Влияние подготовки зубов для несъемных протезов на свободную десну

Актуальность работы.

В ортопедическом лечении несъемными протезами нуждается до 70,8% обследованных пациентов (Трезубов В.Н. с соавт., 2007). Такое широкое применение в практике современной ортопедической стоматологи цельнометаллических, металлокерамических, металлоакриловых, металлокомпозици-онных, цельнокерамических конструкций, требующих значительного препарирования твердых тканей с формированием уступов различной формы и уровней расположения, влечет за собой серьезные изменений пародонта в виде протетического гингивита и пародонтита. Эти изменения изучали и описывали Д. А. Калвелис, Г. Ю. Пакалнс, Е. И. Гаврилов, A.C. Щербаков с соавт., В. Н. Трезубов, Е. А. Брагин, A.A. Прохончуков с соавт., С. И. Гажва с соавт. Наиболее частые осложнения среди них:

• Серозный гингивит;

• Гипертрофический гингивит;

• Рецессия десневого края;

• Пародонтит.

Рецессия десневого края — одна из причин, вызывающих необходимость повторного протезирования несъемными конструкциями, проявляющаяся в виде обнажения шейки или корня зуба [25, 142]. Больных обычно беспокоит эстетика, повышенная чувствительность зубов, затруднения при их чистке, кариес [262].

Вопросы этиологии и терминологии этого процесса являются спорными и противоречивыми. Термин «рецессия» имеет достаточно широкий смысл, происходя от латинского «recessus» — отступление, под ним объединяются различные симптомы деструктивных и атрофических процессов разной этиологии в тканях пародонта. Одной из причин является травматическое повреждение десны во время ретракции и препарирования с формированием уступа. Степень травмы определяется уровнем расположения уступа, техникой препарирования, локализацией и положением зуба, конкретной поверхностью и многими другими факторами. Используя современные технологии, инструменты и материалы, можно свести травму к минимуму, но полностью исключить ее пока не представляется возможным. После завершения препарирования в краевом пародонте протекают репаративные процессы, часто сочетающиеся с образованием рубца, приводящего к изменению конфигурации и уровня расположения десневого края. Выбор времени снятия окончательного оттиска должен соответствовать завершению репарации. Однако, среди ученых и клиницистов нет единого мнения по этому вопросу. Одни из них считают возможным получать оттиски непосредственно после препарирования при условии отсутствия травмы [80]. А. Н. Ряховский с соавт. полагают, что оттиск должен выполняться после заживления тканей десны, но не более чем через неделю. Е. А. Брагин рекомендует снимать оттиск через 2−3 недели после препарирования (но препарирование часто сочеталось у больных пародонтитом с одномоментным кюретажем). При оперативных вмешательствах на десневом крае сроки возрастали до 6 месяцев и даже до 2 лет. При выборе времени получения оттиска авторы основываются на различных предположениях: средних сроках заживления, опасности усиления воспаления десны в результате рассасывания временного цемента и адгезии в при-десневой зоне зубного налета. Важным для исхода репаративных процессов являются условия, в которых они протекают. Первыми отметили важность подготовки пациентов к протезированию, ведения их на разных его этапах и после окончания врачи-пародонтологи. Сейчас о предварительной гигиенической подготовке полости рта и пародонта, а также об алгоритме ведения пациентов говорят врачи стоматологи-ортопеды, имплантологи. Однако, до сих пор их методика не достаточно обоснована и не установлена ее зависимость от клинических условий и плана ортопедического лечения.

Таким образом, проблема предупреждения протезного пародонтита и его конкретного проявления в виде рецессии десны после препарирования под несъемные конструкции по-прежнему остается актуальной. В этой проблеме остаются неизученными вопросы состояния капиллярного кровоснабжения пародонта непосредственно после препарирования, а также в ближайшие и отдаленные сроки после его завершения, степень и локализация атрофиче-ских изменений краевого пародонта на разных зубах, а также зависимость восстановления кровообращения в зависимости от гигиенической подготовки и ведения пациентов на этапах протезирования. Решение этих вопросов будет способствовать профилактике хронического локализованного пародонтита, возникновения рецессии десны после ортопедического лечения несъемными протезами, увеличит сроки пользования протезами.

Цель исследования.

Изучить реакцию пародонта на подготовку зубов для несъемных протезов и сроки восстановления кровотока как показателя стадии репаративного процесса при обосновании выбора времени снятия окончательного оттиска для повышения качества ортопедического лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние методики препарирования на состояние тканей пародонта, степень и локализацию изменений десневого края после препарирования зубов.

2. Определить биотипы пародонта пациентов и установить их влияние на восстановление кровотока после травмы в результате препарирования зубов.

3. Изучить состояние микроциркуляции пародонта до и после ретракции и препарирования зубов.

4. Определить влияние алгоритма подготовки и ведения пациентов после препарирования на скорость репаративных процессов в пародонте.

5. Разработать критерии для выбора времени снятия окончательного оттиска.

Научная новизна.

Впервые проведено изучение степени и локализации изменений конфигурации десневого края при препарировании зубов разными методами.

Впервые с помощью метода ультразвуковой допплерографии изучены особенности кровотока десны непосредственно после подготовки зубов, а также динамика его нарушений в ближайшие сроки.

Впервые определено влияние алгоритма подготовки и ведения пациентов на особенности и характер течения репаративных процессов в пародонте.

