Клинико-лабораторные критерии диагностики внутриутробной гипоксии и прогнозирование перинатального исхода у беременных

Актуальность научного исследования.

Профилактика, диагностика и лечение гипоксии плода остаётся одной из актуальных проблем современного акушерства (Фёдорова М.В., 1997;Савельева Г. М., 2003).

Внутриутробная гипоксия занимает одно из первых мест в структуре перинатальных заболеваний и смертности. Эта патология, как правило, является следствием плацентарной недостаточности, сопровождающей, практически, все осложнения беременности — невынашивание, гестозы, задержку развития или гибель плода, преждевременные роды, острую или хроническую инфекции (Савельева Г. М., 1995; Фёдорова М. В., 1997, Сидельникова В. М., 1999; Радзинский В. Е., 1999; Серов В. Н., 2002).

За последние годы выделены различные этиологические факторы и отдельные патогенетические механизмы, лежащие в основе развития гипоксии плода. Исследование факторов риска данного осложнения беременности показало, что их влияние на плаценту и плод не является специфическим и связано, главным образом, с развитием перинатальной гипоксии, сопровождающейся гемодинамическими и метаболическими нарушениями в фетоплацентарной системе (Фёдорова М.В., 1982, 1997; Савельева Г. М., 1991, Кузнецова В. А., 1992; Серов В. Н., 2002; Афанасьева Н. В., Стрижаков А. Н., 2004; Айламазян Э. К., 1998).

С учётом сформулированных концепций повреждения плода при патологически протекающей беременности применяются различные методы диагностики: клинические, функциональные (УЗИ, кардиотокография, допплерометрия), лабораторные — определение гормонов (эстриола, плацентарного лактогена и др.), трофобластического бета-гликопротеина (ТБГ), кислотно-основного состояния, активности ферментов.

Детальный анализ патофизиологических изменений, связанных с недостатком кислорода, свидетельствует о том, что современные функциональные диагностические технологии позволяют выявить лишь последствия гипоксии, грубую патологию — задержку внутриутробного развития, изменение гемодинамики и сердцебиения плода, кровоизлияния и др. Недоступными для диагностики остаются гипоксически — ишемические повреждения органов на клеточном уровне, в связи с чем биохимические методы исследования являются наиболее перспективными (Барашнёв Ю.И., 1997).

Высокий уровень гипоксии и увеличение числа новорождённых с перинатальными поражениями ЦНС свидетельствуют о том, что существующие способы диагностики и лечения гипоксии во время беременности недостаточно эффективны и требуют их совершенствования (Серов В.Н., 2002; Савельева Г. М., 2003).

Проблема внутриутробной гипоксии имеет не только медицинскую, но и социальную значимость. В детском возрасте 60−80% всех заболеваний нервной системы — последствия гипоксически-ишемических повреждений ЦНС разной степени тяжести, внутричерепные геморрагии, которые среди недоношенных детей встречаются у 40−70%, а среди доношенных у 9−27%, обусловлены гипоксией в перинатальном периоде (Милованов А.П., 1999; Стрижаков А. Н., Тимохина Т. Ф., Баев О. П., 2003; Корнилов А. В., 2002; Серов В. Н., 2002).

Особое внимание привлекают последствия перенесенной ребёнком внутриутробной гипоксии на антенатальном этапе. Установлено, что у этих детей имеется задержка нервно — психического развития, нарушения функций печени, дисфункция гипофизарно-надпочечниковой системы и др. (Кузнецова В.А., 1992; Корнилов А. В., 2002).

По данным Г. Н. Самсыгиной (1997), К. Sridhar, P. Kumar (2001) в последние годы процент детей с перинатальной гипоксией увеличивается на фоне снижения рождаемости, что определяет социальную значимость исследований по прогнозированию и профилактике данной патологии.

Таким образомвысокий уровень перинатальной гипоксии, и её последствий диктует необходимость совершенствования способов диагностики и разработки алгоритма прогнозирования данной патологииПрименение дополнительных диагностических и прогностических критериев В! здравоохранении позволит усовершенствовать тактику ведения беременных с гипоксией плода и снизить перинатальную смертность и заболеваемость детей, перенесших внутриутробную гипоксию:

Цель исследования.

