Совершенствование диагностики, выбора объема оперативного лечения, послеоперационной реабилитации при узловых образованиях щитовидной железы

АКТУАЛЬНОСТЬ. По распространённости болезни щитовидной железы (ЩЖ) среди эндокринопатий занимают доминирующее место [Романчишен А.Ф., 2004; Ветшев П. С. с соавт., 1998; Баранов А. А., 1998; Касаткина Э. П., 1997, 2000; Герасимов Г. А., 1998, 2001; Harach H.R., 1995; Galanti et all, 1995].

Значимость патологии ЩЖ значительно повысилась в последние годы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и повышением количества лиц с зоб-ноизмененными ЩЖ в районах с йодной недостаточностью [Герасимов Г. А., Александров Ю. К., 1997; Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В., 2000]. Томская область не является исключением, где наряду с природным дефицитом йода присутствуют и другие зобогенные факторы: промышленные выбросы, дисбаланс микрои макроэлементов, ионизирующая радиация [Кравец Е.Б., 1996,2002].

В последние годы отмечается неуклонный рост уровня тиреоидной патологии, в том числе узловых образований ЩЖ, и тенденция к утяжелению ее течения [Дедов И.И., Трошина Е. А., Антонова С. С., 2002, 2004]. Широко используемые в отечественной клинической практике подходы к диагностике и лечению узлового зоба зачастую не соответствуют требованиям современной доказательной медицины, которая учитывает как клиническую, так и экономическую эффективность диагностических вмешательств и, что наиболее важно, отдаленный прогноз заболевания и влияние на него медицинских вмешательств [Фадеев В.В., 2002].

Несмотря на существующие консервативные методы лечения узловых зобов, оперативное лечение продолжает оставаться одним из самых востребованных [Власова В.В. с соавт., 2000; Заривчацкий М. Ф., 2000]. Количество хирургических вмешательств неуклонно возрастает, удельный вес которых в ряде клиник составляет 85−95% от общего числа больных, оперируемых по поводу различных заболеваний ЩЖ [Решетников Е.А. с соавт., 1990; Паршин B.C. с соавт., 1994; Пинский С. Б., Белобородов В. А., 1999; Bohles Н. et al., 1993; Ma-moon N. et al., 1997; Schmid K. W., 1997; Frost A. R. et al., 1998; Carpi A. et al., 1999].

Несмотря на длительную историю хирургического лечения ЩЖ, вопрос о выборе объема оперативного вмешательства остается наиболее обсуждаемым в специальной литературе [Амирова Н.М., 1996; Prete F., 1995]. При наличии единственного узла в ЩЖ объем оперативного вмешательства колеблется от суперщадящей энуклеации [Брейдо И.С., 1998; Евменова Т. Д., 2001] до тиреои-дэктомии [Алиев З.О. с соавт., 2000; Bononi М. et al., 1998]. В ряде наблюдений [Belfiore A. et al., 1992; Rodriguez J.V. et al., 1994; Gal I. et al., 1995] исследователи сообщают, что объем выполняемого оперативного вмешательства бывает неадекватным в связи с недостаточной предоперационной диагностикой, либо неправильной трактовкой ее результатов. Вместе с тем, злокачественные опухоли ЩЖ протекают под «маской» именно узлового эутиреоидного зоба.

В последнее время, по сообщениям некоторых авторов [Калинин А.П. с соавт., 1993; Giammarco V. et al., 1993; Rodriguez J.V. et al., 1994], имеется неоправданно высокая оперативная активность в отношении больных с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита. Определение оптимальной тактики лечения этого заболевания весьма актуально.

На современном этапе развития тиреоидологии крайне важна предоперационная морфологическая диагностика поражений ЩЖ. В отечественной литературе многие авторы [Романчишен А.Ф., 2004; Внотченко СЛ. с соавт., 1993; Калинин А. П. с соавт., 1993; Бондаренко В. О., 1994; Бронштейн М. Э. с соавт., 1994; Дедов И. И. с соавт., 1994; Русаков В. Ф., 1994; Семиков В. И., 1995] сообщают о попытках дооперационной морфологической дифференциальной диагностики узловых поражений ЩЖ. Для этих целей применяются УЗИ (общедоступно, обладает высокой информативностью, с успехом применяется в качестве скринингового метода) и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ).

Для повышения диагностической эффективности ТАПБ в последние годы стали применять ультразвуковой контроль за пункцией [Бондаренко В.О., 1994; Бронштейн М. Э. с соавт., 1994; Русаков В. Ф., 1994; Giammarco V. et al., 1993; Rodriguez J.V. et al., 1994], что позволяет получать цитологический материал из так называемых зон интереса.

