой осложнений.

Разработан и внедрен в практику алгоритм ведения пациенток с различными типами НМ, что позволило оптимизировать методы диагностики и лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. При легких степенях тяжести недержания мочи женщины, как правило, не обращаются за медицинской помощью, однако выраженные симптомы недержания мочи оказывают значительное негативное влияние на качество повседневной жизни женщин.

2. Методом «первой линии» в лечении недержания мочи является поведенческая терапия, направленная на тренировку мышц тазового дна. Этот вид терапии наиболее эффективен у пациенток с ослаблением мышц тазового дна, способных к изолированному сокращению данной группы мышц, наименее эффективен — при выраженных степенях недержания мочи и сопутствующем опущении органов малого таза.

3.Применение м-холиноблокатора (солифенацин) при симптомах гиперактивного мочевого пузыря позволяет уменьшить степень дискомфорта, частоту мочеиспускания, эпизодов ургентного недержания мочи и ургентных позывов.

4.Тяжелая степень недержания мочи, особенно при сопутствующем опущении органов малого таза, и неэффективность консервативного лечения в течение 2−3 месяцев являются показанием к хирургическим методам коррекции (слинговые уретропексии в различных модификациях).

Апробация диссертационной работы Основные положения и результаты работы доложены на: 2-ом региональном научном форуме «Мать и Дитя» (г. Сочи, 2008) — 4-ом съезде акушеров-гинекологов России (г. Москва, 2008) — X Юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (г. Москва, 2009) — юбилейной конференции «30 лет Факультета послевузовского профессионального образования врачей» ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова (г. Москва, 2009) — IV международном конгрессе по репродуктивной медицине (г. Москва, 2009) — ICS/UIGA (Toronto, 2010). Работа обсуждена на заседании апробационной комиссии кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (29.12.2010 г).

Объем и структура диссертации.

Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, обзора литературы, главы «материал и методы исследования», шести глав собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа изложена на 146 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 32 рисунками. Библиография включает 197 источников, в том числе 66 отечественных и 131 зарубежных авторов. В приложении представлены дневник мочеиспускания и анкета для оценки симптомов НМ и их влияния на качество жизни.

выводы.

1. Частота недержания мочи у женщин обратившихся в ФГУ «НЦ АГиП», составляет 25%, из них 16,1% имеют легкую и среднюю степень тяжести НМ. Корреляционный анализ свидетельствует о значительном влиянии выраженных симптомов НМ (частота и количество теряемой мочи) на качество повседневной жизни женщин (г=0,81 р<0,001 и г=0,74 р<0,001). Стрессовый тип преобладает во всех возрастных группах (в среднем-51,5%), ургентное НМ уменьшается с возрастом (20,2%), частота смешанного НМ увеличивается с возрастом (28,3%).

2. Лечение методом тренировки мышц тазового дна эффективно при стрессовым НМ у 66,7% женщин, при смешанном — у 40%, при ургентному 36,3%. Поведенческая терапия не показана при тяжелой степени стрессового НМ, а также при наличии сопутствующего опущения органов малого таза II степени тяжести.

3. Применение солифенацина для купирования симптомов гиперактивного мочевого пузяря приводит к значительному снижению степени выраженности ургентных позывов у 80% пациенток. Снижение степени дискомфорта из-за симптомов ГМП отметили 60% пациенток, удовлетворенность препаратом — 70%, улучшение оценки состояния мочевого пузыря — 40%.

4. Показанием к оперативному лечению является тяжелая степень тяжести НМ, а также отсутствие эффекта от консервативного лечения. Через 6 месяцев после операции 90% пациенток были удовлетворены результатами лечения, через 3 года количество положительных ответов снизилось до 12−15%. Статистически значимых различий между группами со стрессовым и смешанным НМ не отмечено.

5. Ведение женщин с НМ в соответствии с разработанным алгоритмом позволяет оптимизировать объем диагностических и лечебных услуг по клиническим моделям НМ, сократить время и улучшить результаты лечения, сосредоточить квалифицированные кадры, необходимое оборудование и финансовые ресурсы в лечебных учреждениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На амбулаторном врачебном приеме по поводу различных гинекологических заболеваний целесообразно использование анкетопросников по НМ, что позволяет своевременно выявлять женщин со скрытой проблемой НМ.

2. Поведенческая терапия (тренировка мышц тазового дна) является эффективной у женщин с легкой и средней степенями тяжести НМ без/или с опущением органов малого таза 1-Й степени. Необходимо учитывать, что более трети женщин не способны к волевому сокращению мышц тазового дна даже после тренировок.

3. Лечение солифенацином у женщин с ГМП следует начинать с 5 мг и увеличивать дозу при нарастании степени тяжести симптомов ГМП.

4. Для хирургической коррекции стрессового компонента НМ показаны слинговые уретропексии в различных модификациях (ТУТ, ТУТ-О, ТОТ).

5. При выборе тактики ведения женщин с НМ необходимо учитывать тип НМ, степень его тяжести и наличие сопутствующей патологии, прежде всего-опущения органов малого таза. ss.