Индекс активности как инструмент мониторинга в лечении ревматической полимиалгии

По современным представлениям ревматическая полимиалгия (РП) является симптомокомплексом, развивающимся у лиц зрелого (45−60 лет) и пожилого (61−75) возраста.

Ревматическая полимиалгия встречается практически на всех континентах. Пик заболеваемости приходится на седьмой десяток жизни, женщины болеют в 2−3 раза чаще мужчин. Эпидемиологические исследования, проводившиеся в Швеции, Дании, США и Италии, показали, что распространённость РП в разных странах варьирует незначительно и составляет от 4,9 до 11,1 случаев на 100 тыс. населения. Среди группы риска (возраст старше 50 лет) этот показатель возрастает до 53,7 случаев на 100 тыс. населения.

Этиология заболевания до настоящего времени остаётся неизвестной. Изучалась роль Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, parvovirus. B19, herpesvirus и других вирусов, однако, попытки установления определённого этиологического агента заболевания до настоящего времени не принесли ожидаемых результатов [65, 73, 96].

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе ведётся дискуссия о наличии связи между РП и гигантоклеточным артериитом (ГКА). Поскольку известно, что клинические симптомы РП в 40−60% встречаются у больных ГКА (В. Hamrin, 1964, В. Bengtsson, 1982), в то время, как, у 10−20% пациентов, с первоначальным диагнозом изолированной РП, имеется гистологически подтверждённый васкулит [189].

Широко обсуждается вопрос, являются ли эти заболевания проявлением одной и той же болезни или это различные патологические процессы с возможным частичным перекрёстом симптомов.

В нашей стране имеются немногочисленные сообщения о ревматической полимиалгии. Приоритет в изучении ревматической полимиалгии принадлежит Н. В. Бунчуку, М. Г. Астапенко, Э. Р. Агабабовой, С. Д. Сидельниковой, которые изучали её с 70-х годов 20 века, однако, эти работы не носили характера1 эпидемиологического исследования. Распространённость заболеванияв России, в том числе на Дальнем Востоке, не исследовалась.

Клиническаякартина РП уникальна и своеобразна1- - дебютирует в пожилом^ возрасте, имеет остроразвивающийся, болевойсиндромс, вовлечениеммышц, плечевого, тазового пояса, шеи, носящий, симметричный г характер, а также сопровождается значительным подъёмом уровня СОЭ/СРБ и имеет, яркийположительный эффект при/ назначении? малых доз преднизолона. Несмотря на это, поставить диагноз РП можно, лишь зная об этом заболевании: В то же время, но словам Н. В. Бунчука, «врач, однажды правильно поставившийдиагноз, вряд ли ошибётся в следующий раз». Ошибочная диагностика в течение: первых месяцевболезни ведёт к, поздней постановке диагнозанесвоевременному назначению! адекватной терапиии худшему прогнозу.

Привлекает вниманиеряд проблем, — связанных с разнообразием диагностических критериев РП, которые несколько отличаются, друг от-друга-, а отсутствие консенсуса затрудняет, последующее сравнение полученных результатов ^ этих исследований! Поэтому необходимость, разработаю единыхкритериев заболевания актуальна насегодняшний? день.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделяетсяразработке методов и: стандартовранней диагностикиревматических заболеваний? и осуществления: адекватного их мониторирования. Обсуждаются вопросы" широкого использования индекса активности вежедневной' клинической: практике врачей, принципы динамического контроля за*течением ревматических заболеваний, поскольку, подавляя активность заболевания, удаётся добиться улучшения качества жизни и: функциональных возможностей больных. Однако до сих пор консенсус в этих вопросах не достигнут [217].

Ряд авторов считает, что для оценки: активности РП возможно опираться на определённые клинические показатели в сочетании с диагностическими критериями (оценка боли по ВАШ, продолжительность утренней скованности, уровень элевации верхних конечностей, длительность ответа на стероиды). Другие исследователи предлагают использовать различные серологические показатели (уровень СОЭ, СРБ, гемоглобина, сывороточного железа, я2-глобулина и другие). Не выработаны оптимальные индикаторы ремиссии РП [34, 35].

В 2004 году в качестве основного инструмента для оценки активности ревматической полимиалгии и возможности суждения о степени эффективности проводимой терапии был разработан и предложен упрощённый индекс активности (ИА РП) [120]. В России подобные исследования не проводились.

Привлекают внимание ещё ряд проблем, связанных с диагностикой и лечением ревматической полимиалгии. Во-первых, ускорение СОЭ, являющееся одним из основных критериев РП, не является абсолютным, как это считалось раньше. У 10−20% пациентов этот показатель остаётся нормальным. Более того, уровень СОЭ не является критерием для лечения или прогноза. Во-вторых, до настоящего времени остаются нерешенными многие вопросы, касающиеся длительности приёма и доз стероидов, применяемых для лечения РП. Известно отрицательное действие ГК на минеральный обмен, костный метаболизм, течение сердечно-сосудистых заболеваний. Однако ГК принадлежит особое место в лечении РП. Безопасность назначения ГК, длительность их приёма, дозы и схемы снижения остаются важными задачами ревматологии. Адекватное применение ГК при РП приводит к стойкой ремиссии заболевания, ведёт к улучшению качества и продолжительности жизни больных, позволяет избежать кардиоваскулярных ишемических катастроф у людей пожилого возраста.

Выделение диагноза РП среди других дегенеративных и воспалительных заболеваний является принципиальным моментом, поскольку РП эффективно лечится ГК с достижением ремиссии или выздоровления [190].

