Комплексная оценка психомоторного развития недоношенных детей различного гестационного возраста на первом году жизни

Современная демографическая ситуация в России делает особенно актуальными задачи не только дальнейшего снижения летальности у новорожденных недоношенных детей, но и повышение качества их жизни, а также уменьшение частоты и тяжести отдаленных психоневрологических нарушений (Володин H.H. 2005). За последние десятилетия частота рождения недоношенных детей остаётся стабильной и составляет в развитых странах мира 4−8% от общего числа родившихся. В России, по данным Госкомстата РФ (2004), она колеблется от 5,7% до 6,2% по отношению ко всем новорожденным, в том числе с очень низкой массой тела — 0,2−0,3%. Среди общего количества инвалидов детства, недоношенные дети составляют наибольшой процент, у которых неврологический дефицит очень часто приводит к недостаточности в когнитивной сфере.

Внедрение новых технологий значительно расширило возможности диагностики, позволило более эффективно проводить профилактику возможных патологических состояний, а также повысило результативность лечения. В то же время, решение одних проблем, породило целый ряд других. Так, значительно увеличился контингент детей, у которых отмечаются состояния, приводящие к инвалидности, обусловленные перинатальными причинами. (Баранов A.A. 2004). Данные многочисленных исследований, выполненных за прошедшее десятилетие, показали, что у недоношенных детей, не имевших тяжелых поражений ЦНС, в неонатальном периоде отмечалась задержка в психоречевом и моторном развитии. (Царегородцев А.Д. 2004).

Так, по данным НИИ Коррекционной педагогики, до 80% случаев неуспеваемости в школе обусловлены различными состояниями когнитивной недостаточности, включая задержку психического развития, до 20,5% из них приходится на расстройства мышления. Причем только 35% младших школьников имеют удовлетворительный уровень готовности к обучению в среднеобразовательных школах. Таболин В.А.2003). Катамнестическое наблюдение за детьми в условиях консультативно-диагностических центров позволило установить отсутствие строгой закономерности между степенью тяжести выявляемой в неонатальном периоде патологии и темпами дальнейшего психомоторного развития. (Володин H.H., 2004). Только детальная оценка психомоторного развития, позволяет в течение первого года жизни прогнозировать исход перинатальных поражений, а также наметить подходы к разработке эффективных методов лечения и реабилитации недоношенных детей с учётом компенсаторных возможностей головного мозга (Барашнев Ю.И. 2002). С целью объективизации параметров становления двигательных, речевых и психических функций ребенка, представляется перспективным применение методов сочетанной качественной и количественной их оценки, что дает возможность разграничить варианты нормы от группы риска по задержке психомоторного развития, а также определить ранние критерии для прогноза развития ребёнка. Данная проблема и определила цель нашего исследования.

Цель исследования:

Выявить особенности функционального созревания ЦНС у недоношенных детей с патологией перинатального периода на первом году жизни с поражением ЦНС лёгкой и средней степени тяжести Задачи исследования:

1) Определить количественные показатели статомоторного и нервнопсихического развития недоношенных детей с осложненным течением перинатального периода на первом году жизни с использованием формализованных шкал (Бейли и Инфаниб).

2) Провести анализ динамики возрастных изменений БЭА головного мозга детей первого года жизни, перенёсших перинатальную патологию.

3) Оценить состояние нервной ткани на основании динамики уровней НСБ в сыворотке крови у детей первого года жизни, перенёсших перинатальную патологию.

4) Выявить прогностически неблагоприятные признаки нарушенного нервнопсихического развития у детей первого года жизни на основании сопоставления данных, полученных при тестировании по стандартизированным шкалам (Бейли и Инфаниб) и результатов динамического клиническо-инструментального и лабораторного обследования.

Научная новизна работы.

