Сравнительная иммуноморфологическая характеристика клеток воспалительного инфильтрата, участвующих в реакции гиперчувствительности замедленного типа у больных псориазом и болезнью Девержи

Актуальность проблемы.

Псориаз и красный отрубевидный волосяной лишай Девержи относят к генетически обусловленным хроническим заболеваниям кожи, которые протекают длительно и сопровождаются чередованием периодов рецидивов и ремиссий (Скрипкин Ю.К., 1999). Несмотря на многочисленные исследования, причина этих заболеваний до сих пор остается невыясненной. Поражения кожи при псориазе и болезни Девержи нередко характеризуются сходными клиническими проявлениями. Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике эритродермических форм этих заболеваний. Морфологические изменения при псориазе и болезни Девержи имеют сходную картину и характеризуются усилением пролиферации эпидермоцитов с нарушением их дифференцировки, а также развитием иммунного воспаления в дерме. Использование традиционных гистологических методов исследования не всегда позволяет выявить четкие критерии, необходимые для проведения дифференциальной диагностики. Нередко клинические и морфологические данные противоречат друг другу.

В литературе дискутируется вопрос о первичности изменений в дерме и эпидермисе у больных хроническими дерматозами (Nikoloff B. et al., 2000). Изменения в эпидермисе более наглядны и поэтому чаще привлекают внимание исследователей. С нашей точки зрения, изменения в дерме и эпидермисе при этих заболеваниях следует рассматривать в комплексе.

Данные многих исследователей свидетельствуют о важной роли в развитии воспалительного процесса в коже больных псориазом иммунных реакций, опосредованных Т-лимфоцитами (Рыбкина М.И., 2005; Nikoloff В. et al. 2000; Baker В., 2000). В частности, установлено повышенное содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитов в коже больных псориазом, по сравнению со здоровой кожей (Вавилов A.M. и др., 2001, Суханова Н. М, 2003). Однако результаты исследований весьма противоречивы: одни авторы отмечают преобладание CD4+ лимфоцитов, другие CD8+.

При болезни Девержи, в отличие от псориаза, нет определенных сведений о роли в формировании воспалительной реакции иммунокомпетентных клеток (Цветкова Г. М. и др., 2003).

Изучение состава клеток воспалительного инфильтрата может послужить основой для более глубокого понимания механизмов развития воспалительных, активационных и пролиферативных процессов у больных псориазом и болезнью Девержи, поможет расширить наши представления о патогенезе этих дерматозов, полученные данные могут быть использованы для разработки новых лечебных методов с использованием иммунотерапии (Курдина М.И., 2005; Mehlis S.L., 2003; Gudjonsson J.E., 2004).

Цель исследования.

Изучение тканевого распределения и количественная характеристика клеток, участвующих в реакции гиперчувствительности замедленного типа в о коже больных псориазом и красным волосяным лишаем Девержи.

Задачи исследования.

Изучить:

1. тканевое распределение в коже здоровых лиц CD4, CD8, CD25, CD40, CD45RA, CD45RO, CD68, CD83, HLA-DR, Ki67 позитивных клеток.

2. количественную характеристику тканевого распределения CD4, CD8, CD25, CD40, CD45RA, CD45RO, CD68, CD83, HLA-DR, Ki67 позитивных клеток в коже больных псориазом и определить их роль в развитии воспаления по механизму гиперчувствительности замедленного типа.

3. количественную характеристику тканевого распределения CD4, CD8, CD25, CD40, CD45RA, CD68, CD83, HLA-DR, Ki67 позитивных клеток в коже больных красным волосяным лишаем Девержи и определить их роль в развитии воспаления по механизму гиперчувствительности замедленного типа.

4. Провести сравнительную оценку распределения клеток в структурах кожи у больных псориазом и красным волосяным лишаем Девержи.

Научная новизна:

— проведено фенотипирование клеток кожи здоровых лиц с использованием 10 маркеров, выявлены взаимоотношений клеток иммунной системы в коже здоровых лиц, что важно для изучения патогенеза хронических дерматозов.

— на основании иммуногистохимических исследований с применением широкой панели моноклональных антител дана развернутая морфофункциональная характеристика иммунного воспаления при псориазе.

