Хирургическое лечение пациентов с ранениями сосудов шеи

Актуальность темы

: Проблема повреждений магистральных сосудов шеи в экстренной хирургии занимает особое место в силу тяжести и стремительности развития осложнений, а также сложности диагностики и оказания помощи. Шея — область человеческого тела, где наитеснейшим образом сосредоточены «коммуникации» организма: кровеносные, воздухоносные и пищеварительные. Большинство этих структур труднодоступны как для исследования, так и для хирургической ревизии.

Травматизм сопутствует человечеству на всех этапах развития цивилизации. Анализ мировой литературы показывает, что на долю повреждений приходится 10% от общего числа смертей. Среди 30 ведущих причин смерти в мире за 1990 г акты насилия стоят на 17 месте, уступая самоповреждениям, стоящим на 12 месте. Кроме того, большое значение имеет и экономический аспект данной проблемы, поскольку подавляющее большинство раненых находятся в самом работоспособном возрасте (20 — 50 лет).

Накопленный поколениями гражданских и военных хирургов опыт не превратил оказание помощи пациентам с ранениями сосудов и органов шеи в простую и ясную процедуру и, несмотря на прогресс медицинской науки, результаты их лечения нуждаются в улучшении. Подход разных хирургов к лечению ранений магистральных сосудов шеи значительно отличается во многих принципиальных моментах. Существуют два основных направления имеющих своих сторонников: 1) Тактика обязательной хирургической ревизии всех ран шеи проникающих за m. platismae (И.М. Самохвалов с соавт., 1997; В. Л. Леменёв с соавт., 1998; M.J. Fogelman et ah, 1956; J.A. Asensio et ah, 2001), 2) Тактика избирательного консервативного ведения пациентов с глубокими ранениями шеи. (P.J. Golucke et ah, 1984; J.P. Meyer et ah, 1987; L.R. Atteberry et ah, 1994; A. Stein, F. Kalk, 1974; D. Demetriades et ah, 1997). Тактические концепции, а так же вопросы формулирования показаний к лигированию артерий и вен требуют уточнения. Дополнительные сложности существуют в виде хирургической" неравнозначности различных областей шеи, что требует различных подходов и оперативной техники.

Таким образом, лечение пациентов с ранениями магистральных сосудов шеи по-прежнему является важной и актуальной проблемой современной хирургии.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с ранениями магистральных сосудов и органов шеи.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Создать простую и информативную карту физикального осмотра пациента, наиболее полно учитывающую необходимость системного подхода к повреждению органов, сосудов и нервов шеи, а также предполагающую возможность наличия сочетанных повреждений.

2. Создать алгоритм принятия врачом экстренного решения при поступлении пациента с ранением шеи в условиях недостатка времени и нестандартной ситуации.

3. Унифицировать тактику хирургического лечения при оказании операционного пособия на различных уровнях (зонах) шеи.

4. Усовершенствовать хирургическую технику оказания помощи пострадавшим с ранениями магистральных сосудов шеи.

Научная новизна: Обоснована необходимость активного хирургического подхода к лечению раненых в шею. Доказана осуществимость, удобство, меньшая травматичность и более лёгкая переносимость костнопластической лоскутной поперечной стернотомии как универсального хирургического доступа при ранениях сосудов и органов I зоны шеи, (по сравнению со срединной стернотомией и клавикулотомией). Предложен способ окончательного гемостаза при ранениях позвоночной артерии в её- костном канале.

Объект исследования: Материалы лечения 450 раненых с повреждениями магистральных сосудов шеи оперированных в НИИСП с 1989 по 2004 гг.

Методы исследования: Физикальный, лабораторный, рентгенографический, ультразвуковой, радиоизотопный, ангиографический, анатомический.

Практическая ценность: Полученные данные позволяют предложить практическим хирургам систему оказания хирургической помощи раненым с повреждениями магистральных сосудов шеи, базирующуюся на чётко определённых диагностических, тактических и оперативных действиях, а также использование для хирургической ревизии ран оперативных доступов соответствующих поражённым зонам шеи: в I зоне — лоскутная поперечная стернотомия, во II зоне — коллотомия, в III зоне — передний вывих нижней челюсти, как прием увеличивающий операционное поле.

