Оптимизация тактики ведения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови

Актуальность темы

До настоящего времени иммунизация во время беременности и родов определяет показатели перинатальной смертности, заболеваемости, инвалидизации детей, включая нарушение интеллекта (Э.К. Айламазян, 1999 г., Г. М. Савельева, 2000 г.: В. М. Сидельникова, 2004 г.- Е. Jauniaux., К Stern, 1998 г.). Несмотря на достигнутый определенный прогресс в профилактических мероприятиях, гемолитическая болезнь новорожденного имеет важное практическое значение, так как остается одной из наиболее трудно устранимых причин бездетного брака (Н.И. Гуревич, 1995 г.- Г. М. Бурдули и О. Г. Фролова, 1995 г.). Установлено, что резус-несовместимость встречается в 13% всех супружеских пар. (В.И.Кулаков, В. Н. Серов, 1998 г.). Исследования показали, что иммунизация наступает у одной из 10−25 резус-отрицательных женщин, при этом после родов сенсибилизация развивается в 10% случаев, после искусственного прерывания беременности в 13,6%, после самопроизвольного выкидыша — в 7%. До сих пор окончательно не установлены причины, по которым у одних женщин появляются изоантитела во время беременности и не появляются у другиху одних новорожденных у матерей с изосенсибилизацией развиваются явления гемолитической болезни, а другие остаются практически здоровыми и наконец, у одной и той же женщины одна беременность заканчивается внутриутробной гибелью плода или рождением ребенка с отечной формой гемолитической болезни, а следующая — лишь с незначительными проявлениями ГБН (В.М. Сидельникова, 2004 г.).

В существующих в настоящее время научных исследованиях имеются скудные данные о медико-социальной характеристике женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови, не изучены региональные особенности их репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения, а также течение беременности и родов.

В Таджикистане, регионе с высокой рождаемостью, перинатальной смертностью и заболеваемостью, данная проблема актуальна и не изучена, что определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови и разработать алгоритм ведения данной категории пациенток для снижения перинатальной смертности и заболеваемости.

Задачи:

1. Представить медико-социальную характеристику женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови.

2. Провести анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток изучаемой группы.

3. Выявить взаимосвязь гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и морфологическими изменениями плаценты у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови.

4. Оценить состояние и возможности адаптации новорожденных у матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови.

5. Разработать систему мер по оптимизации помощи беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови и новорожденным у матерей данной категории пациенток.

Новизна исследования.

Впервые на региональном уровне изучено репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови, представлена их медико-социальная характеристика. Определены факторы риска, влияющие на неблагоприятное течение беременности, родов и перинатальные исходы. Путем комплексного подхода оценена роль экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений во время беременности и родов независимо от явлений изоиммунизации на состояние внутриутробного плода и новорожденного. У данной категории беременных с ранних сроков гестации выявлены нарушения кровотока во всех звеньях системы мать-плацента-плод, установлены критерии их ранней диагностики, изучены и обоснованно определены сроки проведения допплерометрии. Проведена дифференциальная оценка патоморфологических изменений плаценты у родильниц с резус-отрицательной принадлежностью крови и выявлена взаимосвязь со степенью нарушений кровотока и состоянием новорожденных. Установлена высокая частота перинатальных поражений центральной нервной системы и заболеваний новорожденных у матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови независимо у них явлений изоиммунизации и выработаны подходы к оптимальной тактике ведения новорожденных. Научно обоснована эффективность разработанного алгоритма ведения беременных изучаемой группы в оптимальном пролонгировании беременности и улучшении перинатальных исходов.

Практическая значимость.

На основе результатов клинических, функциональных и морфологических исследований разработан алгоритм обследования беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови и установлены факторы, определяющие риск неблагоприятных исходов для матери и плода. Установлены допплерометрические критерии ранних признаков внутриутробного страдания плода при различных сроках гестации и обосновано внедрение эффективных методов их коррекции. Предложенная тактика ведения новорожденных у матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови, позволяет е улучшить их адаптационные возможности и уменьшить перинатальную заболеваемость.