Разработать клинико-лабораторные критерии диагностики внутриутробной гипоксии плода и прогнозирования перинатальных исходов у беременных на основании выявленных факторов риска, клинических, функциональных и биохимическихданных, отражающих гипоксию в фетоплацентарной системе.

Задачи исследования.

Г. Дать комплексную характеристику соматического и репродуктивного здоровьябеременных женщин и выявить факторы риска развития внутриутробной гипоксии плода в популяции в, современных условиях.

2. Оценить состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с гипоксией и разработать наиболее информативные критерии. для: прогнозирования исходов беременности.

31 Исследовать в крови женщин при беременности, осложнённой гипоксией плода, биохимические показатели, отражающие выраженность гипоксии, перекисное окисление липидов, состояние антиоксидантной защиты, энергетическую. обеспеченность и: оценить их значение для диагностики гипоксии.

4. Исследовать в крови новорожденных детей концентрацию лактата, глюкозы, малонового диальдегида, общую антиоксидантную активность и сопоставить их с показателями матерей для разработки критериев прогнозирования перинатальных исходов.

5. Разработать дополнительные критерии диагностики внутриутробной гипоксии плода и прогнозирования перинатальных исходов у беременных.

Научная новизна исследования.

— Выявлены факторы риска (социальные, соматические, со стороны репродуктивного здоровья и др.) формирования внутриутробной гипоксии плода у беременных женщин, уточнена их значимость и отличия от популяционных данных.

Установлены клинико-лабораторные, сонографические и функциональные особенности у беременных с внутриутробной гипоксией плода, развивающиеся на фоне различной степени фетоплацентарной недостаточности (ФПН).

— Доказано, что диагностическими критериями развития тяжелой формы внутриутробной гипоксии плода являются гемодинамические нарушения, проявляющиеся снижением кровотока в маточных, спиральных и пуповинной артериях, изменением кардиотокограммы и метаболическими нарушениями.

— Выявлены закономерности изменения биохимических показателей крови и их взаимосвязь у беременных и новорожденных при гипоксии лёгкой, средней и тяжелой степени.

— Установлена диагностическая и прогностическая значимость биохимических показателей крови (лактата, малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности, глюкозы) для беременной, плода и новорожденного при внутриутробной гипоксии.

— Выявлены биохимические и функциональные критерии задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП), развившейся на фоне гипоксии и внутриутробной инфекции.

— Определены особенности течения беременности и родов у женщин с внутриутробной гипоксией плода.

— Разработаны биохимические критерии диагностики степени гипоксии у женщин во время беременности и у детей при рождении.

— Выявлено, что концентрация лактата, глюкозы, малонового диальдегида и общая антиоксидантная активность в крови беременной могут являться прогностическими критериями исхода беременностирождения ребёнка в состоянии гипоксии различной степени тяжести и задержки его внутриутробного развития.

Практическая значимость работы.

— Разработаны прогностические таблицы для оценки риска гипоксии и задержки развития новорожденных на антенатальном этапе.

— Выявлены новые дополнительные критерии диагностики гипоксии плода различной степени тяжести, синдрома задержки внутриутробного развития, прогнозирования этих осложнений у новорожденных.

— Дополнен алгоритм наблюдения беременных с внутриутробной гипоксией плода.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В современных условиях течение беременности и перинатальные исходы у женщин с внутриутробной гипоксией плода связаны с наличием комплекса социальных, гигиенических и медико-биологических факторов риска.

2. Наиболее информативными критериями диагностики внутриутробной гипоксии и прогнозирования перинатального исхода является динамическая оценка функционального состояния плода и биохимических показателей крови беременных — лактата, глюкозы, малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности, отражающих степень тяжести гипоксии, задержку внутриутробного развития плода и новорожденного.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в практику МУЗ «Родильный дом № 1» г. Иваново и МЛПУ «Родильный дом № 5» г. Нижнего Новгорода. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии и кафедре клинической лабораторной диагностики факультета дополнительного послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Основные положения и выводы работы доложены на международной конференции «Репродуктивное здоровье общества» (Санкт-Петербург, 2006), на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии «(Москва, 2006) По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 — в трудах конференций и сборниках научных работ, одна — в рецензируемом журнале и одна — клинические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов.

