Химические ожоги пищевода у детей: особенности диагностики, лечения и профилактики осложнений

Актуальность проблемы.

В последние годы отмечается рост числа химических ожогов пищевода у детей. Химические ожоги занимают первое место среди заболеваний пищевода в детском возрасте [19- 37- 40- 51- 77- 78- 135- 136- 189]. Максимальное количество отравлений (от 77,2% до 85,0%) приходится на возраст от 1 года до 3 лет [69- 70- 125- 135- 136- 144]. Высоким остается процент развития осложнений в виде рубцовых стенозов у детей — в 4 — 30% всех случаев [40- 51- 69- 70- 77- 125- 173- 189].

На современном этапе отмечается рост количества и видов агрессивных химических веществ, их легкодоступность [12- 61- 62- 76]. В то же время отсутствие, по данным литературы, системного представления о составе сложных прижигающих агентов, механизмах воздействия их на ткани пищевода приводит к нечетким взглядам в отношении патогенетического лечения ожоговой травмы пищевода.

В литературе продолжает оставаться актуальным вопрос в отношении эквивалента между степенью ожога пищевода и тяжестью поражения ротоглотки. Некоторые авторы считают, что степень поражения ротоглотки соответствует степени поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта [162- 181]. Другие в своих работах не выявили такой закономерности [69- 124- 125- 134- 224].

Дифференциальная диагностика второй и третьей степени при проведении эндоскопического исследования затруднена, что отмечают многие исследователи [23- 24- 25- 26- 27- 37- 51- 61- 62- 73- 98- 115]. Это требует проведения повторных эндоскопический обследований и поиска новых более информативных методов.

В последние десятилетия с целью определения глубины поражения пищевода при химических ожогах у взрослых пациентов эффективно стали использовать метод эндоскопической ультрасонографии, позволяющий оценить послойное состояние стенки органа [127- 128- 129- 159- 161- 167- 174- 175]. Однако данных литературы о применении этого метода у детей мы не обнаружили.

Несмотря на множество классификаций химических ожогов пищевода, у исследователей отсутствует единый взгляд в вопросе соотношения степени и стадии ожога, а также объективной оценки глубины поражения [19- 25- 26- 51- 143- 181- 217]. Не отработаны сроки первичного и повторных эндоскопических исследований пищевода у детей в случае химической травмы [8- 30- 51- 89- 100- 113- 116- 135- 136- 151- 173- 194].

Ожоговая травма у детей протекает своеобразно, отличаясь от такового течения у взрослых, что требует особого лечебного подхода. Однако до настоящего времени существуют спорные вопросы в отношении тактики ведения и лечения детей с химическими ожогами пищевода, в частности, в выборе и длительности применения антибактериальных препаратов, определения целесообразности и эффективности кортикостероидной терапии [69- 70- 77- 101- 116- 123- 194- 213- 221].

Таким образом, отсутствие единых методологических подходов к химическим ожогам пищевода у детей не позволяет однозначно решать вопросы их ранней диагностики, комплексного лечения и профилактики возможных осложнений, что и представляется актуальным на данный момент.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения и профилактики осложнений при химических ожогах пищевода у детей путем совершенствования ранней диагностики глубины поражения и принципов комплексной терапии.

Задачи исследования.

1. Провести систематизацию современных прижигающих веществ с оценкой некоторых этиопатогенетических механизмов химических ожогов пищевода у детей.

2. Провести параллели между клиническими проявлениями и результатами эндоскопических исследований пищевода в зависимости от характера повреждающего агента.

3. Ввести в алгоритм обследования детей с химическими ожогами пищевода метод эндоскопической ультрасонографии и провести сравнительный анализ со стандартной фиброэзофагогастродуоденоскопией .

4. Провести в динамике сравнительный анализ микробной флоры слизистой оболочки пищевода, глотки, полости носа в случае ожогов пищевода, а также изучить ее чувствительность к антибактериальным средствам.

5. Проанализировать особенности комплексной терапии химических ожогов пищевода у детей с выделением догоспитального этапа.

Научная новизна.

В результате исследования получена дополнительная информация по характеристике химических ожогов пищевода у детей.

Впервые проведена систематизация современных прижигающих агентов с разделением их по составу на однокомпонентные и многокомпонентные, по механизму действия на окислители, обезвоживатели, коррозивы, солеобразующие, нарывные и по степени агрессивности: на «низкую», «среднюю» и «высокую» для определения лечебной тактики.