Недостаточно разработанные показания к хирургическому лечению узловых образований ЩЖ диктуют необходимость определения объективных критериев характера поражения. В данном вопросе особое значение имеет оценка диагностической роли интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ) в уточнении объема оперативного вмешательства с целью исключения возможности рецидива заболевания и, следовательно, развития интраоперационных осложнений при необходимости выполнения повторных операций.

Анализ литературы по данной проблеме показал, что большинство работ в этой области по многим вопросам носят дискуссионный характер, в том числе, по сравнительной оценке методов, использующих различные объемы хирургических вмешательств на ЩЖ [Geerdsen J.P. et al., 1986; Мазурик М. Ф. с со-авт., 1987; Андреева М. Б., 2001]. Кроме того, неоднозначно оценивается зависимость функциональной активности тиреоидного остатка от объема резекции [Евменова Т.Д., 2001; Шулутко A.M. с соавт., 2000; Lemma F. et al., 1998], в том числе, в экспериментальных работах [Павлов А.В. с соавт., 1997; Шкуматов Л. М. с соавт., 2001; Stubner D. et al., 1987].

Серьезным послеоперационным осложнением является гипотиреоз, частота развития которого составляет от 0,8 до 50% [Котельникова Л.П. с соавт., 2000; Foldes J., 1994] и зависит от исходного функционального состояния ЩЖ, объема оперативного вмешательства и степени лимфоидной инфильтрации ти-реоидной стромы [КононенкоС.Н., 2001; Фурсов А. А. с соавт., 2000]. Вопросы целесообразности назначения тиреоидных гормонов после оперативного вмешательства на ЩЖ, продолжительность их приема и дозы, использование физиотерапевтических методов терапии в послеоперационном периоде, их выбор, сроки назначения носят дискуссионный характер и требуют дальнейшей разработки.

Таким образом, несмотря на имеющиеся научные работы по вышеперечисленным проблемам, ряд вопросов остается недостаточно освещенным, аргументации авторов в ряде случаев носят противоречивый характер. В связи с этим, актуальной является не только проблема дальнейшего совершенствования существующих методов исследований, оценка их эффективности, выбора необходимого минимума и последовательность их применения, но и поиск новых, более информативных и безопасных методов диагностики характера узловых образований ЩЖ, что имеет решающее значение в выборе метода лечения, адекватного объема оперативного вмешательства.

Конечной целью любых научных разработок в области медицины сегодня следует считать достижение более эффективной жизни пациентов наряду с сохранением ими работоспособности и хорошего самочувствия, т. е. приемлемого уровня качества жизни (КЖ) [Крылов Н.Н., 1996; Сенкевич Н. Ю., Белявский А. С., 2000; Топчий Н. В. с соавт., 1996; Barthel J., Marshall J., King P. et al., 1994; Hill M., Niller N., 1996]. До настоящего времени в условиях хирургической клиники практически не проводились комплексные исследования медико-социальных и конституционально-психологических факторов, влияющих на течение болезни в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, не освещалась динамика качества жизни пациентов под влиянием оперативного лечения и последующих реабилитационных мероприятий. Поэтому разработка оптимального комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде с целью снижения частоты послеоперационных осложнений приобретает особую актуальность не только с позиций фундаментальной и прикладной медицинской науки, но и с позиции социальной значимости.

Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы путем выбора адекватного объема оперативного вмешательства и усовершенствование лечебно-реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

1. Разработать оптимальный дифференциально-диагностический алгоритм для выбора адекватного объема оперативного вмешательства при узловых образованиях щитовидной железы.

2. Изучить возможности интраоперационных ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии в уточнении характера поражения щитовидной железы и выборе адекватного объема хирургического вмешательства.

3. Оценить функциональное состояние щитовидной железы после различных объемов оперативного вмешательства.

4. Разработать, внедрить и оценить эффективность комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узловых образований щитовидной железы.

Научная новизна Разработан дифференциально-диагностический алгоритм подготовки больного к хирургическому вмешательству с учетом информативности различных методов диагностики узловых образований ЩЖ, определяющий выбор адекватного объема оперативного пособия.

Впервые изучены возможности лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции у больных с узловым зобом в предоперационном периоде, интраоперационно, в послеоперационном периоде. '.

Установлена целесообразность проведения интраоперационных ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии ЩЖ для уточнения объема оперативного вмешательства.

Впервые проведено определение плотности удаленной ткани ЩЖ путем измерения ее объема и массы. Выявлена обратно пропорциональная зависимость между плотностью удаленной ткани ЩЖ и ее функциональной активностью.

