Комплексная лучевая диагностика изменений органов грудной полости при неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности

Актуальность работы.

Неходжкинские лимфомы — это сложная группа лимфоидных опухолей, встречающихся во всех возрастных группах. Вероятность заболевания с возрастом увеличивается. Рост заболеваемости в последнее десятилетие связывают с увеличением числа больных, страдающих различными формами иммунодефицита (Новик А.А., 1997).

Хорошо известно, что основой эффективного лечения любого заболевания, в том числе и неходжкинских лимфом, является их своевременная диагностика и определение распространённости процесса, то есть стадии заболевания. Для этого используются комплексно не только данные анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии, результаты лабораторных и морфологических исследований, но и методики лучевой диагностики.

Известно, что результаты терапии неходжкинских лимфом несколько хуже, чем болезни Ходжкина, что связывают не только с биологическими свойствами опухоли, её- чувствительностью к химиои радиотерапии, но, в определённой степени, и с поздней диагностикой: от 60% до 90% пациентов, страдающих неходжкинскими лимфомами, поступают в клиники для лечения в III-IV стадиях заболевания.

Неходжкинские лимфомы нередко (15,0% - 35,0%) протекают с вовлечением в патологический процесс органов и тканей грудной полости: лимфатических узлов, лёгких, плевры, перикарда (Аносов Н.А., 1992; Кошечкина Н. А., 1998; Круглова Г. В. и соавт., 1978; Макарычева Р. И., 1983; Симбирцева Л. П. и соавт., 1985; Унукова Е. Н., 1981; Георгиади С. Г., 1991; Bragg D. et al, 1986; Colby Th. et al, 1985; Filly R. et al, 1976; Neufand K. et al, 1983). Поражения этих органов могут возникать на любом этапе течения болезни.

Последние годы в клиническую практику всё- шире внедряются новые методики лучевой диагностики: компьютерная томография, ультразвуковая вычислительная компьютерная томография, MP-томография, а также различные методики апостериорной обработки полученных изображений. В то же время появляются исследования по различным аспектам пульмонологии, кардиологии, свидетельствующие о том, что при всех достоинствах новых диагностических методик нельзя умалять информативность классического рентгенологического исследования (Дмитриева Л.И. и соавт., 2000; Низовце-ва J1.A. и соавт., 1997; Хоменко А. Г. и соавт., 1989).

Изучение литературы показало, что в диагностике проявлений неход-жкинских лимфом в органах грудной полости наряду с наличием числа решённых вопросов, остаются спорными такие аспекты, как: ранние рентгенологические проявления специфического процесса в лимфатических узлах грудной клетки, лёгких, плевренеоднозначны данные о роли висцеральных лимфоузлов средостения, в том числе и бронхопульмональных, а также плевры в процессе распространения опухоли в грудной полостине оценена чувствительность различных методик лучевой диагностики при выявлении различных патологических процессов, происходящих в лимфатических узлах грудной полости, паренхиме, строме лёгкого, париетальной и висцеральной плевре при неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности.

Таким образом, рост заболеваемости неходжкинскими лимфомамиухудшение экологических факторов, влияющих на состояние иммунитетаотсутствие ясных представлений об особенностях распространения и рентгенологических проявлений неходжкинских лимфом в органах грудной полости, особенно на ранних этапах болезниотсутствие чётких данных о возможностях и ограничениях различных методик лучевой диагностики, указывают на актуальность выбранной темы.

Цель исследования: уточнение рентгеносемиотики различных патологических процессов, происходящих в лёгких, плевре, лимфатических узлах грудной полости при неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности (НЛВСЗ) — оценка диагностических возможностей различных методик комплексного рентгенологического исследования, особенно на ранних этапах проявления заболевания.

Задачи исследования: установить частоту и сроки вовлечения в патологический процесс париетальных и висцеральных лимфатических узлов грудной полости при НЛ ВСЗуточнить рентгенологические признаки контактного распространения патологического процесса с лимфоузлов на соседние органы и тканиизучить рентгеносемиотику (лимфангиоз, инфильтрат) в строме, паренхиме лёгкого, висцеральной и париетальной плевреопределить путь распространения патологического процесса в органах грудной полости при НЛ ВСЗоценить чувствительность и диагностическую значимость классического рентгенологического исследования, линейной и компьютерной томографии, а также апостериорной цветовой денситометрической дешифровки чёрно-белого изображения органов грудной полости на отечественной телевизионной установке УАР-2 при выявлении патологических процессов в органах грудной полости при НЛ ВСЗ.