Проведено динамическое наблюдение и комплесная оценка темпов психомоторного развития детей с использованием шкалы Н. Бейли «Bayley Scales of Infant Development"2-ой редакции (1993 г.) совместно со шкалой оценки мышечно постурального тонуса Инфаниб. Выявлена корреляция между нарушениями в статомоторном развитии детей, оцененными по шкале Бейли, и изменениями в мышечно постуральном тонусе, определённых по шкале Инфаниб. В работе показано, что комплексное динамическое исследование с использованием данных ЭЭГ, позволяет выявлять ранние функциональные изменения ЦНС при отсутствии структурных v> и нарушении, выявляемых неировизуализирующими методами. Установлено, что отклонения в моторном и нейропсихическом развитии детей различного гестационного возраста, выявляемые при тестировании по стандартизированным шкалам Бейли и Инфаниб, позволяют формировать группы риска по различным нарушениям темпов ПМР и обосновать необходимость дальнейшего продолжения комплексного обследования детей, для определения адекватной терапии. Предложены ЭЭГ критерии для прогноза темпов статомоторного и психоэмоционального развития, определена корреляциях их с концентрацией НСБ в сыворотке крови ребёнка и его психомоторным развитием.

Впервые проведена комплексная оценка и динамическое наблюдение за нервно-психическим развитием детей раннего возраста с использованием шкалы нервно-психического развития младенцев Н. Бейли «Bayley Scales of Infant Development"2-ovi редакции (1993 г.), шкалы для оценки мышечно постурального тонуса Инфаниб, электроэтнцефалографического исследования биоэлектрической активности головного мозга и нейрохимического определения НСБ в сыворотке крови. Впервые научно обоснована динамическая комплексная оценка психомоторного развития недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС лёгкой и средней степени тяжести с использованием шкалы Бейли, шкалы Инфаниб, ЭЭГ исследованием и нейрохимического определения НСБ в сыворотке крови.

Практическая значимость:

В работе продемонстрировано, что клинико-неврологическая оценка психомоторного развития недоношенных детей на первом году жизни с использованием стандартизированных шкал, ЭЭГ и нейрохимическим исследованием повышают точность диагностики и прогноза дальнейшего психомоторного развития. На основании клинической оценки неврологического статуса в динамике и сопоставления их с результатами визуальной обработки электроэнцефалограммы проведённых в 40 недель, 1 скорректированный месяц, 6 скорректированных месяцев, 1 год, выделены наиболее прогностически значимые паттерны ЭЭГ. Сформулированы показания к проведению ЭЭГ и нейрохимического исследования у недоношенных детей раннего возраста с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС лёгкой и средней степени тяжести.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 162 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, посвященных результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Выводы:

1 Применение в клинической практике динамического неврологического наблюдении и формализованных шкал, с учётом скорректированного возраста, позволило более объективно определить уровень развития недоношенных детей на первом году жизни.

2. Анализ БЭА головного мозга, с учетом срока гестации и клиниконеврологического обследования, может служить ранним критерием для прогноза темпов психомоторного развития недоношенных детей. Для этого должны использоваться ЭЭГ критерии, характерные для соответствующего возрастного периода, (тип паттерна медленноволнового сна, топографический градиент БЭА головного мозга, наличие сонных веретён, тета ритма засыпания).

3 Динамическое определение уровня НСБ в сыворотке крови параллельно с клиническим неврологическим наблюдением позволяет оценивать состояние различных компонентов нервной ткани и служит дополнительным маркёром возможных психоневрологических отклонений у детей групп риска. 4. Комплексное применение методов количественной оценки уровня ПМР (формализованными шкалами) в сочетании с динамическим лабораторно-инструментальным обследованием, позволяет повысить прогностическую точность оценки темпов дальнейшего нейропсихического развития детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При катамнестическом наблюдении недоношенных детей, помимо клинико-неврологического осмотра рекомендуется использовать стандартизированную шкалу Бейли совместно со шкалой Инфаниб, учитывая скорректированный возраст.

2. Количественную оценку темпов психомоторного развития у недоношенных детей на первом году жизни следует проводить в скорректированном возрасте 40 недель, 1 месяц, 6 месяцев и 1 год.

3. При выявлении отклонений в темпах психомоторного развития, определённых по стандартизированным шкалам, рекомендуется использовать ЭЭГ в режиме мониторинга физиологического дневного сна в скорректированном возрасте 40 недель, 1 месяц и 6 месяцев.

4. Нейрохимическое определение НСБ в сыворотке крови целесообразно проводить недоношенным детям с осложнённым течением периода постнатальной адаптации, с целью раннего прогнозирования отклонений в последующим нейропсихическом развитии.