Совершенствование методов комплексного лечения больных гемрроем в амбулаторных условиях

Актуальность темы

.

Геморрой является наиболее часто встречающимся заболеванием дистального отдела толстой кишки. По данным ряда отечественных и зарубежных авторов, данная патология в структуре болезней прямой и ободочной кишок у взрослого населения занимает первое место (Тимербулатов В.М., 1990, Благодарный Л. А., 1999, Ривкин, В: Л., 2000 и ДР-).

Распространенность данного заболевания в Российской Федерации достаточно высока и составляет 118 — 120 человек на 1000 населения, a ero удельный вес в структуре заболеваний данной группы колеблется от 34 до 41%. Геморроидэктомия по-прежнему остается на первом месте в структуре колопроктологических операций, составляя 29% (Ривкин В.Л., Капуллер Л. Л., 2000).

Несмотря на совершенствование методов геморроидэктомии, разработанной Миллиганом и Морганом, по мере накопления клинического опыта и изучения отдаленных результатов появились сообщения об осложнениях и неудовлетворительных результатах геморроидэктомии (Курбонов К. М. и соавт., 2001, Благодарный Л. А., 1999; Воробьев Г. И., 2001). К тому же в большинстве развитых стран мира типичную геморроидэктомию выполняют лишь у 17 — 21% больных, а у остальных применяют так называемые миниинвазивные способы лечения, которые вполне пригодны для применения в амбулаторных условиях. При этом в России геморроидэктомия по сей день остается наиболее распространенным методом лечения геморроя и выполняется у 75% пациентов, а миниинвазивные способы применяют лишь у 3% (Воробьев Г. И., Благодарный Л. А., 1999). Высокий процент рецидивов и послеоперационных осложнений после геморроидэктомии диктует необходимость более тщательного выбора показаний к оперативному лечению. Так по данным.

В.Л. Ривкина и Л. Л. Капуллера (2000) радикальная операция показана не больше чем 20% больных, а по данным некоторых авторов (Д. В. Вышегородцев, 1998) только 6% больных. Как правило, это относится к пациентам с наиболее запущенными стадиями заболевания, выпадением внутренних геморроидальных узлов вместе со слизистой прямой кишки, наличием выраженных наружных узлов со склонностью к частым перианальным тромбозам (Благодарный Л.А., 1999).

Наличие достаточно большого числа послеоперационных осложнений и желание сократить период реабилитации больных послужили поводом для колоректальных хирургов к дальнейшему поиску альтернативных методов лечения геморроя.

Процесс реформирования отечественного здравоохранения на настоящем этапе неразрывно связан с широким развитием сгационарзамещающих технологий. В настоящее время в связи с бурным развитием новых технологий, накоплением большого количества данных в области патогенеза геморроидальной болезни в арсенале врача-колопрокголога имеется широкий спектр, т.н. миниинвазивных способов лечения геморроя, вполне пригодных для применения в амбулаторных условиях. К ним относятся склеротерапия, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, инфракрасная фотокоагуляция, электрокоагуляция, криотерапия и ряд других.

Необходимо отметить, что миниинвазивные методы лечения геморроя достаточно просты в исполнёнии, экономичны, не требуют госпитализации пациента, не приводят к длительным срокам временной нетрудоспособности и длительной реабилитации больного, не сопряжены с риском анестезии, не отмечается послеоперационный болевой синдром и дизурия (Воробьев Г. И., 2000).

В настоящее время в большинстве крупных городов России имеется широкая сеть колопроктологических кабинетов в учреждениях муниципального здравоохранения, а также частных колопроктологических кабинетов, в которых оказывается специализированная амбулаторная колопроктологическая помощь больным с заболеваниями дистального отдела прямой кишки. При этом используется широкий набор современных диагностических и лечёбных мероприятий, таких как аноскопия, ректороманоскопия, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов и анальных трещин, склеротерапия, электрокоагуляция геморроидальных узлов, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, иссечение наружных перианальных бахромок, тромбированных наружных геморроидальных. узлов, полипов анального канала, коагуляция перианальных кондилом и другое (Д.В.Губко, 2002, М. В. Казаков, 2003, С. Р. Туйсин, 2004).

В связи с вышеперечисленным, широкое внедрение и совершенствование миниинвазивныХ: методов лечения геморроя в нашей стране является актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ! улучшение результатов амбулаторного хирургического лечения геморроя.

В соответствии с поставленной задачей сформулированы следующие ЗАДАЧИ:

1. Усовершенствовать методы амбулаторного лечения хронического геморроя аппаратом WD-II.

2. Изучить результаты хирургического лечения больных тромбозом наружного геморроидального узла с применением коллагеновых покрытий.

3. Разработать балльную шкалу для выбора метода лечения геморроя.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения геморроя в амбулаторных условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые для лечения хронического геморроя методом биполярной диатермии аппаратом WD-II предложен модифицированный электрод с дополнительной вставкой в рабочей части и с углом наклона 40 градусов — «Устройство для электрокоагуляции геморроидальных узлов методом биполярной диатермии» — патент РФ на полезную модель № 58 040.

Впервые при лечении тромбоза геморроидальных узлов предложена активная хирургическая тактика с последующим применением в послеоперационном периоде коллагеновых материалов «Бактиспоринпласт».