— установлена роль иммунных реакций, опосредованных Т-клетками в патогенезе болезни Девержи.

— выявлены особенности количественной характеристики распределения маркеров ГЗТ при изучаемых заболеваниях.

Практическая значимость.

По сравнению с рутинным гистологическим методом иммуноморфологический метод позволяет получить более широкую морфофункциональную характеристику патологического процесса с определением конкретных активированных клеток. С учетом детальной характеристики иммунного воспаления, возможно осуществление терапевтической коррекции с применением продуктов активации клеток или моноклональных антител к ним, направленной на отдельные звенья патогенеза. Полученные данные могут быть использованы для оценки эффективности проводимого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У здоровых лиц отсутствуют маркеры ГЗТ в зоне эпидермиса и базальной мембраны. Так как кожа постоянно испытывает постоянную антигенную нагрузку, единичные иммунокомпетентные клетки дермальных инфильтратов определяют фоновый уровень «контрольного» режима ожидания контакта с антигенами.

2. Как при псориазе, так и при красном волосяном лишае Девержи иммунное воспаление развивается по механизму гиперчувствительности замедленного типа, что позволяет отнести не только псориаз, но и красный волосяной лишай Девержи к иммунезависимым дерматозам.

3. При морфометрическом анализе не обнаружено статистически значимой разницы количественного распределения клеток при различных клинических формах псориаза.

4. Выявленные изменения могут служить дополнительными диагностическими критериями.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ в сентябре 2004 г., на пленарном заседании Московского научного общества дерматологов и венерологов имени А. И. Поспелова в марте 2005 г., на научно-практической конференции ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ в марте 2005 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав с описанием данных литературы и результатов собственных наблюдений, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 51 источник на русском и 68 источников на иностранных языках. Диссертация изложена на 105 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 49 рисунками, 15 таблицами, 7 графиками.

Выводы.

1. При иммуногистохимическом исследовании кожи здоровых лиц установлено отсутствие в эпидермисе и дермо-эпидермальной границе CD4+, CD8+, CD83+, CD45RO+, CD45RA+, CD68+ клеток и наличие единичных HLA-DR+ клеток. В периваскулярных инфильтратах кожи здоровых добровольцев выявлено наличие единичных CD4+, CD8+, CD83+, CD45RO+, CD45RA+, HLA-DR+ клеток и отсутствие CD25+ клеток, что создает условия для контакта с антигеном и его распознавания.

2. В эпидермисе, дермо-эпидермальной границе и периваскулярных инфильтратах больных псориазом выявлено повышенное количество иммунокомпетентных клеток, осуществляющих реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Несмотря на разнообразие клинических проявлений, процесс носит стереотипный характер.

3. Изменения в биоптатах кожи больных красным волосяным лишаем Девержи характеризуются повышенной экспрессией маркеров, принимающих участие в развитии воспалительной иммунной реакции по механизму гиперчувствительности замедленного типа. Это позволяет отнести красный волосяной лишай Девержи к группе хронических дерматозов, опосредованных иммунным воспалением.

4. При сравнительном морфометрическом анализе выявлено, что у больных болезнью Девержи доминируют CD4+ Т-клетки и «наивные» CD45RA+ лимфоцитыу больных псориазом доминируют CD8+ супрессорно-цитотоксические лимфоциты и CD45RO+ клетки «памяти». Показатели количества HLA-DR в эпидермисе и дерме и рецептора к ИЛ-2 (CD25+) при данных заболеваниях не отличались. Эти признаки могут служить дополнительными диагностическими критериями в трудных случаях.

Заключение

.

По данным литературы (Ярилин А.А., 1999) в нормальной коже всегда присутствует небольшое количество Т-лимфоцитов, которые, как правило, располагаются вокруг посткапиллярных венул поверхностного сплетения или придатков кожи, соотношение хелперы/супрессоры по разным данным составляет 0,93−0,96. По данным Bos J.D. и соавт., внутриэпидермальные Т-клетки в здоровой коже составляют менее 2% от общего числа лимфоцитов и являются преимущественно CD8+ клеткам. CD4+ Т-клетки взаимодействуют с молекулой главного комплекса гистосовместимости на поверхности антигенпрезентирующих клеток. Их функция как Т-клеток «помощников» заключается в помощи В-клеткам, продуцирующим иммуноглобулины. Кроме того, посредством CD4+ клеток осуществляется индукция и созревание цитотоксических CD8+ лимфоцитов, через продукцию ряда цитокинов.