Материал и методы.

Основу работы составили 300 больных неходжкинскими лимфомами высокой степени злокачественности, находившихся на стационарном лечении в Медицинском радиологическом научном центре Российской Академии медицинских наук (МРНЦРАМН) г. Обнинска с 1988 по 1998 годы.

Среди 300 рассматриваемых нами пациентов незначительно преобладали лица мужского пола (56,7%). 25 человек являлись молодыми людьми до 20 лет, 246 человек — лица среднего и зрелого возраста, 29 человек — старше 60 лет.

У 57,0% пациентов определена III-IV стадии заболевания, то есть патологический процесс был генерализованным.

Клиническое обследование включало комплексное рентгенологическое исследование, заключавшееся в выполнении классического рентгенологического обследования (обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х стандартных проекциях) — линейной томографии (2 центральных среза в прямой и боковой проекциях) — компьютерной томографии при необходимостицветовой денситометрической дешифровки чёрно-белого изображения органов грудной полости на отечественной телевизионной установке УАР-2. Динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение выполнялось на протяжении 5 лет. Обязательными были не только клинические, но и комплексные рентгенологические исследования в моменты проведения очередных (ежемесячных) циклов полихимиотерапии в первые 6 месяцев первого года лечения, а затем при рецидивах болезни.

Клинический диагноз подтверждён морфологически у всех 300 пациентов.

Патологические изменения органов грудной полости определены у 116 из 300 первично обследованных больных HJI ВСЗ, что составило 38,6%.

Результаты рентгенологического исследования органов грудной полости подтверждены: морфологически (аутопсия— 18- диагностическая торакотомия — 2- данные исследования плеврального выпота — 1) — сведениями о летальном исходе, наступившем при прогрессировании патологического процесса в медиастинальных лимфатических узлах, легких, плевре, зафиксированных клинико-рентгенологически (21 наблюдение) — данными динамического клинико-рентгенологического контрольного обследования.

Научная новизна работы.

Новыми в научном плане являются следующие положения, вытекающие из этой работы:

1. При HJI ВСЗ первично опухолевый процесс возникает в париетальных и/или висцеральных лимфатических узлах грудной полости.

2. Основной путь распространения патологического процесса в органах грудной полости при HJI ВСЗ — контактно-лимфогенный.

3. Плевра, перикард, лёгкие, бронхопульмональные и околотрахеаль-ные лимфатические узлы вовлекаются в патологический процесс вторично.

4. Плевра — основное звено при контактно-лимфогенном распространении HJI ВСЗ в органах грудной полости.

5. Частыми, и нередко единственными проявлениями опухолевого процесса в лёгких являются интерстициальные инфильтраты.

6. Методиками выбора в диагностике интерстициальных и плевральных изменений является классическое рентгенологическое исследование (чувствительность — 81,3%) и КТ (чувствительность — 84,6%).

7. Цветовая денситометрическая дешифровка чёрно-белого изображения на отечественной телевизионной установке УАР-2 повышает диагностические возможности ~ на 10% при трактовке интерстициальных и плевральных изменений.

Практическая значимость работы.

1. Оценка рентгенологического синдрома, состоящего из триады признаков (усиленный, по структуре тяжистый лёгочный рисунокуплотнение близко расположенной к нему висцеральной и/или париетальной плеврыувеличение бронхопульмональных узлов этого лёгкого) позволяет с высокой достоверностью отнести этот синдром к интерстициальному инфильтрату и определить степень распространённости опухолевой инвазии в лёгких при НЛ ВСЗ.

2. У первичных больных НЛ ВСЗ медиастинально-торокальный индекс в 79,0% случаев не превышает 0,33, так как в патологический процесс вовлекаются чаще паракардиальные лимфатические узлы, а из висцеральныхлимфатические узлы подкилевого пространства и аорто-лёгочного окна. Размеры их обычно не превышают ширину средостения в норме.

3. Рентгенологические признаки пристеночных лентовидных инфильтратов плевры, интерстициальных инфильтратов в лёгких, увеличение бронхопульмональных, паратрахеальных, преваскулярных, бифуркационных лимфоузлов являются симптомами контактно-лимфогенного распространения злокачественного процесса с лимфатических узлов, так как первичного опухолевого очага в этих органах и тканях при НЛ ВСЗ не наблюдается.