Таким образом,. мы видим, что имеется ряд проблем, связанных с диагностикой и лечением РП. Ошибочная диагностика в течение первых месяцев болезни, существование нескольких вариантов диагностических критериев заболевания, отсутствие ясности в оценке показателей активности и достижения ремиссии, неадекватность мониторинга проводимой терапии и неопределённость сроков приёма стероидов — всё это ведёт к поздней постановке диагноза и несвоевременному назначению адекватной терапии, что значимо ухудшает исход.

Актуальность настоящей проблемы подтверждается и ожидаемым постарением населения планеты с удвоением числа жителей старше 50 лет к 2020 году. В связи с этим ранняя диагностика РП и адекватное её лечение приобретают ещё большее значение. ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Оптимизировать подходы к диагностике и лечению больных ревматической полимиалгией. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить уровень информированности врачей о ревматической полимиалгии и оценить его влияние на сроки постановки диагноза.

2. Изучить особенности клинической картины ревматической полимиалгии.

3. Провести мониторирование активности заболевания с помощью упрощенного индекса активности и оценить возможность его применения для оценки эффективности лечения.

4. Проанализировать исходы ревматической полимиалгии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основе проведённого исследования определён уровень информированности врачей амбулаторного звена Хабаровского края о ревматической полимиалгии.

Впервые рассчитан и внедрён в практику индекс активности ревматической полимиалгии и оценена возможность его использования для мониторинга активности и контроля длительности лечения.

Впервые проведён анализ исходов ревматической полимиалгии и развившихся осложнений за период 1991—2006 гг. в Хабаровском крае.

Отработаны схемы лечения РП в зависимости от вариантов течения РП и степени активности болезни. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные данные позволили улучшить раннюю диагностику ревматической полимиалгии в Дальневосточном регион, снизить количество ошибок и уменьшить сроки постановки диагноза на догоспитальном этапе.

Внедрение индекса активности РП позволило объективизировать мониторинг активности заболевания, и осуществлять эффективный контроль длительности приёма глюкокортикоидов.

Использование индекса активности даёт возможность достижения стойкой ремиссии, предотвращает развитие рецидивов заболевания и осложнений длительной ГК терапии, что существенно влияет на качество жизни пожилых людей и улучшает их выживаемость. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследований (мониторирование активности РП, выработка стратегии лечения) внедрены в лечебных учреждениях г. Хабаровска и г. Комсомольска на Амуре. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Отсутствие информированности о ревматической полимиалгии у врачей общей практики достоверно снижает качество диагностики и контроля за больными ревматической полимиалгией.

2. Использование стандартных критериев диагностики РП позволяет у 90% пациентов достоверно установить диагноз РП.

3. Дополнительное внедрение в практику упрощенного индекса активностидаёт возможность проведения эффективного мониторирования заболевания в повседневной клинической практике как ревматологов, так и врачей общей практики.

4. Мониторирование болезни с использованием индекса активности позволяет своевременно корректировать длительность приёма и дозы ГК.

5. Предлагаемые подходы к лечению позволяют достичь ремиссии в 80% случаев по сравнению с 55% случаев, имеющихся ранее, помогают избежать формирования рецидивов, торпидных форм заболевания, развития осложнений стероидной терапии. Всё это существенно улучшает качество оказания специализированной медицинской помощи пожилым людям.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации представлены и обсуждены, на IV съезде ревматологов (Казань, 2005), на конференции ревматологов (Москва, 2006), краевой конференции (г. Хабаровск 2001 г.), на V конгрессе по доказательной медицине (г. Хабаровск 2006 г.), ревматологических конференциях в г. Хабаровске и г. Комсомольске на Амуре (1999;2007 годы), на семинарах ревматологов г. Хабаровска (2000;2006 гг.).

ВЫВОДЫ:

Отсутствие информированности врачей общей практики и терапевтов по вопросам ревматической полимиалгии достоверно снижает качество её диагностики и лечения, поэтому, в программу постдипломного обучения врачей терапевтов целесообразно включить отдельные разделы ревматологии, в частности аспекты о системных васкулитах.

Изучение клинической картины ревматической полимиалгии показывает, что преобладает типичная клиника РП, в 5,3% случаев РП сочетается с болезнью Хортона. Наше исследование подтверждает, что синдром ускоренного СОЭ не является абсолютным критерием РП. По нашим данным, повышенный уровень СОЭ отмечался в 89,5% случаев, у 10,5% больных он оставался нормальным при типичной картине заболевания.

Оценка качества жизни не является достаточным критерием эффективности лечения у больных с РП. Для объективизации оценки активности РП и осуществления динамического контроля за лечением больных РП целесообразно использовать ИА РП. Целевой уровень индекса активности составляет^ 7 ед., при достижении этого уровня возможно снижение и отмена стероидов.

Новые подходы к лечению позволят оптимизировать длительность и дозы приёма ГК, избежать развития осложнений стероидной терапии, формирования рецидивов и торпидных форм заболевания. В результате улучшения информированности врачей общей практики и внедрения индекса активности на амбулаторном этапе количество рецидивов заболевания уменьшилось с 54,5% до 23,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В постдипломное обучение врачей общей практики и терапевтов необходимо включить вопросы ревматологической патологии, в частности раздел о системных васкулитах.

2. Для мониторинга активности РП необходимо внедрить индекс активности заболевания (ИА РП), что позволит осуществлять адекватный динамический контроль за длительностью терапии, на этапах стационарного амбулаторного лечения.

3. Снижение дозы ГК при ревматической полимиалгии следует проводить под контролем индекса активности, что предотвратит развитие осложнений и позволит достичь ремиссии заболевания.