История, основные проблемы и перспективы развития социологии медицины в США

Актуальность темы

исследования. Социология медицины в нашей стране — наука молодая, но бурно развивающаяся. В отличие от стран Запада, где социолог медицины является в подавляющем большинстве, случаев социологом по образованию, в России сложился взгляд на социологию медицины как на науку, стоящую на стыке медицины и социологии. Пока трудно сказать, следует ли развивать данный подход или принять, западную модель социологии медицины. Хотя она, в свою очередь, не является чем-то целостным. По: крайней мере, можновыделить особенности развития данной науки, например, в Великобритании и США. Но очевидно, что анализ зарубежного опыта позволит интенсифицировать исследования вобласти социологии медицины в России и, тем самым, внести вклад в реформирование отечественной системы здравоохранения;

В США социология медицины оформилась в самостоятельную научную дисциплину только после Второй, мировой войны, когда американское правительство через Национальные Институты здоровья щедро финансировало исследовательские проекты, совместновыполненные на стыке социологии и медицины. Такая же ситуация имела место и в Западной Европе, где, в отличие * от Соединенных Штатов, социологи медицины в основном работали не в университетах, а в организациях здравоохранения, и их связь с общей? социологией была особенно слабой1. Именно государственное финансирование было тем стимулом, который привел социологов и медиков к новой дисциплине — социологии медицины. Заказчики исследований небыли заинтересованы, в теоретической работе: финансировались: исследованияимевшие практическое применение в послевоенном обществе, так как правительства западных страносознали значение социальных факторов для здоровья населения.

1 Claus L.M. The Growth of A Sociological Discipline: On the Development of Medical Sociology in Europe. Vol. 1: The General Study. Leuven, Belgium: Soniologisch Onderzoeksinstituut K. U. Leuven, 1982.

Однако, к концу двадцатого столетия эта ситуация кардинальным образом переменилась. Большинство исследований в социологии медицины остается ориентированным на решение практических задач, но при: этом они опираются на социологическую теорию. В области социологии медицины наблюдается появление работ, сочетающих и прикладной, и теоретический аспект, а теория все больше выступает в роли инструмента для объяснения или предсказания поведения человека, страдающего тем или иным заболеванием. В. то же время социология медицины преодолела состояние зависимости от медицины в том, что касаетсяопределения исследовательской тематики, и стала самостоятельной дисциплиной. Хотя отношения с медициной и системой здравоохранения в целом всегда были важны для социологии медицины, эти отношения не всегда были беспроблемными. Социологи медицины, как правило, принимали сторону пациента, изучали случаи ошибок в лечебной практике, а медики с подозрительностью относились к социологам в мире медицины. Тем не менее, органы здравоохранения поддерживали и финансировали социологию: медицины в начале ее развития, и продолжает это делать и по сей день. Можно утверждать, что медицина в гораздо большей степени чем социология, поддерживала социологию медицины, финансируя ее: и создавая рабочие места. Можно также утверждать, что возросшая роль теории в социологии медицины свидетельствует о попытке социологов медицины укрепить связь с общей социологией. Медицина в США во многих отношениях является для, социологии медицины лучшим союзником, чем социология.'.

Степень разработанности проблемы. Американская социология медицины, изучалась, в основном, самими американцами, хотя, в европейской литературе можно найти как апологетические, так и критические материалы по данной проблеме. В: России анализ американской социологии медицины представлен в фундаментальной работе А. В. Решетникова «Социология.

2 Gerhard U. Ideas About Illness, an Intellectual and Political History of Medical Sociology. — London: Macmillan, > 1989. медицины"3, но специальной: цельюисследования, как в. данной диссертации, этот анализ, разумеется, не являлся.

Можно выделить следующие проблемы, которые отмечают историки социологии медицины США:

1. Интеллектуальные предпосылки появления и развития американской социологии медицины: Сюда относят, разумеется, классические теории общей: социологии, прежде всего: О. Конта, Р. Мертона, Дюркгейма. Но принципиальнымидля оформления социологиимедицины вСША как самостоятельной дисциплины единодушно признаются работы Т.Парсонса. Данной проблемепосвятилисвои исследования Л. Хендерсон, Г. Сайджерист,. М. Дэвис, Б.Стерн.