Впервые на основании результатов изучения кровотока методом ультразвуковой допплерографии обоснованы сроки получения оттисков при протезировании несъемными конструкциями для уменьшения вероятности возникновения рецессии тканей пародонта.

Практическая значимость работы.

Изучена частота возникновения рецессий после препарирования зубов и установлена зависимость ее появления от степени травмы пародонта, обусловленной глубиной расположения уступа. Определены виды зубов и их поверхности, на которых рецессия возникает наиболее часто. Выявлены клинические признаки, значимые для появления рецессий. Определена частота биотипов десны Х. П. Мюллеру (2004) и различных уровней расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по 1.С. Кхмэ (1996). Выявлена зависимость отклонений показателей кровотока от степени травмы пародонта при ретракции и препарировании зубов. Определены средние сроки восстановления кровообращения в зависимости от уровня расположения уступа и алгоритма ведения пациентов при их ортопедическом лечении Установлено, что наиболее детализированную и точную информацию дает ультразвуковая допплерография сосудов пародонта при определении реактивности сосудистого русла с помощью функциональных (холодовых) проб. Ее можно использовать для оценки трофики, репаративных процессов, обоснования алгоритма ведения пациентов и сроков получения оттисков при ортопедическом лечении несъемными протезами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На основании определения биотипов пародонта определена вероятность возникновения рецессии на определенных зубах и их конкретных поверхностях. Установлены морфологические особенности пародонта, при которых его травма приводит к наиболее выраженным рецессиям.

2. Сдвиги показателей кровотока позволяют количественно оценить степень травмы десневого края после препарирования. Гигиеническая подготовка и определенный алгоритм ведения пациентов ускоряют восстановление показателей кровотока в пародонте. Полученные данные могут быть использованы при обосновании сроков получения оттисков для предупреждения рецессии пародонта.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенных исследований включены в программу обучения на стоматологическом факультете, используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, а также для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах пропедевтической стоматологии и стоматологии ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора заключается в обследовании пациентов, их ортопедическом лечении, изучении микроциркуляции в тканях пародонта с помощью ультразвуковой допплеровской флоуметрии в зависимости от подготовки, ведения пациентов и вида препарирования, оценке степени и преимущественной локализации рецессии десны после препарирования и статистической обработке результатов исследования.

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены на VI научно-практической конференция с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний». Санкт-Петербург, 2010 г., конференции «Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине» Тверь, 2011 г., расширенном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ФПДО, ПК И ППС 6 апреля 2012. I.

ВЫВОДЫ.

1. Травма десневого края после препарирования зубов под искусственные коронки может приводить к рецессиям десны, частота которых в ближайшие сроки в среднем составила 1,923%. После препарирования с поддесневым уступом она увеличилась до 8,89%. Наиболее велика вероятность возникновения рецессий на клыках обеих челюстей с вестибулярной стороны при тонком биотипе по Х. П. Мюллеру.

2. Нарушения кровотока после препарирования зубов при погружении уступа в зубодесневую борозду были существенно больше и сохранялись достоверно дольше, чем при расположении уступа на уровне десневого края.

3. Среди 63 обследованных пациентов у 32 (50,94%) был толстый биотип десны по Х. П. Мюллеру (2004), а у оставшихся 31 тонкий (49,06%). При тонком биотипе сдвиги показателей Vas были всегда сильнее, чем при толстом, и при сравнении со средними данными всей группы. После хо-лодовой пробы при тонком биотипе спазм сосудов приводил к более существенным нарушениям кровотока в пародонте, чем при толстом (при Р>0,05). Восстановление показателей при тонком биотипе было более длительным, чем при толстом.

4. При адекватном алгоритме гигиенической подготовки полости рта пациента к протезированию и его ведения (профессиональная гигиена до его начала, использование специальных паст и полоскания по схеме) кровоток в пародонте восстановился после препарирования достоверно быстрее (через 5−7 дней) для субгингивального препарирования и почти одновременно у всех пациентов этой группы.

5. Оценивать завершение репаративных процессов в пародонте после препарирования зубов для выбора времени получения оттиска нужно не только по визуальным признакам (отсутствие кровоточивости, воспаления, налета), но и по восстановлению показателей кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При ретракции десны, учитывая степень и продолжительность нарушений кровотока, необходимо применять наименее травматичные ее способы с учетом пародонтального биотипа.

2. При тонком биотипе целесообразно отказаться от поддесневого расположения уступа, особенно на клыках обеих челюстей.

3. Необходимо использовать обоснованный гигиенический алгоритм подготовки и ведения пациентов на этапах ортопедического лечения. При тонком биотипе и/или заболеваниях пародонта целесообразно разрабатывать его вместе с пародонтологом. Это позволяет получать оттиски через неделю после поддесневого препарирования.

4. Снимать оттиски сразу после препарирования можно только при расположении уступа нади на уровне десны. При поддесневом уступе с условием аккуратной работы, высокой квалификации врача и с использованием современных методов защиты десневого края без гигиенической программы оттиски целесообразно получать через 7 дней после препарирования у большинства пациентов (в 86,67% случаев). Кроме визуальной оценки воспаления десневого края, определения степени гиперемии, отека и зубного налета, целесообразно учитывать уровень гемоди-намических показателей для предупреждения возникновения рецессии десны.