Разработанные диагностические таблицы, алгоритмы принятия решения и техника выполнения операционного доступа к сосудам и органам I зоны шеи и верхнего средостения, техника окончательного гемостаза при ранениях позвоночной артерии в её- второй порции пломбированием канала позвоночной артерии аутокостью доступны и не требуют сколько-нибудь значимой перестройки работы экстренных хирургов.

Реализация результатов: Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику (Рационализаторские предложения НИИСП имени Н. В. Склифосовского №№ 676, 677, 678, 679 за 2004 г.) и применяются в отделениях неотложной сосудистой хирургии и неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИСП имени Н. В. Склифосовского.

Апробация диссертационного материала: Основные положения работы доложены на: международном Российско-Германского симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени» (Москва, 67.04.2001) — Пятой ежегодной сессии НЦССХ имени А. Н. Бакулева со Всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, 2001) — Научной конференции «Оказание специализированной помощи при травмах и ранениях сосудов» (Красногорск, 2002) — Северо-Кавказской научной конференции «Достижения и проблемы современной и клинической хирургии» (Ростов на Дону, 22.10.2002) — Городской научно-практической конференции «Ранения периферических кровеносных сосудов» (Москва, 2004) — на 2252 заседании Хирургического общества имени Н. И. Пирогова (С.-Петербург, 10.11.2004) — 15-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Петрозаводск — Кондопога, 2004) — на 2567 заседании Московского хирургического общества (Москва, 02.12.2004).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 в центральной печати, отражающих основное содержание диссертации.

Структура и объём диссертации: Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа занимает 120 страниц, иллюстрирована 14 таблицами, 34 рисунками. Указатель литературы — 11 страниц, насчитывает 116 источников (48 отечественных и 68 иностранных).

ВЫВОДЫ.

1) Предложенная карта протокола обязательного физикального исследования, оформленного в виде таблицы и содержащего перечень показателей и симптомов повреждения сосудов, нервов, плевральных полостей, пищевода, трахеи и ЦНС, позволяет унифицировать обследование пациента и снизить до минимума возможность пропуска неявных признаков болезненных проявлений. Основанный на этом протоколе алгоритм принятия решения помогает аргументировано выбрать метод дополнительного обследования и лечения пострадавшего, а также повысить эффективность действий экстренного хирурга за счёт сокращения времени, затрачиваемого на принятие решения в сложных или неочевидных ситуациях Предложенные способы унификации тактики хирургического лечения дают возможность в кратчайшие сроки и с наилучшими результатами оказывать помощь этой тяжёлой группе пострадавших.

2) Активная хирургическая тактика с использованием хирургических доступов и приемов, соответствующих раненой зоне шеи позволяет уменьшить летальность и количество осложнений.

3) Приёмы временного гемостаза, а именно: баллонное тампонирование раны катетером Folley, пальцевые прижатия повреждённого сосуда, тугое тампонирование раны, позволяют избежать значительной дои интраоперационной кровопотери, ускорить и облегчить работу хирурга.

4) При ранениях I зоны шеи предпочтительнее использование лоскутной поперечной стернотомии как доступа, обеспечивающего наибольший угол операционного действия при наименьшей глубине раны. Особенность доступа заключается в костно-пластической мобилизации рукоятки грудины с отсечением её- от тела грудины по линии рукояточно-грудинного синтесмоза. Это обеспечивает наибольшую доступность сосудов и органов I зоны шеи, верхнего средостения при уменьшенной травматичности стернотомии.

5) При повреждении позвоночной артерии в её- костном канале значительно упрощает операцию и уменьшает её- травматичность использование для окончательного гемостаза пломбировки канала позвоночной артерии аутокостью. Суть метода заключена в окклюзии канала позвоночной артерии забранным из крыла подвздошной кости костным трансплантатом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• Лечение пациентов с ранениями шеи следует проводить в условиях многопрофильного стационара.

• Для организации действий хирурга при оказании экстренной помощи целесообразно использование протокола физикального осмотра пациента.

• В качестве средства временного гемостаза при кровотечении из колото-резаной раны с узким каналом рекомендуется использование баллонных катетеров Folley.

• Ревизию глубоких ранений шеи рекомендуется выполнять под наркозом в оснащённой и готовой к расширению объёма вмешательства операционной.

• Для ревизии рекомендуется использовать хирургический доступ соответствующий зоне шеи, а именно: о В I зоне — лоскутную поперечную стернотомию о Во II зоне — коллотомию на стороне повреждения о В III зоне — коллотомию с использованием переднего вывиха нижней челюсти.