Диагностика и течение активного алкогольного гепатита у больных циррозом печени

Актуальность темы

.

Хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ) была и остается серьезной проблемой, влияющей на здоровье и продолжительность жизни населения, в том числе, в России. По оценкам ВОЗ в развитых странах злоупотребление алкоголем является причиной 10−11% всех заболеваний и случаев смерти ежегодно. К наиболее частым непосредственным причинам смерти, связанной с алкоголем, относятся цирроз печени (ЦП), алкогольные психозы, панкреатит, дорожно-транспортные происшествия, травмы и отравления, рак верхних отделов пищеварительного тракта и поджелудочной железы (Rehn N., Room R. и Edwards G., 2001). С другой стороны, алкоголь является наиболее частой причиной заболеваний печени, вызывая, по данным некоторых авторов, до 50% случаев хронических заболеваний печени (Saunders С. и Devereaux А., 2002). В связи с этим, своевременная и правильная диагностика алкогольной болезни печени (АБП) является особенно актуальной.

АБП обычно рассматривается как последовательно сменяющие друг друга формы-стадии поражения печени: стеатоз, гепатит и цирроз (Baptista А. с соавт., 1981; Ishak K.G. с соавт., 1991; Hall Р. с соавт., 1995, Burt A.D. с соавт., 1998). Стеатоз печени присутствует у большинства хронически злоупотребляющих алкоголем людей и развивается за относительно короткий период времени. В 20−40% случаев при ХАИ наблюдаются более тяжелые и потенциально опасные для жизни формы поражения печени: алкогольный гепатит (АГ), фиброз и цирроз (Ishak K.G. с соавт., 1991; Lindros К. с соавт., 1995). У 50% больных АГ наблюдается цирроз печени, у 50% остальных цирроз печени развивается, несмотря на последующее воздержание от алкоголя (Olivera-Martinez А. и Zetterman В., 2000).

Особенно серьезным прогноз является в группе больных тяжелыми формами АГ с ЦП. Смертность в этой группе больных составляет до 60% в первые 4 недели госпитализации (Hardison W.G. и Lee F.A., 1966).

Подходы к лечению активного алкогольного гепатита зависят от степени его тяжести. Больным тяжелыми формами алкогольного гепатита рекомендуется назначение глюкокортикостероидных гормонов, которые значительно улучшают выживаемость (Mathurin Р. с соавт., 2002). При более легких формах АГ лечение может быть менее агрессивным. Предложено несколько способов оценки тяжести АГ, но их сравнительная прогностическая ценность является недостаточно изученной (Maddrey W.G., 1978; Orrego Н. с соавт. 1978,1983; Мухин A.C., 1980).

Традиционно диагноз алкогольного поражения печени основывается на расспросе пациента, при котором уточняется количество принимаемого алкоголя и длительность злоупотребления. Однако многие пациенты болезненно реагируют на вопросы, связанные с алкогольной тематикой, преднамеренно или случайно занижают количество употребляемого алкоголя. Настойчивость врача может привести к снижению доверия со стороны пациента, утрате контакта. Кроме того, наблюдаются значительные индивидуальные различия в чувствительности печени к повреждающему действию алкоголя, что может в значительной степени обесценить полученную при расспросе информацию (Bosron W.F. с соавт., 1993). Другим важным способом диагностики алкогольного поражения печени является гистологическое исследование ткани печени, при котором могут быть выявлены признаки, специфичные для АГ. Однако, больным АГ с ЦП, биопсия нередко противопоказана из-за высокого риска кровотечений. Таким образом, совершенствование диагностики АГ, основанной на объективных неинвазивных методах исследования, является насущной необходимостью.

I ' ' ¦

Цель работы: Оптимизировать объективную диагностику активного алкогольного гепатита, протекающего на фоне цирроза печени, и выявить факторы, влияющие на его прогноз.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить частоту выявления клинических признаков поражения печени^ хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), сопутствующих болезней у больных ЛАГ, протекающемна фоне алкогольного или смешанного (вирусного, алкогольного) цирроза печени.

2. Выявить особенности клинической картиньь и изменения лабораторных показателей у больных ААГ, протекающего на фоне ЦП смешанной (вирусной, алкогольной) этиологии.

3: Избить особенности артериального печеночного кровотока у больных ААГ, протекающим на фоне ЦП.

4- Оценить чувствительность и специфичность лабораторных^ и допплерографических показателей и их динамику в течение ААГ у больных ЦП;

5. Сравнить различные подходы к оценке тяжестиААГ, протекающего на фоне ЦП.

6- Установить факторы, влияющие на раннюю выживаемость больных ААГ, протекающего на фоне ЦП.

Научная новизна:

Впервые за последние 25 лет дана подробная характеристика поздним формам активного алкогольного гепатита, протекающего на фоне цирроза печени. Современный уровень вирусологическойлабораторной и инструментальной диагностики позволил обновить классические представления об этой форме заболевания печени.