4. Прогрессирующие изменения париетальной плевры в кардио-диафрагмальных синусах являются косвенными рентгенологическими признаками первичного поражения паракардиальных лимфатических узлов, либо вторичного вовлечения их в патологический процесс при лимфогенном распространении НЛ с лимфоузлов и органов брюшной полости и/или забрю-шинного пространства.

5. Классическое рентгенологическое исследование органов грудной полости и КТ являются методиками выбора в диагностике интерстициальных и плевральных изменений при НЛ ВСЗ (чувствительность — 81,3% и 84,6%, соответственно).

6. Цветовая дешифровка чёрно-белого изображения на отечественной установке УАР-2 позволяет исключить элементы субъективизма в трактовке степени плотности патологических изменений в интерстиции, паренхиме лёгкого, плевры, в корнях лёгких, в средостении. При цветовом телевизионном раскрашивании разница плотности легко улавливается визуально.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Интерстициальные изменения в виде усиленного по структуре тяжи-стого лёгочного рисунка, сочетающиеся с уплотнением близлежащей плевры и увеличением бронхопульмональных лимфоузлов, у больных HJI ВСЗ должны рассматриваться как опухолевые интерстициальные инфильтраты.

2. Плевра, богато снабженная лимфатическими сосудами, является основным звеном при контактно-лимфогенном пути распространения HJI в органах грудной полости.

3. Признаками вторичного контактно-лимфогенного распространения HJI ВСЗ с париетальных и висцеральных лимфоузлов грудной полости являются инфильтраты плевры, интерстиция и паренхимы лёгкого, увеличение висцеральных (бронхопульмональных, преваскулярных и паратрахеальных) лимфатических узлов.

4. Прогрессирующие изменения париетальной плевры в кардиодиаф-рагмальных синусах являются косвенными рентгенологическими признаками первичного или вторичного поражения паракардиальных лимфатических узлов грудной полости.

5. Классическое рентгенологическое исследование и КТ являются методиками выбора в диагностике интерстициальных и плевральных инфильтратов у больных HJI ВСЗ.

6. Цветовая дешифровка чёрно-белого изображения на телевизионной установке УАР-2 позволяет объективно определить плотность изменений в интерстиции, паренхиме лёгкого, в плевре и провести дифференциальную диагностику между нормой, лимфангиозом и опухолевыми инфильтратами.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение и выводы. В ней имеется 50 таблиц, 37 рисунков.

128 ВЫВОДЫ.

1. При HJI ВСЗ лимфатические узлы средостения вовлекаются в патологический процесс в 32,7% случаев. Первично поражаются париетальные (чаще паракардиальные) и две группы висцеральных узлов — подкилевые и трахеобронхиальные. Основной путь распространения НЛ ВСЗ в органах грудной полости — контактно-лимфогенный. Плевра, легкие, и три группы висцеральных лимфатических узлов — бронхопульмональные, околотрахе-альные, бифуркационные — вовлекаются в патологический процесс вторично. Плевра является основным звеном распространения опухоли с пораженных лимфатических узлов.

2. Эффективность традиционного рентгенологического исследования и компьютерной томографии сближены в диагностике пакетов и конгломератов лимфатических узлов в средостении диаметром более 1,5 см. При выявлении бронхопульмональной аденопатии различия в эффективности линейной и компьютерной томографии незначительны (чувствительность 53,0% и 58,3%, специфичность 90,5% и 95,2%, соответственно). Цветовая дешифровка рентгенограмм позволяет выявить увеличение плотности средостения при медиастинально-торакальном индексе менее 0.33 и должна использоваться как скрининговый тест для назначения КТ средостения.

3. При НЛ ВСЗ плевра вовлекается в патологический процесс у 38,6% первичных больных. Поражение париетальной плевры выявляется в 2 раза чаще, чем висцеральной (63% и 37%, соответственно). Рентгенологическими методами исследования в плевре можно определять опухолевые лимфангиоз, инфильтрат и плеврит. Эффективность традиционного рентгенологического исследования и КТ сближены в диагностике пристеночных инфильтратов плевры и плевритов (чувствительность 83,5% и 90,9%, соответственно). Цветовая дешифровка обзорных рентгенограмм грудной клетки на отечественной телевизионной установке УАР-2 увеличивает чувствительность рентгенографии в диагностике лимфангиоза плевры на 40,7%.