2. Взаимодействие социологии, социологии медицины и медицины. Считается, что социология медицины в США больше тяготеет к медицине, хотя профессионально ею занимаются дипломированные социологиОчень болезненной для исследователей США является проблема социолога медицины как «чужака», в этой самой медицине. Она постоянно обсуждается, в частности в работах таких исследователей как У. Розенгрен, М-Госс, М. Ридер, С. Левин, У.Кокерхэм.

3. Вопрос о приоритетных теоретических моделях в социологии медицины также актуален. В последние годы доминирующей считается, теория потребления медицинских услуг, которая обладает, еслиможно так сказать, признаками парадигмальности в американской социологии медицины. Ее смыслу и эффектам применения посвящены работы А. Пескосолидо, Б. Кроненфелд, 0: ХоллингшедаР. Андерсена, М. Бекера, М. Хоуг, Д.Мекэника.

4. Инаконец, чрезвычайно важной^ для американских исследователей выступает тема места социологии медицины в социальной политике страны. К сожалению, приходится признать, что данная проблема интересует.

3 Решетников А. В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство.

2002.

S 1.

М.: Медицина, исследователей только в применении к Соединенным Штатам. Тем не менее, ей посвящены интересные работы Х. Вайтцкина, И. Старра, Д.Лорбер.

Цель работы — провести историко-эпистемологическийг анализ развития социологии медицины, в США как социального феномена, оказывающего существенное влияние на становление отечественной социологии медицины.

Для достижения цели исследования необходимо было решить следующие задачи:

— проследить, предпосылки и историю становления социологии медицины в США;

— охарактеризовать этапы, институционального оформления американской социологии медицины*.

— показать ее политическую эволюцию ;

— эксплицировать системообразующее значение теории потребления медицинских услуг в современной американской социологии медицины;

— выяснить перспективы ее развития в контексте этой теории;

— определить характер расширения предметной области американской социологии медицины.

Объектом исследования является социология медицины как социальнозначимая область теоретических и прикладных знаний.

Предметом исследования являются особенности развития и функционирования социологии медицины* США как одной из старейших в мире.

Гипотеза исследования. Социология, медицины в США возникла, приблизительно, на 100 лет раньше, чем это произошло в России. Учитывая, что существует инвариант развитию каждой научной дисциплины, можно предположить, что мы, столкнемсяс такими же проблемами, с которыми сталкивались американские социологи. Поэтому важно знать и учитывать их опыт. И в' этом смысле надо учитывать 1) влияние философиипрагматизма, господствующей в США, 2) определенную корпоративнуюзамкнутость американского социологического сообщества, связанную с национальной политической ориентацией, 3) недифференцированность социологии медицины и медицинской социологии в американской науке, 4) приоритет теории потребления медицинских услуг в американской медицинской социологии. Эти характеристики не применимы в данное время к отечественной социологии медицины, поэтому нуждаются в специальном рассмотрении.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в нашей литературе предпринимается специальный анализ конкретной национальной системы социологии медицины с целью определения возможности ее влияния на развитие социологии медицины в России;

В диссертации показано, что наука, впоследствии названнаясоциологией медицины, развивалась в рамках общей социологии^ Эти события-относятся к концу XIX — началу XX вв. Именно тогда деятельность ряда ученых приобрела общие черты, что позволило объединить их в одно направление в рамках социологии. Ключевой фигурой втеоретико-прикладном оформлении американской социологии медициныбыл малоизвестный нам JI. Хендерсон, пытавшийся отделить социологию медицины от политики.

После Второй мировой войны наступил «золотой век» Соединенных Штатов, во многом вызванный исключительным положением в мировой войне. Диссертант считает, что тогда же начался и период развития социологии медицины как самостоятельной наукикоторый продлился-до конца 80-х годов. В США развитие социологии медицины как самостоятельной науки связано с развитием академической социологической науки.

В современной американской социологии медицины диссертант выделил три направления: 1) традиционное, 2) постмодернистское и 3) пропозициональное (интеграция социологии, медицинской социологии и политологии).

