Особенности церебральной гемодинамики больных полушарным ишемическим инсультом по данным транскраниальной доплерографии

Актуальность проблемы.

Проблема церебрального инсульта имеют чрезвычайную медицинскую и социальную значимость. В России регистрируется более 300 ООО инсультов ежегодно. Частота инсультов для городского населения составляет 2,5−3,0- для сельского — 1,9 на 100 000. У лиц, трудоспособного возраста частота инсульта достигает 1 на 1 000 жителей в год. Инсульт занимает второе место в структуре общей смертности после кардиоваскулярных заболеваний. При этом 10% больных становятся тяжелыми инвалидами [25, 34, 87, 128, 129, 136, 148, 159, 160, 174, 194].

В структуре цереброваскулярной патологии преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет 5,5/1 (85% и 15%) [34, 100, 161, 166].

В связи с огромной значимостью проблемы, изучение сосудистых заболеваний головного мозга становится самой актуальной задачей современной ангионеврологии. Важнейшими вопросами, с которыми сталкивается клиницист в каждом конкретном случае инсульта, является скорейшее установление механизма ишемического поражения мозга и определения прогноза болезни [11, 24, 67, 80, 99, 118, 166]. С внедрением в клиническую практику в начале 80-х годов метода транскраниальной допплерографии (ТКДГ) появилась уникальная возможность неинвазивного исследования внутричерепной гемодинамики у больных инсультом [61, 68, 105]. Несмотря на современные достижения лучевой диагностики головного мозга, ТКДГ остается ведущим функциональным, экономически доступным и информативным методом оценки мозгового кровообращения. В последнее время стало чаще проводится функциональная ТКДГ для изучения состояния системы ауторегуляции мозгового кровотока с проведением разнообразных физиологических нагрузочных тестов [24, 79, 118, 151, 161].

Достигнут несомненный успех в понимании причин патологии церебральной гемодинамики, но недостаточно глубоко изучены механизмы нарушения кровотока в остром периоде инсульта и их влияния на исход заболевания [32, 98,99,165].

До настоящего времени есть нерешенные задачи экстренной диагностики ишемического инсульта и прогнозирования его исхода. Все чаще в практической работе возникают вопросы, связанные с трактовкой регистрируемых допплерографических изменений у больных полушарным ишемическим инсультом, что имеет первостепенное значение для выбора дифференцированной терапии. Все это и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования разработать критерии экстренной диагностики клинико-допплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта и прогнозирования его исхода в различные периоды заболевания.

Задачи исследования.

1. Установить особенности церебральной гемодинамики больных в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта и в доинсультном периоде на основании сравнительного анализа допплерографических показателей.

2. Выявить взаимосвязь степени тяжести полушарного ишемического инсульта с выраженностью асимметрии скорости кровотока в средних мозговых артериях.

3. Выделить клинико-допплерографические варианты полушарного ишемического инсульта и обосновать их диагностические критерии.

4. Разработать критерии прогнозирования исхода ишемического инсульта на основании динамики допплерографических показателей церебрального кровотока и вазомоторной реактивности в различные периоды заболевания.

Научная новизна.

1 1. Выявлена высокая диагностическая значимость допплерографических коэффициентов асимметрии кровотока и бифуркации при полушарном ишемическом инсульте.

2. Установлена взаимосвязь между выраженностью неврологической симптоматики и изменениями допплерографических параметров церебральной гемодинамики у больных полушарным ишемическим инсультом.

3. Выделены и теоретически обоснованы клинико-допплерографические варианты полушарного ишемического инсульта в зависимости от особенностей нарушения церебральной гемодинамики.

4. Обоснованы допплерографические критерии диагностики и прогнозирования исхода полушарного ишемического инсульта.

Практическая значимость.

1. Предложено использовать коэффициенты асимметрии кровотока и бифуркации, введенные в данном исследовании, в качестве маркеров нарушения церебральной гемодинамики в каротидной системе.