Впервые предложена балльная шкала для выбора метода лечения геморроя, в качестве критериев выбора в которой использованы стадии заболевания по Thompson, возраст больного, наличие или отсутствие сопутствующих соматических заболеваний и заболеваний анального канала.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Для улучшения результатов лечения хронического геморроя методом биполярной диатермии аппаратом WD-II предложен модифицированный электрод с дополнительной вставкой в рабочей части и с углом наклона 40 градусов, который позволяет вводить электрод дозированно и более точно произвести коагуляцию геморроидальных артерий.

При лечении тромбоза геморроидальных узлов предложено применение коллагеновых покрытий — пластин «Бактиспоринпласт».

Предложенная балльная шкала позволяет выбрать наиболее оптимальный метод лечения геморроя.

Применение данных методов позволит сократить количество больных нуждающихся в стационарном лечении по поводу обострения геморроя, а также больных направляемых на плановое оперативное лечение.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Использование биполярной диатермии аппаратом WD-II с применением модифицированного электрода позволяет улучшить результаты Лечения больных геморроем.

2. Применение адсорбируемых коллагеновых покрытий при хирургическом лечении тромбоза наружного геморроидального узла ускоряет сроки эпителизации послеоперационной раны, уменьшая тем самым сроки временной нетрудоспособности больных.

3. Для выбора метода лечения геморроя в качестве критериев выбора необходимо использовать стадии заболевания по Thompson, возраст больного, наличие или отсутствие сопутствующих соматических заболеваний и заболеваний анального канала.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы внедрены в практику работы колопроктологических кабинетов поликлиник № 21, № 44 г. Уфы, санатория профилактория «Радуга», Отделенческой больницы на ст. Уфа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на 67-й.

Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2002), на Республиканской конференции молодых ученых, посвященной 70-летию БГМУ «Медицинская наука — 2002» (Уфа, 2002), на Республиканской конференции ученых, посвященной 70-летию БГМУ и Дню Республики «Научный прорыв — 2002» (Уфа, 2002), на Республиканской конференции ученых, посвященной Дню Республики «Научный прорыв — 2003» (Уфа, 2003), на республиканской конференции, посвященной 70-летию кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии (Уфа, 2006), на IV Российской конференции «Роль природных факторов и туризма в формирования здоровья населения» (Уфа, 2006), на II Международной (XI Всероссийской) Пироговской научной конференции (Москва, 2007). По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 1 в издании рекомендованном ВАК РФ, издана 1 монография, получен 1 патент на полезную модель.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, занимает 110 страниц машинописи. В работе содержится 13 таблиц и 7 рисунков. Указатель литературы включает 229 источников (169 отечественных и 60 иностранных).

Выражаю свою искреннюю признательность научному руководителю работы профессору Галимову О. В. за постоянную помощь в проведении этой работы. Также хочется выразить огромную благодарность за всестороннюю помощь и содействие в выполнении работы заведующему центром колопроктологии г. Уфы, кандидату медицинских наук Куляпину A.B.

Выводы:

1. Применение модифицированного электрода для аппарата биполярной электрокоагуляции VD-II снизило количество сеансов коагуляции до 1,7+0,4, в то время как при использовании электродов обычной конструкции в среднем на одного больного потребовалось 2,8+0,6 сеансов коагуляции. При этом не отмечалось существенных различий в таких показателях, как наличие болевого синдрома во время процедуры и наличие осложнений при проведении процедуры.

2.Применение коллагеновых покрытий при хирургическом лечении больных с острым тромбозом наружных геморроидальных узлов позволяет ускорить динамику регенерации, снизить процент гнойных осложнений с 23,81% до 8,7%, сократить сроки заживления ран с 7,4 до 6,3 дней.

3. Для определения показаний к методу лечения геморроя возможно применение балльной шкалы для выбора метода лечения геморроя, в качестве критериев выбора в которой использованы стадия заболевания, возраст больного, наличие или отсутствие сопутствующих соматических заболеваний и заболеваний анального канала.

4. Установлено, что применение модифицированного электрода в аппарате VD-II улучшает результаты амбулаторного лечения геморроя, повышая количество хороших результатов в ближайшем периоде на 17,63%, и снижая количество неудовлетворительных — на 7,9%). Контрольный осмотр через год показал, что применение модифицированного электрода при лечении хронического геморроя позволяет на 15,14%) увеличить хорошие и удовлетворительные результаты лечения.

Практические рекомендации:

1. При лечении хронического геморроя методом биполярной диатермии аппаратом WD-II показано использование модифицированного электрода, что позволяет вводить электрод дозированно и более эффективно произвести коагуляцию геморроидальных артерий.

2. При лечении острого тромбоза наружных геморроидальных узлов в амбулаторных условиях показана активная хирургическая тактика с последующим применением коллагеновых покрытий — пластин «Бактиспоринпласт».

3. Для выбора наиболее оптимального метода лечения геморроя рекомендуется применение балльной шкалы, в качестве критериев выбора в которой использованы стадии заболевания по Thompson, возраст больного, наличие или отсутствие сопутствующих соматических заболеваний и заболеваний анального канала.