При подсчете лимфоцитов в контрольной группе нашего исследования в эпидермисе и дермо-эпидермальной границе клетки, экспрессирующие исследованные нами белковые АГ, не были обнаружены. В отсутствие повреждающих и стимулирующих воздействий кератиноциты выполняют исключительно барьерную функцию и не имеют отношения к иммунным процессам (Ярилин А. А., 1994). Картина, свойственная физиологии покоящихся кератиноцитов, существенно меняется в условиях повреждения эпидермиса, когда они приобретают основные черты иммуноцитов, то есть начинают сами продуцировать цитокины и выполнять функции антигенпрезентирующих клеток. Это подчеркивает роль эпителиального пласта как основной реактивной структуры, способной продуцировать многочисленные и разнообразные цитои хемокины, факторы роста и другие биологически активные субстанции в виде стереотипной реакции на внедрение чужеродного белка, что сопровождается формированием типичных морфологических структур с гиперпластическими изменениями и нарушением процессов дифференцировки по мере развития патологического процесса, выражением чего при псориазе является морфологический феномен акантоза, паракератоза и редукции гранулярного слоя. При болезни Девержи характер нарушения процессов дифференцировки несколько иной, сопровождается очаговым паракератозом, однако в большинстве случаев отсутствует редукция зернистого слоя.

Количественный анализ маркеров в периваскулярных инфильтратах дермы здоровых лиц контрольной группы демонстрирует фоновый уровень «контрольного» режима ожидания с пониженным содержанием «дежурных» Т-хелперов, цитотоксических Т-клеток, «наивных» лимфоцитов, клеток памяти, макрофагов, HLA-DR+ клеток, а также полным отсутствием клеток с активированным рецептором ИЛ-2 (CD 25+). Вероятно, в покоящейся коже большая часть этих клеток выполняет функции, не связанные непосредственно с иммунной защитой организма.

Соотношение «хелперы/супрессоры» в периваскулярных инфильтратах кожи здоровых добровольцев контрольной группы, в среднем, составило 0,67.

У пациентов с псориазом достоверно увеличивается экспрессия практически всех маркеров, что указывает на активизацию клеток посредством системы микроциркуляции периферического звена лимфо-эпителиальной системы.

В обследованной нами группе в большинстве случаев длительно существующего бляшечного псориаза было выявлено выраженное преобладание CD8+ клеток над CD4+ лимфоцитами вне зависимости от давности заболевания, его распространенности, пола и возраста больных.

Современные данные свидетельствуют о наличии 2 субпопуляций Т-цитотоксических клеток при псориазе: одна из них «выключает», а вторая поддерживает псориатический процесс и обе действуют посредством функционального взаимодействия с CD4+ Тклетками. Два субтипа CD8+ Т-клеток с различными профилями цитокинов и функциями, аналогичными Th 1 и Th2 клеткам (Chang E.Y., 1999) выполняют супрессорно-цитотоксические функции, либо являются CD8+ эффекторными лимфоцитами, способными поддерживать иммунное воспаление.

Так, острый каплевидный псориаз рассматривают как иммунную реакцию на стрептококковую инфекцию глотки, при которой появление высыпаний сопровождается поступлением в кожу и активацией CD4+ Т-клеток. А разрешение высыпаний связано со снижением количества CD4+ Т-клеток и увеличением количества CD8+ Т-клеток, обладающих супрессорной функцией. В случае самопроизвольно разрешающегося каплевидного псориаза, весьма вероятно, что активированные Т4+ клетки уничтожаются активированными Т8+ клетками благодаря связыванию FAS, притом, что сами Т8+ клетки устойчивы к FASапоптозу. Косвенно это подтверждают наши данные, демонстрирующие высокое содержание CD8+ Т-клеток в коже больных каплевидным псориазом, особенно в эпидермисе.

