Клинико-диагностическое значение показателей функциональной активности эндотелия при варикозном расширении вен малого таза у женщин

Актуальность темы

: По данным литературы, частота встречаемости варикозно расширенных вен малого таза в гинекологической практике весьма неоднородна и колеблется в пределах от 1 до 50% [13, 30, 46, 165, 186]. С варикозным расширением вен малого таза в 10−20% случаев связывают синдром тазовых болей [50, 76]. Варикозное расширение вен малого таза может способствовать нарушению гормональной функции яичников и репродуктивного здоровья женщин [126, 131, 133, 164].

Варикозное расширение вен малого таза в 47−54% случаев сочетается с варикозной болезнью вен нижних конечностей [56, 76, 99, 119] и может проявляться хронической венозной недостаточностью. Вены малого таза входят в систему нижней полой вены. В связи с анатомическими и патофизиологическими особенностями вены таза являются типичной зоной, где первичные тромбы формируются более чем в 95% случаев всех венозных тромбозов и могут представлять реальную опасность как источник массивной тросбоэмболии легочной артерии [76].

Эндоскопическое обследование (лапароскопия) позволяет получить объективную информацию о состоянии венозных сплетений, обнаружить морфологический субстрат синдрома тазовых болей, вероятную сопутствующую патологию. Однако, метод ограничивается визуальной оценкой вен малого таза, связан с риском анестезиологического пособия и создания пневмоперитонеума.

Возможность объективного выявления клапанной недостаточности тазовых вен связана с селективной ангиографией маточных и овариальных сосудов, в процессе которой решается также вопрос о выполнении лечебной эмболизации [76, 82, 84, 89, 93, 97]. Вместе с тем, внедрение этого метода в клиническую практику осложняется необходимостью использования специальной рентгено-хирургической аппаратуры.

В настоящее время для понимания механизмов развития варикозной болезни, своевременного выявления возможных осложнений все большую значимость приобретает оценка эндотелий-зависимых факторов: белка острой фазы ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-1) и тканевого активатора плазминогена (t-PA), являющихся ключевыми в системе фибринолиза. В литературе имеются данные об изменениях этих показателей при эндотелий-повреждающих состояниях, в том числе и при венозном застое, подтверждающие патогенетическое значение консервативных методов лечения варикозной болезни [11, 71, 76, 82, 84, 147, 174,176,182]. i.

Современные фармакологические технологии позволяют проводить селективную терапию осложнений варикозной болезни вен, а также использовать препараты с поливалентным механизмом действия. В последние годы с успехом применяются медикаментозные средства, оказывающие влияние на содержание в сыворотке крови показателей протеолитической системы, в том числе на t-PA и PAI-1. Однако, вопрос о роли этих специфических маркеров изменения функциональной активности эндотелия при варикозном расширении вен малого таза до сих пор остается открытым.

Таким образом, эндоскопическое (лапароскопическое) исследование в сочетании с определением эндотелий-зависимых факторов фибринолитического звена гемостаза (t-PA и PAI-1) является объективным методом диагностики, позволяющим уточнить варианты патогенетически ориентированной консервативной терапии и оценить ее эффективность у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Цель работы: Изучить коагуляционный потенциал эндотелиальной системы по показателям t-PA, PAI-1 и D-димеры с целью функциональной характеристики вен у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Задачи: •.

1) Определить уровень тканевого активатора плазминогена (t-PA) и его ингбитора первого типа (PAI-1) в плазме у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

2) Определить уровень D-димеров в плазме у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

3) Оценить взаимосвязь тканевого активатора плазминогена (t-PA) и его ингибитора (PAI-1) с показателями плазмокоагуляции, тромбоцитарного звена гемостаза и содержанием форменных элементов крови у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

4) Оценить взаимосвязь активации эндотелия со стадией варикозной болезни вен нижних конечностей.

5) Оценить факторы риска развития варикозного расширения вен малого таза и взаимосвязь клинических проявлений с активацией эндотелия.

6) Провести сравнительную оценку показателей t-PA и PAI-1 у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей и женщин с изолированным варикозным расширением вен малого таза.

7) Изучить влияние препаратов из группы флеботоников на состояние фибринолитического звена гемостаза и их патогенетическую целесообразность в лечении варикозного расширения вен малого таза у женщин.

Научная новизна работы.

Впервые проведена функциональная оценка вен у женщин с варикозным расширением вен малого таза на основании важнейших энзимов системы фибринолиза — тканевого активатора плазминогена и его ингибитора.

Выявлен дисбаланс в системе фибринолиза у женщин с варикозным расширением вен малого таза, проявляющийся в увеличении плазменного уровня PAI-1, при отсутствии изменений в содержании уровня t-PA.

Показано, что системная активация эндотелия при варикозном расширении вен малого таза у женщин не сопровождается угнетением фибринолиза и гиперкоагуляцией. D-димеры — маркер внутрисосудистого свертывания крови — выявлены в крови только у трех женщин со значениями PAI-1 выше популяционного.

Определено, что у женщин с варикозным расширением вен малого таза системная активация эндотелия опережает изменения стандартных гемостазиологических показателей в системе плазмокоагуляции, тромбоцитарном звене гемостаза.

Впервые проведена оценка клинической эффективности препарата из группы флеботоников (гинкор форт) и его влияние на состояние фибринолитического звена гемостаза у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Научная значимость.

Проведен клинико-анамнестический анализ факторов способствующих и предрасполагающих к варикозному расширению вен малого таза у женщин.