4. Легкие при НЛ ВСЗ вовлекаются в патологический процесс в 35% случаев. Ранним проявлением НЛ ВСЗ являются лимфангиоз стромы и опухолевый интерстициальный инфильтрат. Рентгенологический метод позволяет диагностировать оба эти процесса. Цветовая дешифровка повышает точность диагностики изменений стромы и на 10%. Компьютерная томография уточняет полученные данные в диагностике интерстициальных инфильтратов, мелких (диаметром менее 0,5 см) паренхиматозных инфильтратов и узлов (чувствительность 84,6% и 87,5%, специфичность 89,5% и 97,5%, соответственно).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Рост заболеваемости неходжкинскими лимфомамиухудшение экологической обстановки, влияющей на состояние иммунитетаотсутствие ясных представлений об особенностях распространения и рентгенологических проявлениях неходжкинских лимфом в органах грудной полости, особенно на ранних этапах болезниотсутствие чётких данных о пределах и возможностях методик рентгенологического исследования при выявлении различных патологических процессов, происходящих в строме, паренхиме лёгкого, париетальной и висцеральной плевре, в различных группах лимфатических узлов грудной полости, обусловили актуальность выбранной темы диссертационного исследования.

В настоящее время остро стоит вопрос о своевременной диагностике, так как больные неходжкинскими лимфомами поступают в клиники для лечения нередко с генерализованными формами заболевания (в III-IV клинических стадиях).

В диагностическом процессе важная роль отводится компьютерной томографии и другим способам получения изображения различных органов: ультразвуковому сканированию, MP-томографии, а также апостериорной обработке полученного изображения.

В последние годы стало распространяться мнение о том, что традиционное рентгенологическое исследование лёгких, сердца, изжило себя как методика обследования больных пульмонологического, кардиологического профиля. Тем не менее, по мнению многих специалистов-рентгенологов в оценке лёгочной гемодинамики, изменений стромы традиционное рентгенологическое исследование сохраняет свои преимущества (Дварковская И., 1984; Кошечкина Н., 1998; Низовцева Л. и соавт., 1997; Дмитриева Л. и со-авт., 2000; Хоменко А. И соавт., 1989).

В процессе работы были поставлены и решены следующие задачи:

1. Определена частота и последовательность вовлечения в патологический, процесс различных групп лимфатических узлов грудной клетки, плевры, лёгких у больных неходжкинскими лимфомами высокой степени злокачественности;

2. Уточнены рентгенологические проявления неходжкинских лимфом высокой степени злокачественности в лёгочной строме, паренхиме, париетальной и висцеральной плевре;

3. Выявлены рентгенологические признаки контактного распространения злокачественных лимфом в органах грудной полости;

4. Определена чувствительность методик классического рентгенологического исследования (обзорной рентгенографии, линейной томографии), компьютерной томографии и цветовой денситометрической дешифровки чёрно-белого изображения на отечественной телевизионной установке.

— УАР-2 при выявлении различных патологических процессов, развивающихся в органах грудной полости у больных HJI ВСЗ.

При выполнении исследования были проанализированы истории болезни 300 больных с морфологически подтверждённым диагнозом HJI ВСЗ, находившихся на стационарном лечении в МРНЦ РАМН г. Обнинска в 1988;1998 годах. Произведён сравнительный анализ клинико-рентгенологических данных во время первичного клинического обследования, при динамическом наблюдении на протяжении 3−5 лет лечения.

Результаты рентгенологического исследования органов грудной полости подтверждены: морфологически (аутопсия — 18, диагностическая то-ракотомия — 2- данные исследования плеврального выпота — 1) — сведениями о летальном исходе, наступившем при прогрессировании патологического процесса в лимфатических узлах средостения, легких, плевре, зафиксиро-* ванных клинико-рентгенологически (21 наблюдение) — данными о прогрессировании или регрессии патологических изменений в органах грудной полости при проведении полихимиолучевого лечения.

Всем больным было выполнено классическое рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х стандартных проекциях) — линейная и компьютерная томография, цветовая ден-ситометрическая дешифровка чёрно-белого изображения органов грудной полости на телевизионной установке УАР-2. Компьютерная томография назначалась по показаниям и выполнена у 51 пациента.

