Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений в хирургии первичной открытоугольной глаукомы

Глаукома является одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. Прежде всего, это связано с распространенностью заболевания и его большой социальной значимостью. Частота слепоты от глаукомы в мире за последние три десятилетия практически не изменилась и составляет 14−15% от общего числа всех слепых (Нестеров А. П., 1995) [121].

В настоящее время в России общее число больных глаукомой около 750 тыс. человек, при том, что еще столько же человек болеет глаукомой, но не знает об’этом (Нестеров А. П., 2000) [126]. Общая распространенность глаукомы среди населения в возрасте 40 лет составляет в среднем 1,5−1,7% и в дальнейшем увеличивается с возрастом (Нестеров А. П., 2000) [126].

До сих пор это заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая второе ранговое место в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения. Так, по данным Е. С. Либман, за последнее десятилетие резко увеличилась роль глаукомы среди причин первичной инвалидности, которая возросла с 12 до 20% [112].

Большинство офтальмологов разделяет точку зрения, что самым радикальным способом в комплексном лечении глаукомы является хирургический [125, 203, 242], который приводит к стойкому снижению внутриглазного давления у 75−85% оперированных больных [97, 122, 230]. При всех своих достоинствах операции могут сопровождаться осложнениями [8, 11,31, 128, 226,246]. Частота их при разных вмешательствах различна. Из наиболее значимых отмечаются ЦХО, различной степени гифемы и гемофтальмы, вялотекущие иридоциклиты, гипотония и наружная фильтрация внутриглазной жидкости, прогрессирование катаракты. Возникающие осложнения могут стать причиной развития иридохрусталикового блока, кистозного макулярного отека, застойной нейроретинопатии, буллезной кератопатии. Помимо влияния на зрительные.

6. функции, эти осложнения требуют удлинения сроков лечения, оказывают отрицательное влияние на компенсацию внутриглазного давления [44].

Ситуация усугубляется тем, что в последнее десятилетие три четверти пациентов обращаются за помощью уже в запущенных стадиях глаукомы и имеют низкие или даже остаточные зрительные функции [59, 168].

Одним из важнейших звеньев в механизме развития глаукомы общепризнанно считается сосудистый фактор. Результаты исследований важнейших вопросов гемодинамики у больных глаукомой отражены в работах А. Я. Бунина (1971), Л. А. Кацнельсона (1977), М. М. Краснова (1989), С. Н. Басинского (1991), В. В. Егорова (2000), Е. Н. Комаровских (2002) [21, 29, 57, 73, 87, 96].

Е. Н. Комаровских (2002) на основании большого материала установила важность изучения функционального состояния внутриглазных сосудов при ПОУГ [87]. Одним из методов исследования кровообращения глаза является реоофтальмография, которая, однако, сама по себе не позволяет с достаточной полнотой судить о функциональном состоянии сосудов. С целью расширения клинических возможностей метода И. М. Корниловским (1979) [93] и В. И. Лазаренко и соавт. (1990) [104.] была предложена проба для оценки функционального состояния сосудов глаза.

Помимо гемодинамических нарушений непосредственно в глазу многие исследователи отмечают влияние расстройств церебральной гемодинамики (Лазаренко В. И., 2000) [107]. Однако другие авторы отмечают, что наличие цереброваскулярной патологии не вызывает значительного снижения гемодинамики глаз благодаря наличию множества анастомозов между системой внутренней и наружной сонной артерии, позвоночной артерии и парными сосудами (Басинский С.Н., 1991) [21].

Геморрагические осложнения (до. 30,1%), цилиохориодальная отслойка (30%) и иридоциклиты (8%) или ириты (39%), являясь частыми осложнениями после антиглаукоматозных микрофистулизирующих операций, вызывают постоянное внимание к этому заболеванию, как ученых, так и практических офтальмологов [21]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении этой проблемы, вопросы прогнозирования и профилактики ожидаемых осложнений при хирургическом лечении ПОУГ остаются актуальными [43]. Поэтому, повышение эффективности прогнозирования ранних послеоперационных осложнений в хирургии ПОУГ — одна из важных проблем офтальмологии.

С появлением и широким внедрением компьютерной техники были созданы устройства переработки информации, основанные на принципах работы естественных нейронных сетей, а все большее распространение нейросетевых технологий в области медицины свидетельствует о хороших перспективах развития медицинской нейроинформатики, как науки (Россиев Д.А., 1996) [143].

Перспектива использования нейроинформационных технологий прогнозирования в медицине, в частности в офтальмологии вызывает особые надежды. Располагая значительным опытом, Ю. Л. Шевченко с соавт. (1998) [170], Е. Н. Комаровских (2001) [87], В. В. Гарькавенко (2002) [43], сообщают о высокой точности метода моделирования с использованием искусственных нейронных сетей.

Несмотря на то, что установлены некоторые факторы риска, влияющие на развитие осложнений хирургического лечения ПОУГ и предложены меры профилактики и лечения, остается недостаточно изученной роль интраокулярной гемои гидродинамики (в частности, влияние сосудистого тонуса интраокулярных сосудов) на риск развития ранних послеоперационных осложнений. Вместе с тем очевидна необходимость поиска и разработки доступных, -ориентированных на конкретный случай, эффективных методов их прогнозирования при хирургическом лечении глаукомы. Изучение вопроса взаимоотношений между гемои гидродинамическими нарушениями, тонусом интраокулярных сосудов и доступных эффективных методов прогнозирования осложнений и определило цель и задачи нашей работы.