Основная тенденция развития социологии медицины в США — переход от критики биомедицинской модели болезни: и экспликациисоциальных детерминант болезни к изучению политики здравоохранения;

В диссертации обоснованадоминантная позиция теории потребления медицинскихуслуг в современной американской! социологии медицины и представил ее характеристику. Сделанвывод: о томчто отечественная социология медицины в последние годы показала высокую степень адаптивности жэтоштеориш.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых, на защиту:

К Несмотря на то, что/ социология? медицины^ США является институционально, оформленной- (научные теории, научные центры, квалифицированные научные кадры, наличие социальных заказов на исследования и влияние на другие социальные — институты), она, тем не менее, является результатом" заимствования идей европейской социологии. Первые упоминания и идеи социологии медицины в Европе появились тогда, когда-Соединенных Штатов Америки еще не существовало.

2: Социология медицины в США развивалась* на: теоретическом фундаменте не медицины, а? социологии, новыполняла" социальные: заказы* именно здравоохранения. Основными проблемами американской, социологии медицины, существеннымидля ее развития в нашей стране, были: исследования медицинской профессии, исследования роли больного, поведения, в болезни, оценка результата лечения с точки зрения пациента, изучение социального конструирования болезни и медицинского знанияразвитие представлений об охране здоровья как о праве, проблемы распределения ресурсов и расширения медикализации, проблемы доступности и утилизации медицинских услуг.

3. В последние годы главенствующее положение в американской социологии медицины заняла. теория" потребления медицинских услуг.. Это связано^ как. с: методологическими (господство философии прагматизма), так и с социальными (глобализация. общественною жизни): причинами: Коммерциализация. российскоймедицины и переходный характер отечественного здравоохранения? могут способствовать некритичному заимствованию этой теории.

4'. Существует несоответствие между исходнымиположениями моделей потребления медицинских услуг, ж широким социальным, контекстом:. Хотя-моделипотреблениям медицинских: услуг помогают решать некоторые политические вопросы: реформы здравоохранения, в них: не.- учитывается, что: основными. местом для" лечебных процессовсейчас становится^ место-проживанияа не: больница. Эти модели? также не учитывают, чтопроцесс принятия решений в медицине есть социальный процесс.

5. В? настоящее времяв> США наблюдается пересмотр общественного договора: в пунктах, о предоставлении медицинской помощи и профессиональном господстве медицины, а также возвращение альтернативных систем представлений ж. практика в области здоровьяи болезни-. Проблемы, стоящие: сейчас: перед медицинской социологией, порождены этими изменениями.

Методологической базой? исследования являются принципы социологииг медицины, периодизациясоциологии медициныпредложенная^ А. В: Решетниковым. В работе применялись общенаучные' методы исследованияисторический, структурно-функциональныйсистемный:подходы.

Теоретическая ишрактическаяз значимость исследования: Материалы диссертации могут быть иснользованы в учебных курсах социологии и социологии: медицины. Они также могут быть положены в основу исследовательских программ в области социологии медицины^ позволяют выработать доказательные критерии для использования зарубежных теорий: ж методов" в отечественной социологию медицины:

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались автором на научных конференциях разных уровней (Москва, 2003, Казань, 2004, Волгоград, 2003, 2004). По материалам диссертации разработан и читается в Волгоградском государственном медицинском университете факультативный курс для зарубежных студентов и аспирантов «Социология медицины в англоязычных странах» (на английском языке). Выводы исследования отражены в 7 публикациях.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, двух глав, Заключения и списка литературы (189 источников). Объем работы 144 стр.

Заключение

.

РАСШИРЕ11ИЕ ПРЕДМЕТНОЙ ОБЛАСТИ СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ В США :

Хотя исследованием проблем здоровья, болезни и лечениязанимались несколько наук,.например,.эпидемиология-.психология здоровьямедицинская' антропологияи. здравоохранение, вклад медицинской: — социологии? включает уникальные исследования-. Они включают: (1) изучение медицины как профессии- (2) изучение роли больного и болезни какжизненного эпизода- (3) социальное видение: болезни и медицинского знания,. а> такжемедикализации-, (4) социальна эпидемиологию- (5) социологическое исследование услуг и учреждений здравоохранения. В каждом случае — социологи смогли предложить новое понимание исследуемых проблем, изучая? воздействие властиавторитетанорм, социального неравенства,^распределение ресурсов: Остановимся на том, что смогла предложить социологическая наука в каждой из этих сфер.