Для хронического бляшечного псориаза характерны признаки аутоиммунного воспаления с волнообразно текущим процессом.

Доказано, что иммунокомпетентные клетки при бляшечном псориазе перекрестно реагируют с эпитопами, общими для М-белков стрептококков и кератинов 1 типа, включая цитокератины 14,16,17. Отмечено, что цитокератины 16 и 17 отсутствуют или показывают слабую экспрессию в здоровой коже, однако их экспрессия резко возрастает при воспалении, что является дополнительным стимулирующим фактором для механизма активации CD8+ Т-клеток. Установлено, что реакция Т-клеток на аминокислотную последовательность, общую для М-белков стрептококков и кератинов усиливается у больных псориазом в стадии обострения и отсутствует во время ремиссии. Полагают, что у больных псориазом в стадии обострения имеется рециркулирующая субпопуляция CD8+ Т-клеток с рецептором кожного хоуминга, которые специфически реагируют с пептидами кератинов, усиливая продукцию провоспалительных цитокинов и участвуя в формировании самоподдерживающегося аутокринного процесса (Gudjonsson J.E., 2004).

Таким образом, при бляшечиом псориазе иммунное воспаление обусловлено продолжительным сосуществованием в эпидермисе и дерме активированных CD4+ и CD8+ клеток, получающих и посылающих друг другу стимулирующие сигналы, как полагают, за счет 3 патогенетических факторов:

1) персистенции стрептококковых АГ в коже, возникающей вследствие врожденной патологии иммунной системы;

2) перекрестно реагирующих кожных детерминант, обусловленных, в частности, структурной гомологией М-серотипов белка стрептококков и кератинов, особенно цитокератина 14, в больших количествах присутствующим в кератиноцитах;

3) стимуляции суперантигенами Vp2+ субпопуляций Т-клеток, специфичных для аутоантигенов. (Baker В., 2000).

Косвенным подтверждением ослабления супрессорной функции по мере «хронизации» процесса в нашем исследовании является тенденция к снижению числа CD8+ лимфоцитов в сравнительном ряду каплевидный — бляшечныйэритродермический псориаз, а также уменьшение количества CD8+ лимфоцитов у пациентов, болеющих более 1 года, по сравнению с пациентами, болеющими менее 1 года. Анализ 2 случаев эритродермической формы выявил резко выраженное снижение числа Т-клеток. В эпидермисе, дермо-эпидермальной границе и дерме Т-хелперы были представлены буквально единичными клетками, что в свою очередь привело к значительному снижению соотношения CD4/CD8, создавая впечатление «истощения» звена активации.

Анализ количества «наивных» лимфоцитов (CD45RA+) выявил их низкое содержание в эпидермисе и незначительное (10−25% всех клеток) в периваскулярных инфильтратах. Последние показатели, как правило, характерны для недавно появившихся элементов острого каплевидного псориаза и при обострении бляшечного псориаза.

Клетки «памяти» (CD45RO+), напротив, составляли доминирующую популяцию в периваскулярных инфильтратах практически у всех больных исследуемой группы, что вполне закономерно, поскольку, начиная с 7 дня после первичной презентации АГ, начинает формироваться клон лимфоцитов, осуществляющий иммунный ответ на повторное поступление антигена (Ярилин А.А., 1999). Таким образом, количественное снижение «наивных» лимфоцитов по мере развития заболевания, отражает динамику контакта с антигеном и предопределяет увеличение числа клеток памяти, предполагая их предварительный контакт с АГ посредством молекулы МНС — II класса в периферических лимфатических узлах, рекрутирование Т-клеток из кровотока и готовность к повторным контактам с экзогенными антигенами или перекрестной презентации.