Впервые показаны возможности допплерографического метода диагностики ААГ, охарактеризованы особенности артериального печеночного кровотока у больных ААГ с ЦП.

Впервые проведено сравнение различных способов оценки тяжести ААГ у больных ЦП. Изучена их чувствительность и специфичность в отношении прогнозирования выживаемости больных в первые 30 дней госпитализации.

Практическая значимость:

Результаты проведенного исследования имеют значение для улучшения диагностики, оценки течения и прогноза у больных ААГ, протекающим на стадии ЦП.

Обоснована необходимость определения допплерографического исследования с изучением ИР и скорости кровотока в печеночной артерии для ранней диагностики ААГ у больных алкогольным и смешанным (вирусным, алкогольным) циррозом печени.

При принятии решения о выборе лечебной тактики у больных ААГ, протекающем на фоне ЦП, следует учитывать степень расширения вен пищевода, наличие печеночной энцефалопатии, содержание общего белка, гемоглобина, лейкоцитов.

Показаны преимущества ККЛИ перед другими способами интегральной оценки тяжести ААГ, протекающего на фоне ЦП (дискриминантной функцией Maddrey W.G., оценками, предложенными A.C. Мухиным,, критериями Child-Pugh).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура диссертации традиционна. Она состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Работа включает 12 рисунков и 23 таблиц.

ВЫВОДЫ.

1) На стадии цирроза печени (ЦП) различий в клинических проявлениях у больных активным алкогольным гепатитом (ААГ) в отсутствие и при наличии сопутствующей инфекции HBV и/или HCV, а также при декомпенсации неактивного алкогольного ЦП выявлено не было. Ни признаки хронической алкогольной интоксикации, ни печеночные проявления не могут служить надежными ключами в дифференциальной диагностике ААГ и неактивного цирроза.

2) В группе больных ААГ с циррозом смешанной (вирусной, алкогольной) этиологии чаще наблюдалась полинейропатия (35%) по сравнению с группой больных ААГ с алкогольным ЦП (11%, р=0,033), что можно объяснить участием вирусов гепатита в патогенезе полинейропатии у больных алкогольным ЦП. В группе больных ААГ с ЦП смешанной (вирусной, алкогольной) этиологии значения показателей острой фазы воспаления и активности ГГТ выше, чем в группе больных ААГ с ЦП, не инфицированных вирусами гепатита. Значения показателей активности AJIT и ACT в указанных группах больных достоверно не различались.

3) Больным ААГ с ЦП присущ гиперкинетический (высокоскоростной, низкорезистентный) тип артериального печеночного кровотока. Характеристики артериального печеночного кровотока могут быть использованы для диагностики ААГ у больных алкогольным ЦП. Пороговым значением (точкой разделения) ИР, обладающим наилучшими соотношениями чувствительности (84%) и специфичности (88%), в диагностике ААГ у больных алкогольным и смешанным циррозами печени является значение ИР < 0,66.

4) Низкий ИР (<0,66) является ранним диагностическим признаком ААГ у больных ЦП. Лейкоцитоз появляется после первой недели воздержания. Уменьшение активности ГГТ в течение ААГ является важным диагностическим критерием при длительном наблюдении за больным, но низкие пороговые значения ГГТ уступают ИР в специфичности (78%), а высокие — в чувствительности (68%-31%). Показатели среднего объема эритроцита, коэффициент де Ритиса, иммуноглобулины, А имеют меньшую ценность в диагностике ААГ у больных алкогольным ЦП. Их значения остаются высокими, не изменяясь существенно в первые 50 дней воздержания от алкоголя.

5) Среди интегральных способов оценки риска ранней смертности от ААГ у больных ЦП, наилучшими значениями чувствительности (83%) и специфичности (79%) обладает ККЛИ. Холестаз не является показателем тяжести алкогольного гепатита у больных ЦП. Лейкоцитоз и признаки омоложения белого кровяного ростка в периферической крови отражают тяжесть ААГ у больных ЦП.

6) Прогностическими критериями ранней выживаемости больных ААГ с ЦП являются нормальное (или высокое) содержание общего белка в сыворотке крови, отсутствие значительного увеличения вен пищевода, анемии и печеночной энцефалопатии.

Практические рекомендации:

1. Всем больным с признаками активного гепатита на стадии цирроза печени необходимо проведение допплерографического исследования с оценкой кровотока в печеночной артерии в первые сутки госпитализации. Выявление низкого (менее 0,66) ИР печеночной артерии повышает вероятность наличия ААГ и требует проведения повторных исследований через 10−14 дней.

2. Нарастание степени выраженности портальной гипертензии, изменения показателей функционального состояния печени, наличие анемии и нарастание лейкоцитоза являются неблагоприятными прогностическими факторами течения ААГ на фоне ЦП.

3. При выборе оптимального способа интегральной оценки тяжести поражения печени у больных ААГ с ЦП целесообразно проводить расчет ККЛИ согласно Оп^о Н. с соавт. (1983).