Исследованием медицинской профессии медицинская социология занимается давно, и именно в этой сфереразработаны основы социологического изучения профессий. По существу, социологические концепции профессии, медицины послужили базой для самого определения профессиональной работы и способов, которыми ее представители обретают и сохраняют контроль над знаниями, по специальностиИнтерес к профессиональному авторитету вообще и к медицине в ластности привел к обширным социологическим исследованиям образования и социализации медиков. Среди ранних работ можно назвать объяснение сути профессиональногоавторитетаТалкоттом Парсонсом, обучение студентов-медиковРене Фокс, изучение медицинского образования* и социализации Говардом Беккером с коллегами, и «Профессия медицины» Элиота Фрейдсона. В" этих работах исследовались власть и авторитет, присущие медикам как общественной группе, социальные и. экономические привилегиисвязанные с.

134. медицинским статусом,, и способы, которыми профессионалы, защищают эти привилегии — от конкурирующих профессий, от женщин и меньшинств, для которых доступ к этой. профессии ограничен. Кроме того, социологи изучали, внутрипрофессиональные отношения между врачами-, медсестрами и другими медработниками (включая мануальных терапевтов-, стоматологов и психологов).-. Исследовались ролимедиков внутри^ организаций, конкуренциямежду различными медицинскими профессиями заавторитет и автономность. Далее, социологи внесли свой вклад в понимание истории медицины как арены, где врачи сначала установили свое профессиональное господствои затем отстаивали его. Успех врачейв этомотношенииво многом определил структуру здравоохраненияот взаимодействияшежду врачом и пациентомдо организации и предоставления медицинских услуг. Социологи также изучали процессутраты медицинской профессией своей власти, престижадохода и статуса. Они показали, какпротиводействующиесилыв итоге способствуют депрофессионализации-медицины, по мере: того как. все растущее число врачейработающих страховщиками, используют бюрократические' системы для оценки и даже ограничения автономии врачей в решениях по лечению и отношениях с пациентами.

Исследование роли больного, выросшее в изучение болезни как. жизненного эпизода — другое направление, в котором социологи медицины выступили новаторами. Эта область исследованиявключает социальнуюроль, пациента^, его поведение в болезни, «карьеру пациента» и то, как все эти факторы определяются? взаимодействиями врач-пациент и, в свою" очередь, определяют эти взаимодействия: Исследование роли больного" Талкоттом Парсонсом легла в. основу социологического изучения^ болезни и ожиданий, предъявляемым к больным людям. Модель Парсонса была применима, лишь к белымпредставителямсреднего класса с острым: заболеванием, и эта область. исследований в дальнейшем развивалось в основном? на' почве критики, ограниченийприсущих парсоновской модели. Однако, остаетсянеоспоримой* f заслуга Парсонса втом, что он вывел проблемы болезни: и: здоровьяиз-под исключительного влияния бйомедицинских наук на* социологическую арену. | Одним изплодотворных направлений вэтой сфере стало изучение:

§ поведения в болезни. Если антропологи медицины ранее изучали болезнь, как.

I компонент системы, ценностей в обществе: илигруппе перед: лицом;

§ неконтролируемых обстоятельств, то социологисталиинтересоваться, какие f ожидания} предъявляются' людям, принявшимна себяроль больногокакие.

§ послабления им положеныилине положены. Этиисследования включают обширные: этнографические' исследованияпереживания? болезни, атакже: исследование факторов, влияющих на решение человека обратиться к врачу, и модели потребленияшедицинских-услуг. s, Феминистское движение послужилотолчкомдля' социологических: — исследований женского опыта болезни-. феминистки критиковали медицину за пренебрежительное отношение к сообщениям женщин о своем здоровье и.