Впервые прослежена зависимость проявлений клинико-эндоскопической картины ожога пищевода у детей от механизма воздействия современных групп химических веществ.

Впервые в детском возрасте применен метод ЭУС пищевода с целью ранней диагностики глубины поражения при химических ожогах и предложены оптимальные сроки применения вышеупомянутого метода у детей для уточнения динамики течения заболевания.

Впервые использование метода ЭУС дало возможность дифференцировать степень ожога по глубине поражения в «ранние» сроки (на 7 — 8 день травмы) и прогнозировать развитие Рубцовых стриктур с 21 дня.

На основе анализа микробной флоры слизистой оболочки пищевода, глотки и полости носа определена эмпирическая антибактериальная терапия в динамике течения химических ожогов пищевода на современном этапе.

Впервые установлено, что краткий курс дексаметазона в первые три дня является достаточным в противовоспалительной терапии химических ожогов пищевода и имеет предпочтение перед другими препаратами гормонального ряда.

Практическая значимость работы.

Полученные новые данные об этиопатогенезе химических ожогов пищевода у детей с учетом систематизации современных прижигающих веществ дают возможность прогнозировать степень ожога, локализацию поражения, клинико — эндоскопическую картину, вероятность осложнений уже на ранних этапах.

Введение

в алгоритм диагностики химических ожогов метода ЭУС пищевода объективно позволяет провести уточнение глубины поражения и дифференциацию степени ожога в «ранние» сроки — на 7−8 день, что определяет дальнейшую тактику ведения больного. Возможность прогнозирования стриктуры по данным ЭУС пищевода на 21 день дает основание для начала более интенсивного лечения — дилатации пищевода. Выполнение ЭУС пищевода в отдаленные сроки (более 3 месяцев) может помочь в более четком определении локализации стриктуры, ее местоположении, глубине.

Определение микробного пейзажа в динамике и выявление эмпирической антибактериальной терапии на современном этапе может помочь в более эффективной профилактике инфекционных осложнений химических ожогов пищевода.

Применение коротких курсов кортикостероидной терапии дексаметазоном в первые три дня позволяет сократить длительность лечения, не увеличивая при этом частоту осложнений.

Полученные данные представляют основу для дальнейшего изучения этой проблемы в плане методических подходов для оказания скорой и неотложной медицинской помощи данному контингенту больных.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения диссертации используются в практической работе отделений детской хирургии, оториноларингологических отделений, отделений эндоскопии Детской инфекционной больницы № 5 им. Н. Ф. Филатова г. Санкт-Петербурга, Ленинградской областной детской клинической больницы, эндоскопическом отделении медицинского центра «Адмиралтейские верфи» г. Санкт — Петербурга, а также в педагогическом процессе на курсе детской оториноларингологии и детской хирургии СПб МАЛО.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

— на заседании общества детских оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, сентябрь 2004 года);

— на научно — технической конференции, посвященной 300 — летию ФГУП «Адмиралтейские верфи» (г. Санкт-Петербург, сентябрь 2004 года).

— на российской научно — практической конференции «Новые медицинские технологии в оториноларингологии» (г. Москва, сентябрь 2004 года);

— на конференции молодых специалистов, посвященной 170 — летнему юбилею первой детской больницы России «Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков» (г.Санкт-Петербург, декабрь 2004 года). Получен диплом I степени.

— на 52-ой научно — практической конференции молодых ученыхоториноларингологов (г.Санкт-Петербург, январь 2005 года);

— на заседании общества детских хирургов (г.Санкт-Петербург, март 2005 года);

— на IV российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, октябрь, 2005).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Систематизация современных прижигающих агентов по составу позволяет распределить вещества на две группы: однокомпонентные и многокомпонентные, по механизму действия на ткани пищевода на 5 групп: окислители, обезвоживатели, коррозивы, солеобразующие и нарывные, а также по степени агрессивности на «низкую», «среднюю» и «высокую», что повышает вероятность прогнозирования течения ожога и возможных осложнений.

2.

Введение

в алгоритм обследования детей с химическими ожогами пищевода метода эндоскопической ультрасонографии дает возможность получить объективные данные для окончательного определения степени ожога в «ранний» период — на 7 — 8 день, а также прогнозирования развития стриктуры с 21 дня.