Экспрессию рецептора CD68 обычно связывают с присутствием макрофагов, хотя эта молекулу можно обнаружить на моноцитах, гранулоцитах, базофилах и натуральных киллерах. Макрофаги принимают участие в индуктивной фазе ГЗТ, в результате чего Т-хелпер дифференцируется в Thl клетку, которая в эффекторной фазе, взаимодействуя с макрофагом, презентирующим АГ, активирует его через уИФН, в результате чего активированный макрофаг выделяет широкий спектр цитокинов, в значительной степени опосредующих проявление ГЗТ (Ярилин А.А., 1999). Анализ локализации и величины экспрессии в нашей выборке показывает, что в эпидермисе больных псориазом CD68+ клетки либо не выявляются, либо представлены единичными клетками, обычно в очагах миграции лейкоцитов (микроабсцессах Мунро). Возможно, функция присутствующих в эпидермисе макрофагов заключается в утилизации лейкоцитарного детрита, образующегося после гибели лейкоцитов. В периваскулярных инфильтратах количество CD68+ клеток существенно колеблется — от единичных клеток до 10- 25%. Увеличение количества CD68+ клеток, как правило, наблюдаются либо в свежих высыпаниях каплевидного псориаза, либо при бляшечном псориазе, осложненном артропатией. У 9 больных относительно высокое содержание CD68+ клеток коррелировало с повышенным содержанием Т-хелперов, что вполне может отражать факт повышения активности Thlклеток в ответ на повторную антигенную стимуляцию.

CD83+ мембранная молекула из семейства иммуноглобулинов принимает участие в презентации АГ и экспрессируется на активированных Ви Т-клетках, а также на дендритных (вуалевых) клетках. В нашем исследовании мы выявили этот маркер во всех 3 компартментах, но экспрессия его, особенно в эпидермисе, была низкой. В периваскулярных инфильтратах в основном при бляшечной и эритродермической форме псориаза меченые CD83+ клетки составляли примерно 3−5% популяции. Каплевидная форма характеризовались низкой экспрессией этого рецептора.

Экспрессия CD40+ молекулы костимуляции выявлена в жизнеспособных клетках эпидермиса с четкой отрицательной реакцией в зоне паракератоза. Уровень экспрессии рецептора в клетках периваскулярных инфильтратов сосудов поверхностного сплетения, ретикулярной дермы, интерстициальных клеток дермы колебался от субтотального у 10 из 21 пациентов, до снижения разной степени у остальных. При этом прослеживалась определенная тенденция снижения уровня экспрессии CD40+ рецептора при эритродермии, которая одновременно сопровождалась снижением экспрессии рецептора ИЛ2. Активированные CD4+T-лимфоциты вырабатывают ИФН-у и ФНО-а, которые индуцируют экспрессию кератиноцитами молекулы ICAM-1, принимающей совместно с молекулой LFA-1 в процессе взаимодействия лимфоциткератиноцит, последнее через взаимодействие CD40/CD40L ведет к торможению апоптоза кератиноцитов и выделению цитокинов, стимулирующих пролиферацию кератиноцитов и инфильтрацию лейкоцитов (Baker В., 1999).

Относительно высокое содержание рецептора ИЛ-2 в эпидермисе и высокое в клетках периваскулярных инфильтратов было характерно для большинства обследованных больных псориазом. Поскольку ИЛ2 способствует реализации функции Т-хелперов, усиливая выработку ИФН-у, снижение его рецепции косвенно может быть связано с понижением секреции этого цитокина, а в случаях длительно текущего процесса, например при эритродермии, возможно развитие иммунологической толерантности.

Для экспрессии рецептора HLA-DR у большинства больных псориазом были характерны особенности локализация: в эпидермисе в виде единичных и сгруппированных клеток на разных уровнях эпителиального пласта, в периваскулярных инфильтратах — в виде густых конгломератов по ходу сосудов. Пониженное содержание выявлено у 4 больных острым каплевидным псориазом, продолжительностью от 3 недель до 3 месяцев. Молекула главного комплекса гистосовместимости II класса может определяться на поверхности клеток разных гистологических типов: антигенпредставляющих клетокдендритных, активированных макрофагов, В-лимфоцитов, активированных эндотелиальных клеток, эпителиальных и тучных клеток, Т-хелперов. В работе по исследованию динамики экспрессии CD8+, CD4+, CD8+HLA-DR+ Т-клеток при каплевидном псориазе (Valdimarsson Н. et al.) показан постепенный рост популяции CD8+HLA-DR+ клеток начиная с 8 недели от момента появления высыпаний с максимумом к 16 неделе, что клинически сопровождалось разрешением клинических признаков. Параллельно было отмечено выраженное снижение популяции Т-хелперов. Согласно данным В. Baker и соавт., в персистирующих бляшках выявляется приблизительно равное соотношение CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов с экспрессией маркера HLA-DR. Возможно, выявленная нами пониженная экспрессия HLA-DR+ клеток отчасти связана с подобным процессом,.