I самочувствиик их опыту болезнии- лечения, В результате социологические ¦ ' i исследования^ опыта болезни развились в широкий спектр количественных и качественных исследований. Например, интерес социологов к тому, каким процесс лечения предстает в глазах пациента, привел к развитию направления, ?¦ известного как результат лечения с точки зрения* пациента в рамках исследования услуг здравоохраненияКроме того, социологи—медицины внесли i свой вклад в исследования использования: репродуктивных технологий женщинами:. Эти два примера представляют направленияисследований,. I которые стали по-настоящему междисциплинарными;

I Третьим оригинальным направлениеммедицинской социологии стало ij исследование социального конструирования болезни и медицинского знания:. ^.

5 Это направление включает исследования с. точки зрения социального.

I конструкционизма, включая изучение социологической истории болезней например, какие болезни рассматриваются обществом как позорные). Как.

I ' ' I.

I Tf отметила Джудит Лорбер, «что считать нормой, зависит от того, с чем сравнивать». В этой сфере социологи изучали, каким образом открывались и характеризовались новые болезни, как устанавливалась подлинность медицинского знания, каким образом немедицинские явления подпадали под влияние медицины. Сейчас существует множество работ, посвященных медикализации девиантного поведения и «естественных жизненных явлений», среди которых, например, нарушения, связанные с недостатком внимания^ нарушения аппетита, алкоголизм и другие пагубные привычки, а также беременность, рождение детей и менопауза.

В рамках конструкционистского подхода социологи исследовали общественные процессы, благодаря которым определенная группа симптомов становится болезнью, например, гипертония, пневмокониоз шахтеров, предменструальный синдром. Медикализация охватывает все более широкий спектр нашей повседневной деятельности: пищевой рацион, физические нагрузки, профилактикафакторов рискасоблюдение требований профилактики. В результате такого вмешательства к медицине переходит контроль над различными аспектами повседневной жизни, а к отдельному человеку — ответственность за собственное здоровье (Cockerham).

Одной из центральных проблем социологии является' изучение и описание причин и последствий социального неравенства. Хотя другие науки тоже исследуют социальное неравенство и здоровье, уникальный вклад медицинской социологии заключается в том, что она изучает социологические факторы, в развитии заболевания, особенно такие факторы как общественное положение, пол и стресс. В исследовании этих проблем социологи пользуются иной теоретической базой, рассматривая, какими способами социальное неравенство способствует неравенству в здоровье. Социологи признают, что эта зависимость остается, несмотря на постоянное изменение механизмов, приводящих к тому, что неимущие имеют больше проблем со здоровьем.

135 Lorber J. Good patients and problem patients: conformity and deviance in a general hospital // Journal of Social Behavior.- 1975.-Vol.16.

Исследование неравенства вздоровье в зависимости от класса и полавнесло вклад в развитие исследований стресса и, здоровья. Здесь описываетсякаким образом социальное неравенствоведет к тому, что люди: в разной: мере подвергаются^ воздействию стрессова также: к неравному распределению социальных и экономических ресурсов, которые быпомогли человеку ограничить действие стрессовых факторов.

Следует отметить, что, хотя многие социологиизучали взаимосвязь, между уровнем дохода и здоровьема многие: американские социологи исследуют социальные: истокитендерных различийв душевном1 и физическомздоровье-, работ, посвященных расовому неравенству в здоровье гораздо меньше. В Соединенных Штатах: исследователи: изучали? различиямежду белыми и черными-, но работывыполненные в Европе, более глубоко. рассматривают расовые иэтнические факторы в, вопросах здоровья и болезни.

И наконец, социологи внесли заметныйвклад в понимание, здравоохранения, исследуя медицинские учрежденияКакмедицинастала прототипом для исследования* профессийтак исследование: работы-, больниц, домов1 престарелых и частных практик сформировало/наше понимание: того-, каким образом оказывается медицинскаяпомощь, а также, каквласть и интересыразличных группопределяют предоставление медицинской* помощи: Социологи медицины рассматривали больницыш психиатрические лечебницыкак организации, созданные для удовлетворенияразличных потребностей общества, которые часто требуют конкуренции. Эти организацииестк тотальные учреждения с собственными нормами, ролями, действующими", лицами и иерархией статусов.