Цель исследования Выявление роли гемои гидродинамических нарушений в определении риска развития ранних послеоперационных осложнений у больных ПОУГ и разработка метода их прогнозирования на дооперационном этапе.

Задачи исследования.

1. Изучить характер гемои гидродинамических нарушений у больных разными стадиями первичной открытоугольной глаукомой и их зависимость от функционального состояния интраокулярных сосудов.

2. Определить факторы риска развития ранних послеоперационных осложнений у больных ПОУГ с разным функциональным состоянием интраокулярной гемодинамики.

3. Разработать метод нейросетевого прогнозирования ранних послеоперационных осложнений у больных ПОУГ.

Научная новизна исследования Изучен характер гемои гидродинамических нарушений у больных ПОУГ в зависимости от функционального состояния интраокулярных сосудов.

Впервые определены факторы риска развития ранних послеоперационных осложнений с учетом гемои гидродинамических нарушений у пациентов ПОУГ с разным функциональным состоянием интраокулярной гемодинамики.

Впервые разработан метод прогнозирования ранних послеоперационных осложнений с помощью искусственных нейронных сетей.

Практическая значимость результатов исследования Определено функциональное состояние интраокулярных сосудов у больных разными стадиями ПОУГ.

Определены нарушения гемои гидродинамики у больных ПОУГ в зависимости от функционального состояния интраокулярных сосудов.

Предложенный метод нейросетевого прогнозирования позволил определить риск развития ранних послеоперационных осложнений у больных ПОУГ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У больных разными стадиями ПОУГ преобладает низкий тонус интраокулярных сосудов, наиболее выраженные нарушения гемодинамики соответствуют гипоперфузионному варианту НВР глаз.

2. Не выявлено зависимости между функциональным состоянием сосудов глаза и нарушениями гидродинамики у больных ПОУГ.

3. Риском развития ЦХО в раннем послеоперационном периоде являются гемодинамические нарушения (повышение индекса периферического сопротивления внутриглазных сосудов, удлинение периода быстрого кровенаполнения и показателя длительности анакроты, уменьшение пульсового объема крови, показателя амплитуды систолической волны и периода медленного кровенаполнения) — для развития гифемы факторами риска являются сопутствующая гипертоническая болезнь, а также гемодинамические нарушения (увеличение модуля упругости сосудов глаза, укорочение периода медленного кровенаполнения внутриглазных сосудов) — хронические легочные заболевания служили факторами риска в развитии иридоциклита в раннем послеоперационном периоде.

4. Применение ИНС позволяет правильно прогнозировать ранние послеоперационные осложнения в 86,6% случаев.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры глазных болезней КрасГМА (2002;2005) — конференции офтальмологов КМЦМГ им. П. Г. Макарова (2002;2005) — межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию глазной службы Красноярского края (Красноярск, 2003) — научной конференции, посвященной 70-летию офтальмологической службы Алтайского края (Барнаул, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004) — XI-м японо-российском международном симпозиуме медицинского обмена — The Eleventh International Symposium of the Japan — Russia Medical Exchange «JRME NIIGATA, 04» (Япония, Ниигата, 2004).

Публикации результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 -в центральной, 2 — в зарубежной, 4 — в местной печати.

Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в клиническую практику Красноярской краевой офтальмологической клинической больницы и используется в учебном процессе на кафедре глазных болезней Красноярской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 173 отечественных и 75 зарубежных источников. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста с включением 21 рисунка и 30 таблиц.

ВЫВОДЫ:

1. При анализе результатов функционального состояния интраокулярных сосудов установлено, что во всех обследованных группах пациентов и при всех стадий ПОУГ преобладал гипотонический тип нейроваскулярной реакции глаз.

2. Наиболее выраженный дефицит кровоснабжения глаза и изменение эластотонических свойств стенки интраокулярных сосудов отмечаются у больных ПОУГ с гипоперфузионным вариантом гипотонического типа нейроваскулярной реакции глаз.

3. У больных ПОУГ нарушения гидродинамики глаза не зависят от функционального состояния и тонуса интраокулярных сосудов.

4. К факторам риска, способствующим возникновению цилиохориодальной отслойки после гипотензивных операций по поводу ПОУГ относятся гемодинамические нарушениядля возникновения гифемы помимо гемодинамических нарушений существенным является наличие сопутствующей гипертонической болезнифакторами риска развития иридоциклита в раннем послеоперационном периоде являются наличие хронических легочных заболеваний.

5. Метод нейросетевого прогнозирования позволяет достоверно прогнозировать развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде в 86,6% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предоперационное обследование больных первичной открытоугольной глаукомой, особенно, в ее развитых стадиях, должно включать в себя исследование функционального состояния интраокулярных сосудов, гемои гидродинамики глаз.

2. С целью прогнозирования ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных первичной открытоугольной глаукомой предлагается использование способа нейросетевого прогнозирования.

3. При получении прогноза риска развития ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы необходимо проводить своевременные и целенаправленные профилактические мероприятия на дооперационном, во время операции и в раннем послеоперационном периоде.