При определении показателя пролиферативной активности Ю67 нами выявлена положительная реакция в ядрах кератиноцитов 2−3 надбазальных слоев эпидермиса и наружной эпителиальной выстилки волосяных фолликулов. При этом какой-либо четкой корреляции с морфологическими проявлениями акантоза не отмечено. Среди клеток периваскулярных инфильтратов положительная реакция выявлялась на единичных клетках разного типа. При сравнении количества меченых клеток в эпидермисе у больных разными формами псориаза выявлена тенденция снижения этого показателя в последовательном ряду каплевидный псориаз — бляшечный псориазэритродермия. Наряду с низким количеством клеток лимфоидного типа, макрофагов, АПК, рецепторов цитокинов, это косвенным образом указывает на ослабление роли эпидермиса в качестве основной реактивной структуры, опосредующей развитие клеточной иммунной реакции по типу ГЗТ по мере «хронизации» псориатического процесса.

Нами был проведен сравнительный анализ количественных показателей различных субпопуляций клеток у больных псориазом в зависимости от давности заболевания, при всей условности подобной группировки. Общая группа пациентов была разделена на две подгруппы: давностью заболевания более 1 года и менее 1 года.

Вне зависимости от давности процесса во всех трех зонах отмечено статистически достоверное преобладание CD8+ цитотоксических лимфоцитов, наиболее выраженным оно было в эпидермисе недавно появившихся очагов.

Соотношение CD4/CD8 было резко снижено в эпидермисе, дермо-эпидермальной границе и дермальных инфильтратах вне зависимости от давности процесса.

Выявленное нами достоверное увеличение CD68+ клеток в эпидермисе очагов, существующих менее 1 года, мы не можем сравнивать с данными других авторов, поскольку в доступной нам литературе подобных сведений не обнаружили.

При сравнении различных по характеру очагов поражения у больных каплевидным, бляшечным и эритродермическим псориазом не было выявлено статистически достоверной разницы в количественном содержании исследуемых субпопуляций Т клеток.

Таким образом, анализ локализации и количества клеток, осуществляющих реакцию ГЗТ при разных клинических формах псориаза, показывает, что в целом имеет место стереотипное развитие процесса с некоторыми вариациями показателей, отражающими течение болезни у каждого конкретного пациента.

В доступной нам литературе мы не нашли сведений о фенотипической характеристике клеток воспалительного инфильтрата у больных красным волосяным лишаем Девержи. При иммуноморфологических исследованиях, проводимых при данной патологии, изучались в основном нарушения процессов кератинизации. В частности, в исследованиях З. В. Куклиной (1998) было показано наличие цитокератинов 14 и 17 в супрабазальной зоне эпидермиса, а также нарушение экспрессии кератинов б и 16. С помощью моноклональных антител D40−10 подтверждено наличие антигена кератогиалиновых гранул в очагах паракератоза. В исследованиях И. В. Завариной (2003) изучались особенности нарушения терминальной дифференцировки с применением моноклональных антител к цитокератинам 16 и 17 у взрослых и детей, страдающих красным волосяным лишаем Девержи. В исследованиях Komine М. (1994) установлено, что кератин 17 обнаруживается при заболеваниях, сопровождающихся гиперпролиферацией эпидермиса, в основе которых лежит иммунное воспаление по типу гиперчувствительности замедленного типа. Изучение иммунных нарушений при болезни Девержи по данным доступных нам литературных источников проводилось лишь в крови пациентов, путем определения различных субпоуляций иммунокомпетентных клеток.

Изменения, выявленные нами в биоптатах кожи больных красным волосяным лишаем Девержи, характеризовались повышенной экспрессией маркеров, принимающих участие в развитии воспалительной иммунной реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа.