Кроме: тогосоциологиянезаменимадля использованияопросных исследований^ которые помогают оценить как отдельного врача, так и политику врачебного учреждения. В? сотрудничестве с: врачами и клиническими: исследователями социологи изучают аспекты: леченияш его результаты с точки зрения пациентов. Поэтому в: современномисследовании г результатов лечения" используются* функциональное: состояние здоровьяи параметры, образажизни как шкала для оценки врачебного вмешательства. Хотя такие работы пока еще не помогли непосредственно развитию социологии, они изменили биомедицинские: исследования врачебного вмешательства— заставив его учитывать более широкое воздействие (или его отсутствие) на. функциональное состояние здоровья: и качество жизни. Другими словами, это есть исследование того, улучшает ли конкретное лечение: жизнь, пациентаи его: функционирование в*различных ролях.

Развитие медицинской социологии происходилоне: в> социальномвакууме, и не в статичном* обществе: Вероятно,. ни один социальныйинститут такне поменялся? за последние- 40 лет, какздравоохранениеНапримерФримен, Левин и Ридер в издании «Руководства' по социологии медицины» 1979 годаподчеркивали, что,. как и все прочие: области? научной деятельности, медицинскаясоциология^ неразрывно? связана, ссовременными социальнымиполитическими? и экономическимипроблемамиа также со структурными, и технологическими? изменениямипроисходившими в. то время: В 60-е и 70-е годы, время: сравнительно, прогрессивнойполитики, ж сильной, экономики, важным событием: стало объединение усилийправительства и обществадлятогочтобы сделать охрану: здоровья более ¦ доступнойдля бедных. Этиусилия отражали интерес к проблемам этнического и расового равенства, и представление об охране здоровья как о праве. Именно социологи обладали всем необходимым для? того, чтобы, привлечь* внимание к этим проблемами и сформулироватБ. их-:они играли ведущую роль в планировании' общественных инициативен исследованиях.

В- 1980;е годы наблюдалсяотход на болееконсервативные политические и экономические позициии резкое смещение? интереса от доступности здравоохранения: к снижению: затрат на медицинское обслуживание и оценке эффективностимедицинских услуг. В ответ наизменениеинтереса и направленияфинансирования некоторые социологи: обратились к таким проблемам-как качество здравоохранениявключая оценку результата леченияглазамипациента и: качества" жизни, медицинские услуги в: разных типах организаций, и угрозу традиционной: автономии^ врача при принятии решений:. Другие: социологи медицины, занялись исследованием1 совершенно новых, областейгде они могли использовать свой интерес к социальному неравенству в здоровье, например, в появившуюся" тогдаобласть исследованиястресса-, а также к более* широким проблемамравенства, таким как подверженность, воздействию: токсинов) (Brown).

Появление Medicare, Medicaid и частной страховкисделало возможным появление крупныхнаучных медицинских центров-. усилилоспециализацию и фрагментацию здравоохраненияспособствовало быстрому внедрению новых, медицинских, технологий, росту доходовврачей, и, в итоге, затрат на здравоохранение:. Такое: развитие событий? подстегнуло критику врачей? и-системы* здравоохранениязаставилоискать: способыснижениязатрат на здравоохранениепривлекло внимание общества к. проблеме распределенияресурсов, и заставилообсуждать" проблемыдоступностии утилизации, медицинских услуг.

Ниже перечисляютсяважные изменения— в системе здравоохранения США, произошедшие за последние 14 лет.

— Хотя попытка четы Клинтонов! радикальноперестроить систему предоставления медицинских услуг потерпела поражение, озабоченность, эскалацией затрат на здравоохранение привела к революции во всех аспектах финансированияи организации-1 медицинскихуслуг. Там, где раньше, были" небольшие или средние группы независимыхврачейсвязанных разнымипутямис больницейсейчас существуют обширные коммерческие и некоммерческие структуры, объединяющие врачей ибольницы. Клинические решения и отношенияврач-пациент, раньше, находившиеся исключительно вюрисдикции врача, сейчас тщательно изучаются и контролируются плательщиками и организациямиздравоохранения. Вто же самое время-. многие клиницисты, которые, ранее: отвергали любую административную или коммерческую ответственность, становятся все более активными участниками процесса управления медицинскими: услугами. Ранее здравоохранение было сосредоточено в крупных медицинских центрах, сейчас оно перешлок- более дешевым медицинским услугам: по месту жительства пациента. Некоторыеорганизации здравоохранения? идут еще: дальшеинициируя? совместные проекты в области профилактики и укрепления здоровья.

