Постлучевые изменения сердечно-сосудистой системы при комплексном лечении рака молочной железы

Среди разнообразных заболеваний молочной железы рак молочной железы представляет важнейшую проблему из-за высокой заболеваемости и смертности от него (34, 43, 45,47,48,55, 68, 100−102).

Ежегодно в мире выявляется около 1 млн. новых случаев рака молочной железы, а прогнозируемое число заболевших к 2010 году достигает 1,45 млн. На протяжении жизни 1 из 8 женщин в США и 1 из 10 в Канаде страдает этим заболеванием. Вероятность заболеть раком в России на протяжении предстоящей жизни для новорожденной девочки составляет 3,5%, а умереть от него — 1,8%.

В структуре онкозаболеваемости среди женщин экономически развитых стран Европы эта локализация рака, занимая первое ранговое место, составляет от 25,7% в Испании до 34,3% во Франции от количества всех злокачественных новообразований. Оправдались прогнозы, предрекавшие выход рака молочной железы и в нашей стране на первое место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности (83,99). В России доля этой формы рака составила в 2000 г. — 19,3%. Во всех странах СНГ за период с 1990 по 2000 гг. имело место увеличение доли рака молочной железы в структуре онкологической заболеваемости.

В 2000 г. раком молочной железы в России заболело 44,8 тыс. женщин. За период с 1990 по 2000 гг. прирост стандартизированных показателей заболеваемости составил 32,5%. При этом самый высокий уровень заболеваемости был выявлен в г. Санкт-Петербурге и в г. Москве.

Средний возраст заболевших раком молочной железы в странах СНГ составляет 55−57 лет. Это заболевание является одной из наиболее частых причин смерти женщин по сравнению с другими формами злокачественных новообразований. В России рак молочной железы занимает третье место среди всех причин смерти женского населения после болезней системы кровообращения (65,6%) и несчастных случаев (6,6%) во всех возрастных группах, составляя в среднем 2,1%, а в возрасте 35−54 лет — 9,0% (43). По темпам прироста заболеваемости и смертности (более 50% - с 1980 г.) рак молочной железы не имеет себе равных среди прочих новообразований (45,47,100,116,34).

В связи со смертностью от злокачественных новообразований населением России в 1996 г. потеряно 4,5 млн. человеко-лет жизни. Наибольший урон наносит обществу рак легкого (808,2 тыс. человеко-лет), желудка (642,9 тыс.), молочной железы (367,0 тыс.). Условные экономические потери за счет смертей от злокачественных новообразований составили в 1996 г. 3,9 млрд руб. (в ценах 1990 г.), в том числе 685,9 млн руб. — от рака легкого, 544,8 млн руб. — от рака желудка, 308,1 млн руб. — от рака молочной железы (101,100).

Анализ результатов научных исследований ведущих зарубежных и отечественных специалистов по проблеме рака молочной железы позволил выделить несколько приоритетных путей, направленных на снижение смертности от этого заболевания:

• развитие клинической онкогенетики для проведения профилактики наследственно обусловленных форм рака;

• совершенствование диагностических методов исследования для более раннего выявления заболевания;

• совершенствование методов лечения рака молочной железы.

В настоящее время арсенал лечебных мероприятий, используемых как при ранних, так и при запущенных формах рака молочной железы, в обязательном порядке включает локо-регионарное воздействие на опухоль — операцию, лучевую терапию, а в большинстве случаев и системное — химиотерапию и/или гормональную терапию.

Вместе с тем, проблема лечения рака молочной железы по-прежнему остается актуальной и злободневной. Несмотря на огромный клинический опыт, накопленный в данной области, существует еще много нерешенных вопросов.

С одной стороны, применение интенсивных методов лечения позволяет рассчитывать на увеличение продолжительности жизни пациентов, с другой же — совершенно очевидно, что интенсификация лечебных программ приводит к повышению частоты побочных эффектов. Поэтому, выбор метода лечения должен осуществляться только на основе объективной оценки риска развития возможных ятрогенных последствий.