Исследован плазменный уровень важнейших энзимов системы фибринолиза — тканевого активатора плазминогена и его ингибитора у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Установлено, что у женщин с изолированным варикозным расширением вен малого таза, а таюке в сочетании с заболеваниями тела матки или варикозной болезнью нижних конечностей, плазменный уровень тканевого активатора плазминогена не изменяется. Аналогичные данные получены относительно плазменного уровня тканевого активатора плазминогена у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Показано, что у 34,1% женщин с варикозным расширением вен малого таза содержание PAI-1 в плазме крови превышает популяционные показатели. Частота выявления повышенного содержания PAI-1 в крови у женщин с изолированным варикозным расширением вен малого таза, в сочетании с заболеваниями тела матки или варикозной болезнью вен нижних конечностей, достоверных отличий не имеет. У женщин с изолированным варикозным расширением вен малого таза и женщин, страдающих варикозной болезнью вен нижних конечностей, частота встречаемости PAI-1 выше популяционного сравнима.

Практическое значение.

Определены факторы риска развития варикозного расширения вен малого таза у женщин. Определены условия труда, ориентированные на ограничение длительных статических нагрузок у женщин с факторами риска развития варикозного расширения вен малого таза.

Подтверждена диагностическая ценность показателя острой фазы PAI-1 в оценке функциональных изменений в венозной системе у женщин с варикозным расширением вен малого таза. Определены значения PAI-1, являющиеся показанием для назначения флеботоников с поливалентным механизмом действия.

Уточнена зависимость клинических проявлений варикозного расширения вен малого таза от изменений показателя фибринолитического звена гемостаза (PAI-1) у женщин.

Предложены оптимальные схемы применения препарата из группы флеботоников с поливалентным механизмом действия (гинкор форт) у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Положения, выносимые на защиту.

1) Функциональная активность эндотелия у женщин с варикозным расширением вен малого таза проявляется дисбалансом в системе фибринолиза, не оказывающим влияние на риск тромбофилии.

2) Активация эндотелия кореллирует с тяжестью болевого синдрома, нарушением менструального цикла, развитием предменструального синдрома у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

3) Применение препаратов из группы флеботоников с поливалентным механизмом действия патогенетически целесообразно в лечении женщин с варикозным расширением вен малого таза со значениями PAI-1 выше, популяционного.

Апробация и личный вклад автора.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ГУ НИИАГ им. Д. О. Отта.

Определение уровня тканевого активатора плазминогена, его ингибитора первого типа и D-димеров в плазме проводилось в лаборатории иммунологии МСЧ 122.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения оперативной хирургии ГУ НИИ АГ им. Д. О. Отта, в практику преподавания курса акушерства и гинекологии на кафедре акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 — в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения с обоснованием целей и задач работы, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, в котором приведены 100 источников на русском языке и 92 — на иностранном языке (всего 192 источник). Работа иллюстрирована 13 рисунками и 32 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1) Функциональная активность эндотелия у женщин с варикозным расширением вен малого таза проявляется дисбалансом в системе фибринолиза, характеризующимся повышением уровня белка острой фазы PAI-1 при отсутствии достоверных изменений уровня t-PA. Значения PAI-1 выше популяционного у женщин с варикозным расширением вен малого таза выявлены в 34,1% случаев.

2) У женщин с варикозным расширением вен малого таза со значениями PAI-1 выше популяционного (выше 15 у.е./мл) активация эндотелия не сопровождается угнетением фибринолиза и гиперкоагуляцией. Только у 3 женщин со значением PAI-1 выше популяционного выявлены D-димерымаркер внутрисосудистого свертывания крови.

3) Системная активация эндотелия у женщин с варикозным расширением вен малого таза опережает изменение стандартных гемостазиологических показателей в системе плазмокоагуляции, тромбоцитарном звене гемостаза и содержании форменных элементов крови.

4) Риск развития варикозного расширения вен малого таза кореллирует с отягощенной наследственностью по варикозной болезни вен нижних конечностей (г=0,67- р=0,02), длительными статическими нагрузками (г=0,75- р=0,03), наличием родов в анамнезе (г=0,79- р=0,02).

5) У женщин с варикозным расширением вен малого таза плазменный уровень белка острой фазы PAI-1 выше популяционного кореллирует с тяжестью болевого синдрома (г=0,59- р=0,03), нарушением менструального цикла (г=0,63- р=0,02), предменструальным синдромом (г=0,72- р=0,02).

6) Изменение активности эндотелия у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей и у женщин с варикозным расширением вен малого таза однонаправлены. Плазменный уровень белка острой фазы PAI-1 положительно кореллирует со стадией варикозной болезни вен нижних конечностей (г=0,64- р=0,01).

7) Применение флеботоников с поливалентным механизмом действия у женщин с варикозным расширением вен малого таза ведет к уменьшению дисбаланса в фибринолитическом звене системы гемостаза. Содержание PAI-1 снижается в среднем на 72,6% относительно исходного уровня. Клинический эффект получен у 58,6% женщин с болевым синдромом, у 65,5% - с предменструальным синдромом, у 48,3% женщин наблюдалось восстановление менструального цикла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Женщины, имеющие факторы риска развития варикозного расширения вен малого таза, должны соблюдать правила охраны труда, ориентированные на ограничение длительных статических нагрузок. При выявлении у них клинических проявлений варикозной болезни рекомендовано комплексное обследование с ультразвуковым исследованием малого таза как скринингово метода с целью возможного выявления варикозного расширения.

2. При выявлении у женщин с варикозным расширением вен малого таза нарушенй менструального цикла, альгодисменорреи, предменструального синдрома необходимо проводить функциональную оценку венозного кровотока по маркерам функциональной активности эндотелия (PAI-1).

3. Женщинам со значением PAI-1 выше популяционного целесообразно назначать флеботоники с поливалентным механизмом действия. Длительность терапии должна составлять не менее 3 месяцев.