— Появилась немыслимаяранееугроза незыблемости статуса,. власти и престижа медицинской? профессии. Вераобщества в рациональную, научную основу медицинской: практики: былаподорвана исследованиямипоказавшими^ существенную разницу в стиле работы врачей, часто без существенной разницы в? результате лечения. Этому также: способствовало растущее, понимание, что проводилось недостаточно^ исследований-, сравнивающих эффективность, различных способов и приемов лечения. После этих, откровений, а также под влияниемубеждениячто решения врача4 диктуются его" желаниемгувеличить свой доход, а не простопредоставит экономически? эффективнуюпомощь, плательщики и организации смогли тщательно? изучать, и ограничивать использование ресурсов здравоохранения врачамиВ ответ, врачи предприняли грандиозные попытки* провести необходимые: исследования: m изменить культуру медицинской практики, так, чтобы она основывалась на, доказанных фактах. Некоторые социологи с иронией предположиличто вмешательствосо стороны, «управляемого: здравоохранения» может в: итоге способствовать укреплению медицинской профессии.

— Убеждение: американцевчтосуществует право: на качественное медицинское обслуживание, по крайней мере-, длягтех, кто способен заплатить, во многом пошатнулось. Неограниченныйдоступ ю медицинскимуслугам противоречит стремлениюплательщикови организаций: контролировать расходы. Так, организации «управляемого здравоохранения» изобрели способы влиять на поведение пациентов, такиекактребование ихучастия' в оплате медикаментов и визитовврачатребование, чтобы участковый врач санкционировал обращение к специалистам и врачам неотложной помощиограничение послеродового пребывания в больнице: 24 часами^ при «неосложненных» родах. Бывали случаи, когдаврачиповинуясь условиям своего контракта, не говорили пациентамо- более дорогих альтернативах лечения, что вызвало озабоченность, насколько пациент может доверять врачу, и■- встал вопрос: что же является главной движущей силой: в поведении врачаПодобные случаи послужили толчком, для «ответного удара „управляемому здравоохранению“ „со стороны адвокатов пациентов-, политиков и врачей. Он был настолько силен, что был принят закон о правах пациентовродильницамбыло“ позволено» оставаться? в роддоме 48 часов, был образован профсоюз врачей:

— Компании «управляемого здравоохранения» не' единственные, кто пытаетсяизменитьвзгляд американцевна здоровьеи здравоохранение. Инициативыв области здравоохраненияиг широкое освещение проблем медицины вупрессе фундаментальным-: образом? изменили восприятие здоровья:. Многие американцы, сведущие в факторах риска — курение, алкоголь, богатый: жирами и бедный клетчаткой рацион, сидячий, полный стрессов-образ жизнистали рассматривать физическое и душевное здоровье как личную ответственность, требующую усилий со стороны самого человека.- ВГто^ же время рекомендации по поводу факторов риска постоянно меняются, что озадачивает людей и подрывает авторитет медиков.

— Наряду с растущим интересомюбщества к здоровью и здравоохранению: пришло и огромное: увеличение объема и доступности медицинской информации. Здесь и телеи радиопрограммы, материалы, а газетах и научно-популярных журналах, информационныебюллетенипочтио каждом интересном событии из мира медицины и здоровья. Организации, финансирующие исследованияи самиученые способствовали этому медиабуму из желания подать каждое исследование как последнее ивозможно^ решающее слово- «прорыв». Более тогосейчас фармацевтические компании адресуют потребителям: информациюдоступную ранее лишь врачам, включая* результатыиспытаний своих продуктов: Появление Интернета и Всемирной сети еще больше увеличивают доступ пациентов к медицинской: информации.