2. Разработаны критерии экстренной диагностики клинико-допплерографи-ческих вариантов полушарного ишемического инсульта и степени его тяжести с применением метода транскраниальной допплерографии.

3. Доказана эффективность использования допплерографических показателей церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта для прогнозирования его исхода.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенности церебральной гемодинамики, оцениваемой по допплерографическим показателям, в сопоставлении с неврологической симптоматикой позволяют выделить два клинико-допплерографических варианта полушарного ишемического инсульта — тромбоэмболический и атеростенозирующий.

2. Введенные интегральные коэффициентыкоэффициент асимметрии кровотока и коэффициент бифуркации — имеют высокую диагностическую значимость в оценке нарушений церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта и определения степени его тяжести.

3. Коэффициент асимметрии кровотока, определяемый в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта, является основным критерием прогнозирования его функционального исхода.

Апробация работы.

По материалам диссертации сделаны доклады на XI Международной конференции «Ангиодоп-2004», посвященной теме «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (г. Сочи, 2004) — юбилейной научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье человека», посвященной 85-летию кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (г. Н. Новгород, 2006, 2007) — на Всероссийском научном обществе кардиологов по экстренной кардиологии (г. Н. Новгород, 2006).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК — 1 (Нижегородский медицинский журнал, 2006).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, отражающих собственные результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

ВЫВОДЫ.

1. При сравнении допплерографических показателей церебральной гемодинамики больных с ишемическим инсультом и в доинсультном периоде выявлена высокая диагностическая значимость коэффициентов бифуркации и асимметрии кровотока в средних мозговых артериях.

2. Установлена взаимосвязь между выраженностью допплерографического коэффициента асимметрии кровотока и степенью тяжести полушарного ишемического инсульта: значениям KAs ниже 0,75 и выше 1,25 соответствует тяжелая степень, значениям KAs от 0,75 до 1,25 — средняя и легкая степени тяжести ишемического инсульта.

3. Сравнительный анализ клинико-неврологического статуса и допплерографических показателей церебральной гемодинамики больных в острейшем периоде заболевания является основанием для выделения двух клинико-допплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта: тромбоэмболический — со снижением систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии пораженной стороны, и атеростенозирующий — с повышением систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии пораженной стороны.

4. Наибольшую диагностическую значимость для выделения клинико-допплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта, а также для определения его тяжести и прогнозирования исхода имеют коэффициенты асимметрии кровотока и бифуркации. Дополнительными маркерами диагностики инсульта являются индексы вазомоторной реактивности, измеряемые в острейшем периоде заболевания.

5. Темпы регресса неврологического дефицита зависят от клинико-допплерографического варианта полушарного ишемического инсульта. При тромбоэмболическом варианте асимметрия кровотока в средних мозговых артериях регрессировала быстрее, вазомоторная реактивность на стороне инсульта не нарушалась, что способствовало благоприятному прогнозу заболевания. Атеростенозирующий вариант ишемического инсульта сопровождался медленным регрессом асимметрии кровотока в средних мозговых артериях и низкими показателями вазомоторной реактивности на стороне инсульта, что обусловило неблагоприятный прогноз.

6. Выделенные клинико-допплерографических варианты полушарного ишемического инсульта сочетаются с различными формами сопутствующей кардиальной патологии: при тромбоэмболическом варианте гипертоническая болезнь сопровождается кардиальными аритмиями, а при атеростенозирующем — ишемической болезнью сердца.

Ill.

Практические рекомендации.

Предложено использовать метод транскраниальной допплерографии как метод экстренной диагностики клинико-допплерографических вариантов и степени тяжести полушарного ишемического инсульта с помощью коэффициентов бифуркации и асимметрии кровотока.

Рекомендуется проводить функциональную транскраниальную допплерография в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта для диагностики клинико-допплерографических вариантов заболевания.

Грамотная оценка допплерографических показателей церебральной гемодинамики может оказать существенную помощь неврологам в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения конкретного больного и прогнозированию восстановления неврологического дефицита с первых дней заболевания.