Положения, выносимые на защиту.

1. Медико-социальный портрет пациенток с резус-отрицательной принадлежностью крови в условиях региона характеризуется преобладанием беременных раннего (41.1%) и позднего (12.2%) репродуктивного возраста с низким уровнем образованности (88%), высокой частотой экстрагенитальной патологии (77.6%), имеющих отягощенный акушерский анамнез (66.1%), частые медицинские аборты (35.4%) и самопроизвольные выкидыши (45.3%), короткий интергенетический интервал (82.7%), и низкое качество антенатального ухода (59.1%).

2. Беременные с резус-отрицательной принадлежностью крови независимо от наличия титра антител в крови представляют группу высокого риска по развитию акушерских осложнений во время беременности, родов и перинатальных потерь. Независимо от явлений изоиммунизации у беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови условия пренатального развития и адаптационные возможности новорожденных определяются состоянием кровотока в системе мать-плацента-плод, нарушения которого зависят от сопутствующей экстрагенитальной патологии матери.

3. Динамический ультразвуковой контроль, включающий сочетанное определение фетометрических и допплерометрических параметров с 18 недель беременности позволяет своевременно проводить комплекс лечебно профилактических мероприятий и прогнозировать исход беременности для плода и новорожденного.

Апробация работы.

Основные результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции Совета молодых ученых и специалистов ТНИИ АГиП (г. Душанбе, 2002 г.), научно-практической конференции НИИ АГиП (14.11.2003 г.), заседании Ассоциации акушеровгинекологов (7.06.2005 г.), заседании Ученого Совета ТНИИ АГиП (2005 г.).

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино и ТИППМК. Основные рекомендации используются в практической ч работе акушеров-гинекологов НИИ АГиП, женских консультациях г. Душанбе.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 1 рационализаторское предложение Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 10 диаграммами, 48 таблицами. Библиография состоит из 253 источников, включает 147 отечественных и 106 зарубежных авторов.

выводы.

1. Основной медико-социальной характеристикой пациенток с резус-отрицательной принадлежностью крови являются: ранний (41,1%) и поздний (12,2%) репродуктивный возраст беременных, низкий уровень образованности (88%), высокий процент экстрагенитальной патологии (77,6%), отягощенный акушерский анамнез (66,1%), частота медицинских, абортов (35,4%) и самопроизвольных выкидышей (45,3%"), особенно у первородящих, короткий интергенетический интервал (82,7%). Установлен низкий охват контрацептивными услугами в послеродовом периоде (80%) и низкое качество антенатального ухода (59,1%).

2. Установлено, что у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови независимо от явлений изоиммунизации рвота беременных (62,8%), угрожающий самопроизвольный выкидыш в различные сроки гестации (46,2%), гестоз (20,3%), многоводие и маловодие (12,7%), синдром задержки развития плода (20,5%) на фоне экстрагенитальной патологии представляют повышенный риск неблагоприятных перинатальных исходов. У беременных с титром антител в крови плодовые потери происходят в два раза чаще (10%), по сравнению с пациентками без титра (5,2%), преждевременные роды — в три с половиной раза (17,5% и 4,5%" соответственно).

3. Женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови составляют группу высокого риска по перинатальным потерям: самопроизвольные выкидыши составляют 10%", мертворождаемость — 14,3%, ранняя неонатальная смертность — 11,8%> у женщин с наличием титра антител в крови регистрируются достоверно чаще, чем без явлений изоиммунизации.

