Некоторые патогенные механизмы развития осложненных форм диабетической стопы и их коррекция димефосфоном, аплегином и мексидолом

Распространенность сахарного диабета прогрессивно повышается во всём мире, и к 2010 году количество больных достигнет 239 миллионов, или удвоится по отношению к 1994 году (ADA, 1999).

Данные экспертов ВОЗ свидетельствуют, что среди взрослого населения мира развивается эпидемия ИНСД (И.И. Дедов с соавт., 1998), представляя не только серьёзную медико-социальную, но и экономическую проблему (R.T. Rubin et al., 1994; ADA, 1999; Ortegon M. M et al. 2003).

Осложнения при диабетической стопе, включая язвы и ампутации являются главной причиной смертности, а также значительных затрат для здравоохранения (Armstrong D.G., 2001; Ramsey S.D. et al., (1999; Moulik P.K. et al., 2003; Jeffcoate W.J., Harding K. G. et al., 2003).

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что хроническая гипергликемия является одной из основных причин сосудистых осложнений диабета, инициирующая развитие изменений в сосудистой стенке с помощью нескольких механизмов, в том числе и путем активации окислительного стресса (Балаболкин М.И., Клебанова Е. М., 2000; Бутилин В. Ю. с соавт., 2002; Sato Y. et al., 1999; Kowluru R.A. et al., 2000; Ceriello A., 2003).

Ишемия и гипоксия тканей, наблюдаемые при сахарном диабете, являются дополнительными факторами, способствующими повышенному образованию реактивных оксидантов и активных форм кислорода в различных органах и тканях (Балаболкин М.И., Клебанова Е. М., 2000), коррелирующими с тяжестью сосудистых осложнений (Вербовая Н.И., Лебедева Е. А., 1997; Нелаева А. А., Трошина И. А., 1999; Parker L., 2000; Chiarelli F. et al., 2004).

В многочисленных экспериментальных и ряде клинических исследований показано, что у больных СД наблюдается выраженная недостаточность системы антиоксидантной защиты, которая увеличивает уязвимость клеток к оксидативному поражению (Брискин Б.С. с соавт., 2000; Kawano Н. et al., 1999; Chiarelli F. et al., 2005).. , '5.

Лечение патологических состояний, сопровождающихся развитием свободнорадикальных реакций, требует рационального использования средств, обладающих антиоксидантными свойствами и уменьшающих или предупреждающих деструкцию биологических мембран (Packer L. et al., 1991; Vanella A. et al., 2000). К этим препаратам следует отнести димефос-фон, аплегин и мексидол, обладающие широким спектром биологической активности и возможностью коррекции практически всех основных патогенетических звеньев сахарного диабета, в том числе: ингибирование перекисно-го окисления липидов (Захватов А.Н., 2005;), гиполипидемическое (Захватов А.Н., 2005; Кашайкина E.F., 2005), антигипоксическое (Бакибаев А.А., 1997), мембранопротекторное, антитоксическое (Еропкин М. Ю, 1999), ангиопро-текторное действие (Келейников С.Б., 2000), коррекцию гиперкоагуляции (Родин А.Н., 2005), можно полагать о целесообразности использования этих препаратов при лечении осложнённых форм диабетической стопы. I.

Цель работы. На основании изучения процессов свободнорадикального: окисления, гемостаза, течения раневого процесса и результатов хирургического лечения, обосновать, целесообразность применения димефосфона, ап-легина и мексидола в комплексном лечении осложненных форм? диабетической стопы.

Задачи исследования. 1. Изучить роль процессов перекисного окисления липидов и некоторых ферментов антиоксидантной защиты в патогенезе осложненных форм диабетической стопы и определить их динамику после применения димефосфона, аплегина и мексидола.

2. Оценить выраженность нарушений системы гемостаза у больных с осложнёнными формами диабетической стопы и выявить степень их нормализации при традиционной терапии и в комплексе с димефосфоном, аплеги-ном и мексидолом.

3. Исследовать динамику течения раневого процесса у больных с осложненными формами диабетической стопы и оценить эффективность анти-оксидантов по результатам хирургического лечения.

Научная новизна. Изучены процессы липопероксидации, активность каталазы в плазме и эритроцитах после использования димефосфона, аплеги-на и мексидола в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы.

Проведён анализ свёртывающего и противосвёртывающего звеньев системы гемостаза после применения изучаемых антиоксидантов в комплексном лечении осложнённых форм диабетической стопы. Установлено после их применения наблюдается уменьшение уровня тромбинемии, фибри-ногенемии, повышение активности фибриназы, антитромбина 111 и усиление фибринолиза.