ВЫВОДЫ.

1. В структуре факторов риска развития внутриутробной гипоксии плода в популяции и у обследованных беременных в современных условиях ведущее место занимают неблагоприятный прегравидарный фон с высоким удельным весом хронической соматической патологии (74,5%), репродуктивным анамнезом, отягощенным абортами и выкидышами (62,0%). Наибольшую прогностическую значимость имеют факторы, удельный вес которых у обследованных беременных выше популяционных данныхвозраст старше 35 лет (50,0%), гестоз (60%), анемия (58%), инфекционно-воспалительные заболевания гениталий (45%), инфекции, передающиеся половым путем (32%), аномалии родовой деятельности (35%), многоводие (27%).

2. У беременных внутриутробная гипоксия плода легкой и средней степени тяжести развивается на фоне вторичной компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности в 73,3% случаев. Тяжелая степень гипоксии, возникающая на фоне декомпенсированной плацентарной недостаточности, сопровождается нарушением гемодинамики в маточной, спиральных и пуповинной артериях в 52% случаев, а в 25% -приводит к задержке развития плода.

3. Беременность, осложненная внутриутробной гипоксией плода, независимо от степени тяжести в 100% случаев сопровождается увеличением в крови матери концентрации лактата, глюкозы, малонового диальдегида, снижением антиоксидантной защиты, энергетической недостаточностью.

4. Перинатальными исходами беременности у женщин с внутриутробной гипоксией плода являются задержка внутриутробного развития ребёнка, рождение детей в состоянии гипоксии различной степени тяжести (лёгкой, средней, тяжелой), которая сопровождается как и у матери интенсификацией перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной защиты, энергетической недостаточностью, увеличением концентрации глюкозы и лактата.

5. Наиболее информативными критериями: диагностики внутриутробной гипоксии плода и прогнозирования перинатального исхода являются содержание в крови беременных лактата, глюкозы, малонового диальдегида и антиоксидантная активность крови:

Практические рекомендации.

1. Для диагностики внутриутробной гипоксии плода и прогнозирования перинатальных исходов рекомендуется включать в комплекс обследования беременных: выявление факторов риска, изменение интенсивности кровотока в маточных артериях и артериях пуповины в скрининговые сроки, нарушение сердечной деятельности плода, и сопоставлять их с биохимическими показателями крови, отражающими степень гипоксии^ интенсификацию перекисного окисления липидов, состояние антиоксидантной защиты и энергетической обеспеченности беременной и плода:

2. Для прогнозирования внутриутробной гипоксии и задержки развития у новорожденных рекомендуется использовать прогностические таблицы, в основу которых положены биохимические критерии.

3. В качестве прогностических критериев предлагается концентрация лактата, глюкозы, малонового диальдегида, антиоксидантная активность крови. При концентрации лактата в крови беременных от 1.4 до 2 ммоль/л, глюкозы — 2,8 ммоль /л, малонового диальдегида — от 4,5 до 5,1 нмоль/ мл и АОА — от 68% до 62% прогнозируется гипоксия легкой степени, при содержании лактата от 2.0 до 2,9 ммоль/ л, глюкозы — свыше 3,9 ммоль/ л малонового диальдегида — от 5.1 до 6,2 нмоль/ мл и АОА — менее 55% -гипоксия средней степени и при уровне лактата свыше 2,9 ммоль/ л, глюкозы — выше 4 ммоль /л, МДА — свыше 6,2 нмоль/ мл и АОА — менее 55% - гипоксия тяжелой степени. Прилюбой степени гипоксии развивается угроза ЗВРП, которая диагностируется при концентрации лактата свыше 3,2 ммоль/ л, глюкозы — свыше 4 ммоль/ л, МДА — свыше 6,3 нмоль/ мл и АОАменее 55% .

4. Данные критерии рекомендуется использовать для определения тактики дальнейшего ведения беременной и её родоразрешения.