При оценке эффективности диагностических методик опирались на основные показатели информативности: чувствительность, специфичность (Двойрин А., Клименков В., 1985, ВОНЦ РАМН).

Новый метод диагностики должен обладать хорошей воспроизводимостью, т. е. давать близкие результаты при его повторении.

Воспроизводимость цветовой денситометрической дешифровки при анализе паренхимы, стромы лёгких, корней лёгких, париетальной и висцеральной плевры, средостения оказалась высокой — 75−85%. Поэтому данная методика была включена в комплексное рентгенологическое исследование больных.

Среди 300 пациентов было 130 человек женского пола и 170 — мужского. Из 300 пациентов 25 человек (8,3%) являлись лицами молодого возраста до 20 лет, 246 человек (82,0%) — лицами от 21 до 60 лет, 29 человек (9,7%) — лицами старше 60 лет.

При морфологическом исследовании лимфатических узлов у всех 300 больных выявлены лимфомы высокой степени злокачественности, в основном бластные.

Мы разделяем точку зрения тех исследователей (Беликова JI. и соавт., 1994; Мазуров В. и соавт., 1992; Новик А., 2000; Gall Е. И соавт., 1942; Colby и соавт., 1985), которые считают, что для HJI ВСЗ характерен диффузный рост опухоли в лимфатических узлах и очень быстрое контактное распространение процесса на париетальную, висцеральную плевру, перикард, лёгочную ткань. Эти органы содержат большое количество лимфатических сосудов, в которых при агрессивных НЛ очень рано развиваются явления истинного лимфангиоза и быстро формируются лимфоидные инфильтраты.

171 из 300 обследованных (57,0%) поступили в клинику с признаками генерализации патологического процесса, и в момент первичного клинического обследования у них установлена III-IV стадия заболевания (Международная клиническая классификация Ann Arbor, 1972).

Для решения поставленных задач (определение частоты и последовательности вовлечения в патологический процесс различных групп лимфатических узлов грудной клетки, плевры, лёгочной ткани у больных НЛ ВСЗ) проанализированы результаты классического рентгенологического исследования (обзорная рентгенограмма в 2-х стандартных проекциях), цветовой денситометрической дешифровки чёрно-белого изображения органов грудной полости на телевизионной установке УАР-2, линейной и компьютерной томографии при первичном клиническом обследовании и в динамике на протяжении 3−5 лет проведения комплексного лечения.

Из результатов анализа следует, что при НЛ ВСЗ медиастинальная лимфаденопатия у первичных (нелеченых) больных наблюдается в 32,7% случаев (у 98 из 300 пациентов). Эти данные близки к результатам Симбир-цевой Л. и соавт. (1985) — 38,0% и Аносова Н. (1997) — 33,3%.

В патологический процесс вовлекаются как париетальные (паракар-диальные чаще, чем загрудинные), так и висцеральные лимфатические узлы. Медиастинально-торакальный индекс у 79,6%) (у 78 из 98) первичных пациентов не превышает 0,33%.

При рецидивах заболевания — в 13,1% случаев (у 28 из 38 обследованных) медиастинально-торакальный индекс был >0,33, что объясняется вторичным вовлечением в патологический процесс преваскулярных и пара-трахеальных лимфатических узлов.

Анализ результатов линейной томографии при исследовании органов средостения, выполненной у 136 пациентов HJ1 ВСЗ подтвердил данные Remy I. и соавт. (1981), о том, что увеличение лимфатических узлов подки-левого пространства характеризуется разнообразием рентгенологических симптомов. Подтверждена также точка зрения специалистов-рентгенологов (Лукьянченко Б., 1958; Neufand К., 1983) о необходимости дополнять эзо-фагографией линейную томографию для выявления увеличенных лимфатических узлов, расположенных в заднем средостении (околопищеводных, околоаортальных) и в задних отделах переднего средостения (бифуркационных, трахеобронхиальных, подкилевых).

Рентгенологическое исследование средостения у больных НЛ ВСЗ должно быть комплексным. Хотя чувствительность обзорной рентгенографии при распознавании увеличенных лимфатических узлов в средостении не велика — 27,7%, диагностическая эффективность ее увеличивается почти вдвое при обнаружении признаков контактного распространения опухолевого процесса на плевру, легкие.