Выявлена зависимость между частотой развития послеоперационного гипотиреоза и объемом оперативного вмешательства, в группе больных с орга-носберегающими операциями послеоперационный гипотиреоз имеет небольшую частоту развития.

Разработан и внедрен комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узловых образований ЩЖ, направленный на сокращение срока восстановительного лечения, снижение частоты послеоперационных осложнений.

Изучено качество жизни у больных после операции на ЩЖ с применением оригинальной схемы реабилитации и с традиционным ведением послеоперационного периода.

По теме диссертации получена приоритетная справка РФ «Способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе» № 2 004 125 259/14 от 17.08.2004.

Практическая значимость Выработан и обоснован дифференциально-диагностический алгоритм подготовки больного к хирургическому вмешательству, определяющий выбор адекватного объема оперативного пособия.

Установлены возможности лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции у больных с узловым зобом в предоперационном периоде, интраоперационно, в послеоперационном периоде.

Установлена высокая диагностическая эффективность интраоперацион-ных ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии ЩЖ для уточнения объема оперативного вмешательства.

Разработан и внедрен в клиническую практику НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, лечебных отделений ЦМСЧ-81 комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узловых образований ЩЖ, направленный на сокращение срока восстановительного лечения, снижение частоты послеоперационных осложнений, улучшение качества жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В дооперационном периоде для уточнения характера поражения ЩЖ и выбора адекватного объема оперативного вмешательства необходим дифференцированный подход с учетом эффективности, доступности, безопасности методов диагностики.

2. Установлена целесообразность применения и диагностическая значимость лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции у больных с узловым зобом в пред-, интра-, и в послеоперационном периодах.

3. Проведение интраоперационных ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметрии ЩЖ позволяют уточнить объем оперативного пособия.

4. Объем оперативного вмешательства влияет на функциональное состояние тиреоидного остатка, в группе больных с органосберегающими операциями послеоперационный гипотиреоз имеет небольшую частоту развития.

5. Проведение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий существенно сокращает срок восстановительного лечения, снижает частоту послеоперационных осложнений, улучшает качество жизни пациентов.

Апробация материалов диссертации Материалы и основные положения диссертационной работы доложены на:

• Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 1» (Новокузнецк, 2004);

• X Всероссийской научно-технической конференции «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (Томск, 2004).

• Томском областном обществе хирургов (Томск, 2005).

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 334 источника, из которых работы отечественных авторов — 223, зарубежных -111.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексное использование дооперационных ультрасонографии, тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии и лазерной допплеровской флоуметрии, а также интраоперационных ЛДФ и УЗИ позволило в 91,7% наблюдений достоверно установить характер поражения щитовидной железы, его морфологическую форму и на основании этих данных выбрать адекватный объем оперативного лечения.

2. Интраоперационные лазерная допплеровская флоуметрия и ультрасо-нография являются высокоинформативными методами диагностики, позволяющими непосредственно изучить микроциркуляцию в ткани щитовидной железы, уточнить топографию узловых образований, что в 38,2% наблюдений привело к изменению ранее запланированного объема оперативного вмешательства.

3. Функциональное состояние щитовидной железы в послеоперационном периоде зависит от объема оперативного вмешательства и уровня лечебно-реабилитационных мероприятий.

4. Применение в послеоперационном периоде схемы, включающей нестероидный противовоспалительный препарат (нимесулид), физиотерапию (микроволновые токи), позволило уменьшить местно-воспалительные явления со стороны послеоперационной раны, что подтверждают данные ультрасонографии и лазерной допплеровской флоуметриисократить сроки временной утраты трудоспособности, что имеет социально-экономическую значимость.

5. Качество жизни у пациентов после операции на щитовидной железе при применении оригинальной схемы послеоперационной реабилитации больных выше, чем в группе с традиционным ведением послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Интраоперационные ультрасонография и лазерная допплеровская флоуметрня позволяют уточнить объем хирургического вмешательства. Использование этих методов в послеоперационном периоде позволяют оценить репарационные процессы в области послеоперационной раны.

2. Для улучшения течения раннего послеоперационного периода рекомендовано применение схемы реабилитационных мероприятий, включающей назначение нестероидного противовоспалительного препарата (нимесулид) и микроволновой терапии (СМВ) на область щитовидной железы.

3. Доза нимесулида 200 мг в сутки является адекватной для ингибиро-вания медиаторов воспаления в области операционной раны и не дает побочных токсических, ульцерогенных эффектов.

4. Оценку функционального состояния тиреоидного остатка целесообразно проводить через 1−2 месяца при любом объеме оперативного вмешательства, что является объективным основанием для медикаментозной коррекции, направленной на предупреждение развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива заболевания, повышение качества жизни пациентов.