3. В динамике течения химических ожогов пищевода имеет место изменение микробного пейзажа раны с Гр+ микрофлоры в первые сутки на Гр" на 21 день, что при необходимости продолжения антибактериальной терапии требует смены цефалоспоринов первого поколения на цефалоспорины второго, третьего и четвертого поколений.

4. В комплексной терапии показано проведение кортикостероидной терапии дексаметазоном в первые 3 дня от момента ожога.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 187 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 65 рисунков. Указатель литературы содержит 225 наименований источников, из них 116 работ на русском языке, 109 — на иностранных языках.

ВЫВОДЫ:

1. Распределение прижигающих веществ по степени агрессивности на «низкую», «среднюю» и «высокую» произведено по тяжести поражения пищевода. К «низкой» степени агрессивности отнесли вещества (окислители и нарывные), приводящие ко второй — третьей степени ожога в случаях от 17,4% до 36,8%- к «средней» (солеобразующие) — в 45,5% и к «высокой» (коррозивы и обезвоживатели) — от 53,2% до 59,1%.

2. При постановке диагноза химический ожог пищевода определяющими являются данные эндоскопического исследования. Среди детей, поступивших без специфических жалоб (382 человека), после проведения ФЭГДС ожог пищевода диагносцирован в 18,3% случаев (14,6-^22,3). При наличии характерных жалоб (214 детей) отмечалось отсутствие ожога у 11,7% (7,8-^16,3).

3. При эндоскопическом исследовании в первые сутки травмы невозможно окончательно определить степень ожога, в связи с чем необходимо повторное проведение ФЭГДС на 7 — 8 день.

4. Эндоскопическое ультрасонографическое исследование пищевода на 7 -8 день от момента травмы дает возможность объективно установить окончательный диагноз, с 21 день предполагать развитие стриктуры.

5. Увеличение числа ожогов третьей степени находится в прямой зависимости от сроков оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе (р<0,05), в связи с чем неотложная помощь должна оказываться как можно раньше при любом подозрении на отравление ядами прижигающего действия.

6. В первые сутки ожоговой травмы пищевода доминирует Staphylococcus aureus в 40,8% (35,2-^46,6). На 21 день имеет место видоизменение микрофлоры пищевода на Acinetobacter spp. в 26,7% (21,7^-32,0) и Candida albicans в 22,3% (17,7−27,3).

7. Применение дексаметазона в первые 3 дня в случае ожогов пищевода уменьшает количество дней госпитализации при третьей степени ожога до 16,0±5,67 по сравнению с преднизолоном 36,0±3,95 и не увеличивает количество осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведение первичной диагностической ФЭГДС при подозрении на химическое поражение пищевода у детей целесообразно проводить в первые сутки для установления факта ожога, затем на 7 — 8 день для уточнения степени ожога.

2. Применение эндоскопического ультрасонографического исследования пищевода может быть рекомендовано для расширенной диагностики в клинической практике ведения детей с химическими ожогами. Проведение ЭУС пищевода в сроки на 7 — 8 день дает возможность дифференциации второй и третьей степени ожога, а соответственно своевременную коррекцию лечебных мероприятий. По результатам проведения ЭУС пищевода на 21 день ожога можно прогнозировать развитие стриктуры, а соответственно дать толчок к началу профилактических дилатаций пищевода. При сформировавшейся стриктуре с помощью метода ЭУС пищевода можно определить ее локализацию, протяженность и глубину.

3. При планировании лечебных мероприятий необходимо учитывать характеристику современных прижигающих веществ с выделением «высокоагрессивных» агентов уже на догоспитальном этапе. Оказание первой медицинской помощи должно осуществляться по возможности в более ранние сроки. В госпитальных условиях необходимо учитывать особенности комплексного этиопатогенетического подхода к лечению химических ожогов пищевода у детей на современном этапе.

4. Преобладание в первые сутки ожога грамположительной кокковой флоры является основанием рекомендовать в качестве эмпирической антибактериальной терапии цефалоспорины первого или второго поколений и линкозамиды. При необходимости длительной антибактериальной терапии с 21 дня ожога целесообразна смена антибактериальной терапии на цефалоспорины второго, третьего или четвертого поколений и присоединение антимикотических преператов по причине изменения микрофлоры на грамотрицательную и грибковую. 5. Для проведения кортикостероидной терапии рекомендуется применение дексаметазона коротким курсом (3 дня).