Определено, что различия чувствительности линейной и компьютерной томографии при выявлении медиастинальной аденопатии в целом не велики (81,8% и 95,8% соответственно). В то же время КТ является приоритетной методикой исследования средостения, так как обеспечивает возможность выявления мелких лимфатических узлов (до 1,5 см в диаметре) и получать информацию о признаках контактного распространения опухолевого процесса с лимфоузлов на соседние органы.

Апостериорная цветовая дешифровка обзорных рентгенограмм органов грудной полости при исследовании средостения (300 наблюдений), у больных НЛ ВСЗ может быть использована как скрининг-метод, указывающий на увеличение плотности средостения при обычных его поперечных размерах, что является показанием для проведения КТ.

Установлено, что корни легких были вовлечены в патологический процесс у 15,3% первичных больных HJI ВСЗ (у 46 из 300 обследованных). Наши данные совпадают с точкой зрения Макарычевой Р. (1983) в том, что, первичного опухолевого очага в бронхопульмональных лимфатических узлах при HJI ВСЗ не наблюдается. г Динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение показало, что рентгенологические изменения структуры корней легких имели место у 88 из 300 больных НЛ ВСЗ.

Особенности рентгенологических изменений структуры корней при HJ1 ВСЗ можно объяснить тем, что в них формируются два патологических процесса: лимфангиоз в интерстиции сосудов и бронхов и лимфаденопатия. Лимфангиоз рентгенологически проявляется симптомом уплотнения корней. Субъективизм трактовки этого симптома легко устраняется при цветовой денситометрической дешифровке чёрно-белого изображения на телевизионной установке УАР-2. Лимфаденопатия в корнях лёгких наблюдается в *¦ 2 раза чаще при рецидивах заболевания, чем при первичном обследовании.

52,4%) и 28,3%), соответственно). Увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов в 85,3%) случаев сочетается с инфильтрацией лёгочной ткани и локальными уплотнениями плевры. Изменения плевры и лёгочной ткани в 91,8%) случаев предшествуют появлению лимфаденопатии в корнях лёгких. Эти данные свидетельствуют о том, что бронхопульмональные лимфатические узлы, относящиеся к висцеральным, вовлекаются в патологический процесс вторично. Увеличение их свидетельствует о том, что лёгочная ткань и плевра уже вовлечены в опухолевый процесс.

Результаты наших исследований подтверждают данные Вайман Е. (1997) о том, что эффективность линейной и компьютерной томографии при выявлении бронхопульмональной аденопатии различаются незначиk тельно (чувствительность 53,0% и 58,0%), специфичность 95,5% и 95,2% со* ответственно).

В результате клинико-рентгенологического исследования и динамического наблюдения установлено, что поражение плевры в момент первичного обследования (до лечения) наблюдается у 38,6% больных (у 116 из 300 обследованных). Уже на раннем этапе болезни (первые 4 месяца от установления диагноза) вовлечение в опухолевый процесс париетального или висцерального листков плевры определено ещё- у 15,3% больных (у 46 из 300). Таким образом, несмотря на проводимое лечение, плевра оказалась вовлеченной в патологический процесс у 162 из 300 обследованных. Систематизация изменений плевры произведена у этих 162 больных HJI ВСЗ.

Мы являемся сторонниками тех исследователей, которые полагают, что при HJI поражение плевры является преимущественно опухолевым. Плевра является основным звеном при контактно-лимфогенном распространении опухолевого процесса с лимфатических узлов грудной и смежных областей. В этом патологическом процессе можно выделить следующие этапы: лимфангиоз — инфильтрат — плеврит. У больных HJI ВСЗ рентгенологическими методами исследования в основном выявляются опухолевые инфильтраты и выпотные плевриты.

Фазу лимфангиоза, предшествующую инфильтрату, при обычном рентгенологическом исследовании определить трудно, так как при этом происходит лишь увеличение плотности листков париетальной плевры. Висцеральная плевра реагирует на эти морфологические изменения сначала также уплотнением, а затем выпотным плевритом.