Исследовано течение раневого процесса, проведен анализ цитологической картины, а также изучены результаты хирургического лечения у больных с осложнёнными формами диабетической стопы при традиционной терапии и после применения димефосфона, аплегина и мексидола.

Практическая значимость. Показана целесообразность включения в комплексную терапию осложнённых форм диабетической стопы димефосфона, аплегина и мексидола, оказывающих однонаправленное корригирующее действие на процессы липопероксидации, ферменты антиоксидантной защиты.

Установлено, что у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы используемые антиоксиданты способствуют уменьшению количество высоких ампутаций конечности и повышению количество операций, сохраняющих опорную функцию стопы.

Положения, выносимые на защиту.

1. При осложненных формах диабетической стопы возникает выраженное повышение процессов свободнорадикального окисления и снижение активности ферментов антиоксидантной защиты, как в плазме, так и в эритроцитах. Антиоксиданты оказывают однонаправленное, но в разной степени выраженное воздействие на эти процессы.

2. Нарушения в системе гемостаза у больных с осложнёнными формами диабетической стопы характеризуются активацией коагуляционного гемостаза, уменьшением антитромбина III, свидетельствующие о возникновении состояния гиперкоагуляции. Изучаемые антиоксиданты оказывают выраженное корригирующее действие на состояние гиперкоагуляции, путем уменьшения уровня тромбинемии, фибриногенемии, повышения активности фибриназы, антитромбина III и усиления фибринолиза.

3. Использование антиоксидантов в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы ускоряет очищение и стимулирует заживление ран, а также способствеют уменьшению количества высоких ампутаций конечности.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII научной конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева (Саранск, 2003) — XXXII научно-практической конференции «Огарёвские чтения» Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева (Саранск, 2003) — Российской научно-практической конфе-1 ренции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2004) — XIV научных чтениях памяти акад. H.H. Бурденко (Пенза, -2004) — двенадцатом (четырнадцатом) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ярославль, 2004) — заседании республиканского научного общества хирургов (Саранск, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти проф. Я. В. Костина (Саранск, 2005) — У1 Всероссийской научно практической конференции с международным участием *.

Озон в биологии и медицине" (Н. Новгород, 2005).

Внедрение в практику. Методы комплексного лечения осложнённых форм диабетической стопы с применением димефосфона, аплегина и мекси-дола внедрены в практику работы отделения гнойной хирургии Мордовской республиканской клинической больницы, включены в программу обучения студентов медицинского факультета ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» .

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, зарегистрировано 1 рационализаторское предложение.

Структура и объём работы. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 163 отечественных и 98 иностранных источника. Диссертация содержит 30 таблиц и 45 рисунков.

выводы.

1. Одним из патогенетических механизмов развития диабетической стопы является активация процессов перекисного окисления липидов, проявляющаяся повышением в 3,5 раза уровня малонового диальдегида и снижением на 69,3% активности катал азы.

2. Димефосфон, аплегин и мексидол, используемые в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы оказывают однонаправленное ингибирующее действие на процессы перекисного окисления липидов, способствуя в изучаемых дозах снижению малонового диальдегида соответственно на 12, 26, 43% и повышению содержания каталазы в плазме на 21, 39, 69%, по сравнению с традиционной терапией.

3. Традиционная терапия осложненной диабетической стопы не способствует существенной коррекции системы гемостаза, которая характеризуется состоянием гиперкоагуляции. Комплексная с антиоксидантами терапия приводит к более выраженной коррекции показателей гемостаза, что проявляется уменьшением уровня тромбинемии, фибриногенемии, повышением активности фибриназы и антитромбина Ш, возрастанием спонтанного и Ха-геман-зависимого фибринолиза.

4. Цитограммы раневого экссудата при диабетической стопе характеризуются дегенеративными изменениями нейтрофилов, незавершенным фагоцитозом и соответствует дегенеративно-воспалительному типу. Антиоксиданты повышают фагоцитарную активность лейкоцитов в ране, а также стимулируют образование макрофагов и фибробластов, что ускоряет переход воспалительного типа течения раневого процесса в регенераторный.

5. Антиоксиданты (димефосфон, аплегин и мексидол) оказывают существенное влияние на результаты хирургического лечения осложненных форм диабетической стопы, способствуя на 14, 15 и 24% уменьшению высоких ампутаций конечности и увеличению количества операций, сохраняющих опорную функцию стопы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В комплексное лечение диабетической стопы целесообразно включать мексидол в дозе 400 мг (8 мл 5% раствора) внутривенно капельно на физиологическом растворе 200 мл 1 раз в сутки. Курс лечения 10 суток.