Особенности течения целиакии у детей при длительной патогенетической терапии

Актуальность.

Важнейшей проблемой современной педиатрии является ухудшение здоровья детей и подростков, снижение показателей их физического и полового созревания, рост общей заболеваемости и высокий уровень социально значимых болезней [12,18].

Целиакия (Ц) является одной из актуальных проблем в клинической педиатрии и гастроэнтерологии, что обусловлено ее широкой распространеностью, сложностью патогенеза, трудностями диагностики и полиморфизмом клинической картины, формированием хронических гастроэнтерологических и аутоимунных заболеваний [29, 34, 36,. 150].

Внедрение современных диагностических методов повлекло за собой значительное увеличение числа больных целиакией за счет выявления латентных, скрытых форм заболевания.

Клинические проявления целиакии у детей в остром периоде хорошо известны, в то время как патогенез, полиморфизм клинической картины в отдаленном периоде, взаимосвязь с диетологическим фактором до сих пор остаются малоизученной областью. В литературе имеются лишь единичные данные о проспективных исследованиях детей с целиакией, посвященные оценке клинических проявлений, динамике морфологических и иммунологических показателей, в зависимости от строгости соблюдения безглютеновой диеты [80, 81, 111, 121, 140, 160, 190]. Дальнейший прогресс в лечении больных с Ц невозможен без четкого представления о механизмах длительно протекающих патофизиологических процессов, вызванных действием глютена.

Известно, что при Ц формируется различная полиорганная патология как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и со стороны эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, скелетно-мышечной и других систем организма [27]. На повышенный риск малигнизации в желудочнокишечном тракте, формирование аутоиммунной патологии указывают результаты многих научных работ последних лет [60, 67, 71, 73, 82, 91, 117, 152].

В связи с расширением знаний о патогенезе Ц и бурным развитием лабораторных технологий возникла необходимость системного подхода к диагностике и лечению больных на различных стадиях заболевания. Учитывая это, следует подчеркнуть, что больные целиакией требует комплексного обследования, позволяющего установить внекишечные проявления и возможные осложнения данного заболевания, а также предотвратить инвалидизацию детей.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: установить особенности течения целиакии у детей при длительной патогенетической терапии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить длительность и строгость соблюдения безглютеновой диеты детьми с установленным диагнозом «Целиакия».

2. Выявить наличие кишечной и внекишечной патологии у больных с целиакией в зависимости от соблюдения безглютеновой диеты.

3. Изучить динамику серологических маркеров целиакии (IgA и IgG к глиадину, IgA и IgG к тканевой трансглутаминазе) в зависимости от строгости соблюдения безглютеновой диеты.

4. Оценить эндоскопические и морфометрические показатели слизистой оболочки тонкой кишки и желудка у детей с целиакией в зависимости от соблюдения безглютеновой диеты.

5. Установить взаимосвязь между изменениями морфологических показателей слизистой оболочки тонкой кишки и клиническими проявлениями целиакии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучено течение целиакии у детей с длительность заболевания от 4 до 17 лет, получены новые сведения о соблюдении безглютеновой диеты.

БГД) в катамнезе.

Установлено, что грудное вскармливание играет протективную роль при целиакии. Выявлена общая закономерность морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки и желудка у детей, нарушающих БГД. Впервые установлено, что повышение уровня AGA IgA, IgG и anti-tTG IgA, IgG выше нормативных значений в сочетании с углублением кишечных крип, снижением высоты ворсин, увеличением количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) у детей с целиакией может свидетельствовать о нарушении БГД и использоваться в качестве диетологического контроля.

Впервые установлено, что у детей с целиакией независимо от строгости соблюдения БГД формируется хроническая гастроэнтерологическая и множественная внекишечная патология. Впервые обнаружена взаимосвязь морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки и желудка и клинических проявлений заболевания в зависимости от строгости соблюдения БГД. Выявлена общая закономерность изменений морфометрических данных в слизистой оболочки тонкой кишки и серологических маркеров целиакии. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты проведенного исследования дополняют современные представления о клинических проявлениях целиакии у детей в различные периоды заболевания.

Доказана необходимость строгого соблюдения БГД, отсутствие которой приводит к нарушению физического развития детей, хроническим заболеваний органов пищеварения, а также увеличению риска развития железодефицитной анемии, аутоиммунного тиреоидита, остеопороза, патологии репродуктивной сферы у девочек.