CD4+ Т-клетки чаще обнаруживались в эпидермисе у больных болезнью Девержи, чем у больных псориазом, особенно при недавно возникшем обострении. Такая локализация эффекторных клеток может свидетельствовать о возможности экзогенной антигенной стимуляции. Количество CD8+ цитотоксических лимфоцитов было приблизительно равно количеству CD4+ лимфоцитов.

Наивные" CD45RA+ лимфоциты обнаруживали в виде единичных клеток по ходу базальной мембраны, однако количество их в периваскулярных инфильтратах было несколько больше, чем при псориазе. Хотя CD45RO+ клетки «памяти» составляли доминирующую популяцию, количество их у больных болезнью Девержи было ниже, чем у больных псориазом. Такие различия в соотношении этих субпопуляций могут свидетельствовать о том, что антигенная стимуляция при псориазе выражена сильнее, либо о том, что контакт с антигенами происходит чаще, что находит отражение в более выраженной динамике нарастания популяции клеток, способных реагировать на повторное поступление антигена.

Количество CD68+ гистиоцитов в коже больных болезнью Девержи колебалось от единичных до 10−15%клеток, которые обнаруживались как в эпидермисе, так и в периваскулярных инфильтратах. Было выявлено преобладание количества CD68+ гистиоцитов в периваскулярных инфильтратах у больных красным волосяным лишаем Девержи по сравнению с таковым у больных псориазом. Учитывая участие CD68+ клеток в презентации антигенов и в активации эффекторных Т-хелперных клеток, можно таким образом предположить взаимосвязь увеличения количества СБ68+клеток и эффекторных CD4+ клеток у больных болезнью Девержи.

Экспрессия маркера активированных CD83+ антигенпрезентирующих клеток в коже больных болезнью Девержи была незначительной. Однако при сравнении этого показателя с изменениями больных псориазом в периваскулярных инфильтратах было обнаружено более высокое количество клеток этой субпопуляции.

Экспрессия рецептора костимулирующей молекулы CD40, как и у больных псориазом, выявлялась на жизнеспособных клетках эпидермиса и клетках периваскулярных инфильтратов и отсутствовала на клетках рогового и паракератотического слоев. Интенсивность экспрессии рецептора молекулы костимуляции у больных красным волосяным лишаем Девержи была менее выражена, чем у больных псориазом.

Анализ экспрессии рецептора к ИЛ-2 у больных красным волосяным лишаем Девержи выявил высокий ее уровень на клетках эпидермиса и периваскулярных инфильтратов. Цитокины, продуцируемые кератиноцитами и клетками воспаления, являются интегральной частью иммуноопосредованного каскада при развитии иммунного воспаления по механизму ГЗТ. Главным образом их роль состоит в привлечении, адгезии и продвижении лимфоцитов и других иммунокомпетентных клеток в процессе заболевания. Кроме того, кератиноциты, формально не относящиеся к иммунной системе, под влиянием активирующих воздействий, реализуемых с участием цитоконов, способны превращаться в активные иммуноциты. Поэтому их взаимодействие с различными ростовыми факторами обуславливает развитие таких феноменов как гиперпролиферация кератиноцитов, нарушение процессов их дифференцировки. Эти признаки не являются строго специфичными для какого-то определенного дерматоза и, по-видимому, их повышенная экспрессия является одинаково важным фактором иммунного процесса и при псориазе и при болезни Девержи.

При изучении локализации и количественной оценки экспрессии молекулы главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR —II) в коже больных красным волосяным лишаем Девержи было установлено наличие этой молекулы в эпидермисе на поверхности единичных и сгруппированных клеток, располагающихся на разных уровнях эпителиального пласта.

Некоторые из клеток имели четко структурированные отростки различной длины. Экспрессию этой молекулы обнаруживали также на клетках периваскулярных инфильтратов по ходу сосудов верхних и средних отделов дермы. Выявленные изменения не носили принципиальных отличий от аналогичных изменений, обнаруженных у больных псориазом. При количественном анализе также не было выявлено достоверных различий.