До сих пор мало работ, объясняющих причину патологических изменений париетальной плевры, расположенной в кардио-диафрагмальных синусах. Материалы нашего исследования подтверждают данные Castellino R., Blank N. (1972), Filly R. И соавт. (1976) о лимфосаркоматозной этиологии этих изменений у 88,0% больных HJI ВСЗ. Известно, что паракардиаль-ные лимфатические узлы при HJI ВСЗ могут не только первично поражаться патологическим процессом, но чаще эти группы лимфатических узлов и париетальная плевра, расположенная вблизи их вовлекаются в патологический процесс вторично при распространении опухоли с лимфоузлов и органов брюшной полости. Объяснением последнего факта являются особенно* сти лимфообращения. Отток лимфы к висцеральным лимфоузлам (брон-хопульмональным, бифуркационным, околотрахеальным) происходит из г трёх лимфатических зон. Нижняя лимфатическая зона представляет особый интерес, так как лимфа этой зоны дренируется не только в сторону лимфоузлов корня лёгкого, но и в нисходящем направлении к цистерне грудного лимфатического протока. Таким образом, базальные сегменты лёгких связаны с забрюшинными и внутрибрюшными лимфатическими узлами, печенью, селезёнкой, желудком (Rouviere Н., 1938).

В результате анализа установлено, что обзорная рентгенография грудной клетки в двух стандартных проекциях эффективна при выявлении патологических процессов в плевре (чувствительность до 92,8%). Чувствительность линейной и компьютерной томографии при определении присте— ночных опухолевых инфильтратов почти одинакова (83,5% и 90,9% соответственно). ф.

Апостериорная обработка обзорных рентгенограмм грудной клетки в виде цветовой денситометрической дешифровки на телевизионной установке УАР-2 увеличивает качество диагностики лимфангиоза плевры на 40,3%.

Результаты проведённых исследований свидетельствуют о том, что при HJ1 ВСЗ лёгкие вовлекаются в патологический процесс вторично. Если наши данные о частоте поражения лёгочной ткани у первичных (нелеченых) больных (13,0%) совпадают с результатами исследований Макарыче-вой Р. (1983), то при рецидивах заболевания — существенно расходятся (22,0% и 9,0%, соответственно). Различия можно объяснить однородностью нашего материала, в котором отсутствуют данные о неходжкинских лим-" фомах низкой степени злокачественности. Распространение опухолевого процесса на легкие происходит также в основном контактно-лимфогенным путём. На третьем-четвертом месяцах первого года болезни, несмотря на проводимое лечение, лёгкие оказываются вовлечёнными в патологический ¦ процесс в 35,0% случаев, что согласуется с результатами Аносова Н. (1997).

— 39,3%. г При HJI ВСЗ патологические изменения возникают как в строме, так и в паренхиме лёгкого. При этом патологические изменения в интерстици-альной ткани (строме), как единственное проявление заболевания в лёгких, обнаруживаются как при первичном обследовании больных (51,8%), так и при рецидивах заболевания (78,4%). Учитывая особенности морфологических данных при контактно-лимфогенном пути распространения процесса у больных HJI ВСЗ, в интерстиции лёгкого формируются два патологических процесса — лимфангиоз и опухолевый инфильтрат (Balikian I. et al, 1979; Bragg D. et al, 1986; Colby Th. et al, 1985). Эти процессы могут быть ограниченными, что встречается чаще, либо распространёнными (диффузными), w Установлено, что интерстициальные изменения проявляются (на обзорных рентгенограммах) патологическим, по структуре тяжистым лёгочным рисунком. Перестройка лёгочного рисунка заключается в увеличении количества линейных теней на единице площади лёгочного поля, а также в увеличении плотности и ширины сосудистых теней. Признаков деформации, уплотнений стенок бронхов (воздушных бронхограмм) не наблюдается.

Анализ рентгенологических заключений показал, что трактовка ограниченных интерстициальных изменений в долях, сегментах лёгких является трудной. Эти изменения, как правило, рентгенологами игнорируются, либо трактуются как остаточные изменения после перенесённых воспалительных заболеваний. Общее число ложноотрицательных заключений составило 50% (36 из 72 обследованных). Этот вывод основан на результатах ретро" спективного анализа и динамического клинико-рентгенологического наблюдения. Определён синдром интерстициальных инфильтратов в лёгких при HJI ВСЗ. Он состоит из триады рентгенологических признаков:

1. Усиленный, по структуре тяжистый лёгочный рисунок (изменения локальные или диффузные);

2. Лентовидное уплотнение париетальной плевры;

3. Увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов на стороне поражения.

У 78,4% больных НЛ ВСЗ при рецидивах заболевания в лёгких выявляются изменения смешанного типа, характеризующиеся сочетанием патологически изменённого лёгочного рисунка и различных видов паренхиматозной инфильтрации: мелкоочаговой (< 1 см в диаметре) — крупноочаговой (> 1 см в диаметре), сливной. У 30,0% больных в лёгочной ткани определяются единичные или множественные узловые образования различные по величине.