Показана необходимость комплексного обследования больных с целиакией с целью выявления внекишечных, аутоиммунных проявлений и предупреждения осложнений, в соответствие с разработанным алгоритмом клинического обследования детей с данной патологией.

ВЫВОДЫ:

1. Дети с установленным диагнозом «целиакия» строго соблюдают безглютеновую диету в 31% случаев, соблюдают безглютеновую диету с нарушениями, употребляют продукты, содержащие «скрытый» глютен в 47% и не соблюдают безглютеновую диету в 22% случаев. Длительность строгого соблюдения БГД в течение 5 лет отмечена у 60% детей, более 5 лет у 40% детей. Безглютеновая диета соблюдается строже детьми с рано выявленной и типично протекающей целиакией, по сравнению с больными с поздно выявленной целиакией. Дети младшего возраста соблюдают безглютеновую диету лучше, чем подростки.

2. Заболевания органов пищеварения (хронический гастродуоденит, еюнит, дискинезия желчных путей, патология поджелудочной железы, эзофагит, нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта) имеют широкую распространенность у всех детей с целиакией независимо от строгости соблюдения безглютеновой диеты. При несоблюдении безглютеновой диеты у всех детей выявлена дисахаридазная недостаточность, а в 16% случаев экссудативная энтеропатия.

3. По мере нарушения безглютеновой диеты отмечено увеличение числа больных с отставанием роста и сниженной массой тела. При строгом соблюдении безглютеновой диеты увеличивается риск развития избыточной массы тела. Среди «внекишечной» патологии при несоблюдении безглютеновой диеты увеличивается частота железодефицитной анемии, остеопороза, атопического дерматита, фурункулеза. Независимо от соблюдения диеты у детей с целиакией наблюдается высокая частота заболеваний зубов, нарушение репродуктивной сферы (у девочек-подростков) и патология щитовидной железы.

4. У детей, не соблюдающих безглютеновую диету, выявлено достоверное повышение уровня антиглиадиновых антител: IgA у 80% и IgG у 89% больных, а также антитрансглутаминазных антител IgA у 57% и IgG у 75% больных, поэтому выявление положительных значений этих показателей свидетельствует о нарушении диеты.

5. Выявленные корреляции? между уровнем антитрансглутаминазных антител IgG и высотой ворсинглубиной крипт, количеством МЭЛ, антиглиадиновыми антителамиIgG позволяет считать данный показатель основным серологическим маркером строгости. соблюдения безглютеновой диеты.

6. При несоблюдениибезглютеновой! диеты у детей обнаруживается лимфоцитарный гастрит, являющийся! результатом? действия глютенаУ детей, нарушающих безглютеновую диету, более часто обнаруживается гиперплазия слизеобразующей зоны, эпителияслизистой оболочки фундального отдела желудка: увеличение пролиферативной активности эпителия-: а также гиперплазия слизеобразующей зоны эпителияантральногоотдела желудка.

7. Воспалительные изменения в слизистой оболочке тонкой-кишки:у детей с целиакией сохраняютсядаже пристрогомсоблюдении безглютеновой диеты у 95% детей. У больных, не соблюдающих безглютеновую диету, достоверно ниже высота ворсинбольше глубина крипт. Выявлены достоверные различия вчисле МЭЛ между больными, строго соблюдающимибезглютеновуюдиету, частично нарушающимибезглютеновую диету, а также не соблюдающими безглютеновую диету. У детейне соблюдающих безглютеновую-'диету, количество МЭЛ в 4 раза больше, а у детей употребляющих «скрытый» глютен — в 2 раза больше, чем при строгом соблюдении диеты.

8. Выявлена корреляция между количеством МЭЛ и высотой ворсин, глубиной крипт, лимфоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки желудка, активностью дисахаридаз у детей, частично нарушающих и не соблюдающих безглютеновую диету. Таким образом, повышение МЭЛ является наиболее чувствительным морфологическим показателем присутствия глютена в рационе больного.

Практические рекомендации:

1. Дети с целиакией должны строго соблюдать БГД, получая при этом полноценное, сбалансированное питание.

2. При обследовании больных с установленным диагнозом целиакии в катамнезе рекомендуется использовать разработанный алгоритм клинического обследования больного целиакией.