При анализе показателя универсальной пролиферативной активности Ki67 положительная реакция обнаруживалась в базальном и 2−3 надбазальных слоях эпидермиса, а также эпителиальной выстилке волосяных фолликулов. Связи с морфологическими проявлениями акантоза и нарушениями дифференцировки кератиноцитов выявлено не было. Однако при морфометрическом подсчете меченых клеток обнаружено, что количество пролиферирующих кератиноцитов в коже больных псориазом было достоверно выше такового у больных красным волосяным лишаем Девержи.

Таким образом, повышение в коже больных псориазом и красным волосяным лишаем Девержи количества клеток, участвующих в реакциях гиперчувствительности замедленного типа позволяет отнести эти заболевания к дерматозам, которые характеризуются гиперпролиферацией кератиноцитов, опосредованной Т-клетками. Достоверные признаки, обнаруженные при данных заболеваниях указывают на однонаправленный характер иммунного воспаления при данных дерматозах. Общий патогенетический путь включает распознавание Т-клетками специфического антигена, что в конечном итоге через ряд промежуточных стадий приводит к гиперпролиферации кератиноцитов, которые, приобретая черты иммуноцитов, способствуют поддержанию патологического процесса. В литературе обсуждается несколько возможных факторов антигенной стимуляции, способных индуцировать развитие псориаза. При болезни Девержи вопрос о характере антигена (ов) остается открытым. Воспалительная реакция это динамичный процесс, начиная с фазы инициации и заканчивая фазой разрешения. Каждой фазе воспаления соответствует определенное соотношение клеточных элементов и уровень цитокинов, в результате чего определяется вектор процесса с положительным (переход в стадию ремиссии или разрешения) или отрицательным (переход в стадию обострения или хронизации) значением. Вероятно, основная проблема может заключаться в дизрегуляции кооперативного ответа основных фигурантов воспалительной реакции в силу дефекта регулирующих механизмов в том или ином звене. Это ведет к незавершенности воспалительной реакции, с формированием самоподдерживающегося аутокринного процесса, трудно поддающегося какой либо терапевтической коррекции. В результате чего по мере «хронизации» в процесс вовлекается весь кожный покров, клиническим эквивалентом чего является эритродермия.

Наряду с общими признаками патогенеза, можно отметить некоторые различия: в частности, в исследуемой группе было выявлено достоверное преобладание эффекторных CD4+ Тклеток у больных болезнью Девержи. У больных псориазом, напротив, было обнаружено статистически значимое преобладание CD8+ супрессорно — цитотоксических клеток. Также были обнаружены различия в количестве «наивных» лимфоцитов и клеток «памяти».

Существующие современные методы лечения воспалительных дерматозов направлены на подавление иммунного воспаления в целом. Это подавление может быть опосредованное различными механизмами. Однако, по данным зарубежных авторов (Gudjonsson J.E., 2004), уже через несколько дней после отмены циклоспорина, А или метотрексата в коже больных псориазом обнаруживаются активированные CD4+ и CD8+ лимфоциты. В отличие от лечения цитостатическими препаратами, ультрафиолетовое облучение нередко вызывает ремиссию в течение нескольких месяцев, что, вероятно, обусловлено апоптозом CD8+ активированных Т-клеток. Тем не менее, было показано, что уже в течение 2 недель после окончания УФ облучения, эпидермис пополняется активированными дендритными клетками, поступающими из кровеносного русла.

Полученные нами данные в результате использования иммуноморфологического исследования позволяют получить более широкую морфофункциональную характеристику патологического процесса и могут послужить основой для разработки более тонких и направленных методов терапевтической коррекции. Тем более что в последнее время наметилась явная тенденция к использованию препаратов направленного иммунного действия (Курдина М.И., 2005; Singri Р., 2002; Mehlis S.L., 2003) Теоретически любой этап иммунного воспаления может явиться мишенью такой коррекции, начиная с презентации антигенов и Т-клеточной активации и заканчивая синтезом провоспалительных биологически активных субстанций. Одним из направлений разработки таких препаратов может явиться создание моноклональных антител к различным детерминантам иммунокомпетентных клеток (анти-СБ4-антитела и др.) и провоспалительным цитокинам. Таким образом, использование препаратов направленного иммунного действия может быть направлено на подавление эффекторных сигналов в различные фазы воспалительной реакции, способствуя тем самым, разрыву порочного круга иммунного воспаления.