В литературе имеется много работ, посвященных последствиям лучевого лечения рака молочной железы (2, 3, 7, 8−15, 24−26, 40, 52, 53, 58, 63 82, 85, 128).

Тем не менее, к категории недостаточно исследованных относится вопрос о качестве жизни пациенток в процессе и после проведения лечения рака молочной железы. В том числе, до настоящего времени мало уделено внимания исследованию кардиотоксического действия лучевой терапии, а именно: частоты, спектра возникающих реакций и повреждений сердечно-сосудистой системы, а так же их профилактике и лечению. В частности, лучевая миокардиодистрофия, ишемия миокарда упоминаются в литературе лишь эпизодически и, как правило, носят описательный, констатирующий характер, не отражая их истинную частоту и реальную тяжесть, а в конечном итоге, их влияние на прогноз заболевания, полноту реализации различных программ лечения, качество жизни пациенток (17,21,31,41,51,75−78,85, 93,106,112,113, 120, 124,125, 127,130, 131,134, 139,141, 143, 144,150−152,160,164−166, 173, 174, 179).

Изучение патогенеза, клинических проявлений, течения, прогноза возможных кардиальных осложнений, до настоящего времени, представляет значительные трудности из-за целого ряда причин:

• разобщенность онкологической и кардиологической служб;

• бессимптомность начального этапа развития кардиальных изменений;

• трудности прижизненной патоморфологической диагностики и т. д.

В настоящее время, уже не только в единичных ведущих онкологических учреждениях, но и повсеместно, применяются все более жесткие схемы комплексного лечения рака молочной железы, включающие в себя высокодозную адъювантную и неоадьювантную полихимиотерапию, интенсивную лучевую терапию, что, несомненно, требует адекватной тактики выявления и, в последующем, лечения постлучевых реакций и повреждений сердечно-сосудистой системы. Однако до настоящего времени, практически не разработаны:

• алгоритм выявления групп больных с высоким риском возникновения кардиальных изменений;

• рекомендации, касающиеся снижения количества угрожающих жизни состояний у больных раком молочной железы (внезапная смерть, острый инфаркт миокарда и т. д.) в процессе интенсивного химиолучевого лечения;

• подбор активной превентивной патогенетически обоснованной терапии больным из групп повышенного риска.

• алгоритм частоты и характера обследования сердечно-сосудистой системы, направленного на выявление ранних и поздних кардиальных изменений с целью их последующей коррекции.

Существование подобного рода проблем и явилось предпосылкой к проведению настоящего клинического исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения больных раком молочной железы за счет снижения количества осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования.

1. Оценка частоты, характера и сроков появления постлучевых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы при различных вариантах современного интенсивного комплексного лечения рака молочной железы.

2. Определение группы риска в отношении индуцированной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы при различных сочетаниях лучевой терапии с хирургическим и противоопухолевым лекарственным лечением.

3. Разработка алгоритма наблюдения больных во время и после окончания комплексного лечения рака молочной железы для своевременного выявления побочных кардиотоксических эффектов.

Научная новизна.

1. Впервые на значительном числе клинических наблюдений проведен комплексный анализ развития сердечно-сосудистых изменений в процессе и после окончания лечения рака молочной железы, включающего различные варианты и сочетания лучевой терапии.

2. Уточнен ряд параметров (возраст, сопутствующая патология, метод лечения) для формирования группы риска по сердечно-сосудистым осложнениям.

Практическая значимость работы.

1. Определены группы риска развития сердечно-сосудистых повреждений при комплексном лечении больных раком молочной, включающем лучевую терапию.

2. Разработан алгоритм исследования сердечно-сосудистой системы у больных раком молочной железы с различной вероятностью развития кардиальных осложнений.