4. При резус-отрицательной принадлежности крови независимо от наличия титра антител у каждой третьей беременной с 18 недель гестации (31,7%) появляются изменения в маточно-плацентарных взаимоотношений, выражающихся в нарушении гемодинамических параметров на уровне маточно-плацентарных артерий (60%), плодово-плацентарных (13%) и маточно-плодово-плацентарных сосудов (27%), ведущих у каждой второй из них к развитию морфологических изменений плаценты в виде: вилузита (50%), некробиоза (45,5%), воспалительного отека ворсин (50%), спавшихся сосудов первого и второго порядка (54,5%), гемолиз эритроцитов в межворсинчатом пространстве (65,7%).

5. Установлено, что в группе детей, родившихся у матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови выявлена высокая частота развития гемолитической болезни 7,2%, протекающая преимущественно в желтушной форме, период ранней адаптации этих детей осложнен наличием гипоксически-ишемической энцефалопатии (64,6%), задержкой внутриутробного развития — 41,2%, синдромом дыхательных расстройств — 26,8%, внутриутробной инфекцией — 47,4%. Выявленное угнетение активности СДГ и аГФДГ у обследованной группы детей свидетельствуют о выраженных метаболических нарушениях, вследствие перенесенной хронической внутриутробной гипоксии плода.

6. Внедрение в практику разработанного алгоритма по антенатальному уходу. за беременными с резус-отрицательной принадлежностью крови, введение в базисную терапию комплексов метаболических пособий способствует снижению осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемости и смертности в 1,5−2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В условиях женских консультаций и Центров репродуктивного здоровья, необходимо обследование крови супружеских пар репродуктивного возраста на резус-принадлежность и при выявлении у женщин резус-отрицательной принадлежности крови обследовать их на наличие титра антител в крови независимо от паритета. Провести консультирование о риске возможных осложнений течений беременности, перинатальных исходов и определить репродуктивные цели, оказать качественную медицинскую и контрацептивную помощь, выделить их в группу повышенного риска по перинатальной патологии.

2. Рекомендуется ранний охват беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови независимо от наличия антител в крови для разработки индивидуального плана ведения беременности с учетом факторов риска: ранний и поздний репродуктивный возраст, отягощенный акушерский анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, короткий интергенетический интервал.

3. С целью снижения заболеваемости беременных, осложнений в родах у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови, с целью профилактики у них неблагоприятных перинатальных исходов показано внедрение в женских консультациях разработанного нами алгоритма по антенатальному уходу за данной группой женщин.

4. С целью совершенствования мероприятий по профилактике возможных осложнений во время беременности, родов и улучшения перинатальных исходов использовать современные репродуктивные технологии. Независимо от наличия титра антител в крови проводить динамический контроль УЗИ (фетометрия и допплерометрия) при сроках гестации 18−20, 28−31, 35−36 недель.

5. Беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови, при обнаружении антител в крови, нарушении кровотока в системе «мать-плацента-плод» независимо от срока гестации рекомендуется проведение лечебно — профилактического курса метаболической, антирезусной десенсибилизирующей терапии (курс 10 дней): ККБ -100 мг. в/м 1 раз в день, рибоксин — 1 табл. (0,2 гр.) 3 раза в день, актовегин 5мл. на 5% глюкозе 400 мл. или физиологическом растворе 250мл. в/в капельно 1 раз в день в течение.

3-х дней с последующим применением в таблетированной форме 200 мг. 2 раза в день в течение 5 дней. При нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод в любом из звеньев проводится терапия под контролем допплерометрических показателей.

6. Беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови, страдающих экстрагенитальной патологией независимо от наличия титра антител в крови должна быть предусмотрена дородовая госпитализация для выбора адекватной тактики ведения беременности и родов, что несомненно уменьшит перинатальную смертность и заболеваемость новорожденных.

7. С целью определения степени перенесенной внутриутробной гипоксии новорожденными матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови, целесообразно использовать комплексную оценку показателей морфологического и цитохимического анализа крови.

8. В комплексном лечении детей, родившихся у матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови, необходимо применение препаратов метаболического действия (кокарбоксилаза, липоевая кислота, рибофлавин и др.) в периоде ранней адаптации и в течении первого года жизни.