— Наряду с осведомленностью потребителя^ омедицинских, проблемах присутствует также осознание ограниченности традиционнойбиомедицины при лечении многих психических и физических заболеваний: Напримернедавние исследования < показывают, что обращаемость к альтернативной1 медицине равняется или превосходит обращаемость, к традиционной: — аллопатическоймедициненесмотря на точто многие: страховщики не оплачивают эти услугиСами медики все больше' признают ограничениябиомедицинскоймодели, о чемсвидетельствует обращение к биопсихосоциальной модели здравоохранения-, изучение влияния? социальных психологических факторов на здоровье, а также использование приемов? альтернативной медицины (медитацииакупунктуры, мануальной терапии):

— Ранее клиницисты оценивали результат леченияопираясь, на- «объективные» показатели (сахар. кровидавление, количество^лейкоцитов) — но: попытки: совершенствовать оценку эффективности и, полезности лечениям привели к появлению и распространению новых критериев оценки: функциональное состояние здоровья и благополучия (физическая и социальнаяфункция) и уровень жизни (состояние здоровья в системе ценностей пациента). Многие крупные клинические исследования уже взяли за правило включать эти показатели. В эпоху «управляемого здравоохранения» озабоченность. качеством медицинских у слуг привела к широкому распространению опросов пациентовгде включаются: вопросы от «Удовлетворены ли вылечением?» до подробных вопросовоб отдельных аспектах, здравоохранения, значимых для пациентов и-их семей. Потенциально такие опросы обладают большим влиянием, потому что они обязательны в процедуре аккредитации больниц и поликлиник, и все больше используются, в программах, по улучшению* качества. медицинских услуг.

— Прогресс биомедицинского знания? и технологий идет семимильными шагами. Хотявопрос о влиянии биомедицинских подходов навлияние населения за последние: 40 лет остаетсяспорным, было бы ошибкой недооценивать роль успехов биомедицины в > том, как. изменилось понимание обществом здоровьяи болезни. Возможно, за всевремя: после: появления антибиотиков сейчасбйомедицина находится? в наилучшем положении для тогочтобы, фундаментально5 изменить ландшафт здоровья? и болезни-? Успехимолекулярной биологии и генетики являются особенно многообещающими для ранней диагностики, и лечениям многих хронических болезней, которые пришли на: смену острым болезням в структуре заболеваемости и смертности. Наряду с этими? надеждами? на улучшениездоровьяприсутствует и большой риск дальнейшей' медикализации повседневной жизни1 (Conrad). Успехи? медицины, как это ни парадоксально, могут подорвать усилия социологов сосредоточить ресурсы и исследования на*проблеме социального неравенствав? здоровье,.хотяпроведенные исследования уже: прояснили: влияниеэтих факторовна физиологические процессььи здоровье:

— По мере того, как поколение «бэби-бума» приближается к пенсионному возрасту, взгляд общества? на старение претерпевает изменения: Однако старение общества? привело квозросшему спросу на медицинские услуги, и увеличило бремя, ложащееся на плечи взрослых детей пожилыхродителей. В> итоге расширился круг исследованийпосвященных охране здоровья? старикови последствиямдля: техкто им эти медицинские услуги предоставляет или оплачивает. Изучалось качество услуг, предоставляемых старикам (в? домах престарелых или хосписах) — уход за? стариками по месту жительстваа- также социальные и экономические последствия" для работоспособных взрослых. В стареющем обществе встает вопрос, как: распределять ресурсы, чтобы удовлетворить потребности пожилых и молодых, так как спрос на? медицинские услуги для обоих групп растет (например, детские сады) — а также, насколько социальная политика увеличивает расовое и половое неравенство в доступе к здравоохранению.

Подобные стремительные изменения в организации и предоставлении медицинских услуг стали одной из причин, почему здоровье и болезнь так притягивают социологов. В некотором отношении все описанные выше изменения можно легко связать с более ранними направлениями и проблемами. Но, с другой стороны, они представляют собой радикальный отход от системы здравоохранения в том виде, в каком ее описывали социологи. В отличие от предшествующих десятилетий, когда наблюдалась стабильность и неторопливость изменений в системе здравоохранения, 1990;е годы лучше всего описать как период неопределенности и неразберихи, радикальных и непрерывных перемен. Эти изменения, часто непредсказуемые, предъявляют новые требования и новые возможности для медицинской социологии, так как они ведут к пересмотру упрочившихся социологических теорий. И действительно, именно в переходный период для системы здравоохранения и общества в целом социологи больше всего ценятся и могут быть наиболее полезными.