3. Предложено проведение больным раком молочной железы эхокардиографического исследования для повышения вероятности выявления постлучевых кардиальных изменений и назначения необходимого своевременного и патогенетически обоснованного лечения.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на III Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития маммологической службы Российской Федерации (2005). Апробация диссертации состоялась на научной конференции ФГУ «Росздрава» 30.09.05 г.

Внедрение работы.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из них в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комбинированное и комплексное лечение больных раком молочной железы, включающее лучевую терапию, сопровождается развитием побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы у 50% больных, причем, у 2/3 из их числа, они протекают бессимптомно и регистрируются только на ЭКГ.

2. Выбор метода лечения больных раком молочной железы должен осуществляться с учетом риска развития сердечно-сосудистых повреждений.

3. Больные раком молочной железы, получившие комбинированное или комплексное лечение, нуждаются в специализированном кардиологическом наблюдении для своевременного выявления и лечения сердечно-сосудистых повреждений.

Объем и структура работы Диссертация построена по классической схеме, изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 180 отечественных и зарубежных источников. Текст иллюстрирован 27 таблицами и 30 рисунками. В основу работу положен анализ результатов лечения 356 больных раком молочной железы, получивших лечение в Российском научном центре рентгенорадиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

105 ВЫВОДЫ.

1. Ранние сердечно-сосудистые изменения выявляются в процессе комбинированного или комплексного лечения больных раком молочной железы, включающего лучевую терапию, у 50% больных, причем, у 2/3 из их числа они протекают бессимптомно и регистрируются только на ЭКГ.

2. Частота и выраженность ранних постлучевых сердечно-сосудистых изменений достоверно повышается у больных с левосторонней локализацией рака молочной железы по сравнению с правосторонней в 1,2 раза. Кроме того, левосторонняя локализация рака молочной железы дает увеличение количества изменений при сочетании ее с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией — в 1,3 раза, со средней возрастной группой (45−55 лет) — в 1,4 раза, при СОД на грудную стенку более 40 Гр — в 1,5 раза. И при любой локализации процесса использование НеоХТ и АдХТ — в 1,5 раза.

3. Общая частота выявленных на ЭКГ поздних кардиальных изменений составляет 37%, при этом, у половины больных эти изменения интерпретировались как диффузные дистрофические изменения миокарда.

4. Частота и выраженность поздних постлучевых кардиальных изменений на ЭКГ достоверно повышается у больных с левосторонней локализацией рака молочной железы по сравнению с правосторонней в 1,4 раза. Кроме того, левосторонняя локализация рака молочной железы повышает частоту изменений в сочетании с принадлежностью больных к средней возрастной группе в 2,7 раза, при использовании в лечении ПХТ — в 1,5 раза, при лучевой терапии с СОД на грудную стенку более 40 Гр в 1,5 раза. И при любой локализации процесса наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии дает увеличение количества поздних кардиальных изменений в 2 раза.

5. Дополнительное эхокардиографическое исследование повышает вероятность обнаружения поздних сердечно-сосудистых изменений. При этом, изменения перикарда и гипокинезия миокарда диагностируются у каждой третьей, а снижение сократительной функции левого желудочка — у каждой четвертой больной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно, в первичный объем обследования больных раком молочной железы для выявления сопутствующей патологии кроме электрокардиографии включать эхокардиографическое обследование, биохимический анализ крови с исследованием уровня глюкозы, общего холестерина и его фракций.

2. В группу риска постлучевых сердечно-сосудистых изменений должны включаться больные раком молочной железы в возрасте 45−55 лет с левосторонней локализацией опухолевого процесса, получающие лучевую терапию с СОД на грудную стенку более 40 Гр, а так же больные, независимо от возраста, стороны поражения и дозы облучения с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией или получающие цикловую ПХТ.

3. В случае ухудшения состояния больной на фоне проводимого лечения по поводу рака молочной железы, а также больным из группы риска, рекомендуется проводить контрольное обследование, включающее ЭКГ, ЭхоКГ и консультацию терапевта в процессе лечения и, в дальнейшем, не реже одного раза в год.