Результаты наших исследований совпадают с данными Аносова Н. (1997) в том, что все паренхиматозные изменения чаще располагаются в субплевральных отделах лёгких, при этом, эти изменения сочетаются с патологическими изменениями париетальной, висцеральной плевры, увеличением лимфатических узлов корней лёгких и средостения.

Проведённый качественный и количественный анализ данных рентгенографии, цветовой дешифровки и компьютерной томографии при исследовании лёгких показал, что чувствительность этих методик в диагностике интерстициальных изменений составляет 95,7%- 95,7% и 84,6%, соответственно. Чувствительность линейной и компьютерной томографии в даигно-стике мелкоочаговой инфильтрации и мелких (до 0,5 см в диаметре) узловых образований — 42,9%- 87,5% соответственнокрупноочаговой, сливной инфильтрации и крупных узлов (более 0,5 см в диаметре) — 99,3%- 100,0%.

Анализ собственных исследований и литературные данные (Дварков-ская И., 1984; Дмитриева Л. и соавт., 2000; Низовцева Л. и соавт., 1997; Хариева К. и соавт., 1976; Хоменко А. И соавт., 1989) свидетельствуют о том, что в современной пульмонологии является ведущей проблема диагностики * интерстициальных изменений в лёгких. Мы разделяем точку зрения тех исследователей, которые считают, что основной причиной поздней диагностики многих заболеваний лёгких, в том числе и неходжкинских лимфом, является недостаточная осведомлённость врачей о возможности специфических интерстициальных процессов.

Данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что рентгенологическими методами можно диагностировать как лимфангиоз (раннюю стадию интерстициального инфильтрата), так и опухолевый интерсти-циальный инфильтрат. Диагностическая эффективность обзорной рентгенографии органов грудной полости в двух стандартных проекциях и даже КТ при этом сближены (чувствительность 88,2 и 84,6%, соответственно), так же как при диагностике паренхиматозной инфильтрации сливного типа, у крупноочаговой инфильтрации и узлов диаметром > 0,5 см.

Цветовая дешифровка черно-белых рентгенограмм на телевизионной установке УАР-2 увеличивает эффективность диагностики интерстициальных изменений на 10,0%. Компьютерная томография является составной частью комплексного рентгенологического обследования. Она не заменяет, а лишь дополняет и уточняет классическое рентгенологическое исследование, особенно в трактовке мелкоочаговой инфильтрации и узловых образований диаметром < 0,5 см (чувствительность 87,5%).

Анализ собственных исследований и литературные данные (Круглова Г., 1975; Лукьянченко Б., 1958; Макарычева Р., 1983; Розенштраух Л. и соавт., 1978; Bragg D. et al, 1986; Neufand К. et al, 1983) свидетельствуют о том, что главные долевые и сегментарные бронхи при НЛ ВСЗ вовлекаются в патологический процесс крайне редко. Из этого можно сделать вывод о «том, что локальное или диффузное увеличение плотности легочной ткани, отчетливо фиксируемое при цветовой дешифровке (желтый легочный фон, норма — черный), обусловлено изменениями в легочной ткани и плевре в виде лимфангиоза, инфильтрации интерстиция или паренхимы легкого. Неизмененная же окружающая легочная ткань реагирует компенсаторной эмфиземой (черный цвет без легочного рисунка).

Таким образом, традиционное рентгенологическое исследование грудной клетки не потеряло свои преимущества перед другими, более современными методами рентгенодиагностики. Физиологические условия контрастности таковы, что сосуды малого круга кровообращения и бронхи, а значит строма лёгких, при современной технике рентгенографии могут быть изучены с достаточной полнотой. Классическое рентгенографическое исследование привлекает не только общедоступностью и простотой. Оно приоритетно перед другими методиками также информативностью в оценке состояния не только интерстиция, но и сосудов малого круга кровообращения, лёгочной гемодинамики, отражающей функциональное состояние миокарда и полостей сердца. Тщательное и грамотное изучение данных обзорной рентгенографии грудной клетки позволяет провести дифференциальную диагностику между расстройствами гемодинамики в малом круге кровообращения и патологическими процессами в строме легких при различных заболеваниях. к.