Профилактика и раннее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра

Патологический вывих бедра (ПВБ) как осложнение острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита (ОГМЭО) часто приводит к тяжелым нарушениям анатомического строения тазобедренного сустава и инвалидиза-ции больных. ПВБ встречается при ОГМЭО в периоде новорожденное™ в 24,6−50% случаев (Улицкий Г. И., 1957; Прокопова J1.B. с соавт., 1986; Гафаров Х. З. с соавт., 1997). ОГМЭО составляет 2,6−11% всех хирургических и 6,630% гнойных заболеваний детского возраста (Кононов B.C., 1974; Гринев М. В., 1977; Акжигитов Г. Н., Юдин Я. Б., 1998; Щитинин В. Е. с соавт., 2000), при этом на период новорожденное™ приходится до 27,4% случаев заболеваний (Ситковский Н.Б., Кукуруза Ю. П., 1975; Абаев Ю. К. с соавт., 2003). В настоящее время смертность при ОГМЭО существенно снизилась и именно его осложнение в виде ПВБ в периоде новорожденное™ является причиной инвалидности и ухудшения качества жизни (Андрианов B. J1. с соавт., 1989; Гар-кавенко Ю.Е., 2002). Однако анализ литературы и собственные наблюдения показывают, что как и ранняя диагностика ОГМЭО, так и эффективность лечения ПВБ недостаточны, часто не удовлетворяют пациентов и хирургов-ортопедов.

Вопросы этиологии и патогенеза заболевания до настоящего времени продолжают интенсивно изучаться. Среди теорий возникновения и развития ПВБ при ОГМЭО наиболее распространена теория феномена бактериальной эмболии метафиза с сосудистой теорией прохождения инфекционного агента в эпифиз, далее, в тазобедренный сустав (Дерижанов С.М. 1940; Прокопова Л. В., 1979; Trueta J., 1959; Ogden J.A., 1979; Nade S., 1983; Alderson M, 1986). Немаловажное значение придается факторам, ослабляющим резистентность организма к инфекции, в первую очередь в перинатальном (наличие хронических очагов инфекции, урогенитальной патологии, иммунный статус, социальные условия беременной), интранатальном (инфицирование и травма-тизация ребенка во время прохождения родовых путей, гипоксия), постнатальном (преждевременные роды, перинатальная энцефалопатия, гипотрофия, сенсибилизация, социальные условия и уровень развития медицины) периодах (Аболина Т.Б. с соавт., 2000; Кио К., Lloyd-Roberts G.C., 1975; Knud-sen С., Hoffman Е., 1990; Gkiokas А., 2004).

Сложность локальной диагностики ОГМЭО и ПВБ, наличие стертых, атипичных форм заболевания являются одной из причин поздней диагностики ПВБ (Ковальчук В. И., 2000; Щитшшн В. Е. с соавт., 2000; Knudsen С., Hoffman Е., 1990; Gajdobranski D. et al., 2003).

Существует целый ряд классификаций ПВБ. Практический интерес представляет разделение заболевания на группы по лечебно-прогностическим принципам, исходя из степени тяжести поражения эпифиза головки и шейки бедренной кости, вертлужной впадины (Гайко Г. В. 1984; Гафаров Х. З., Скворцов А. П., 1994; Соколовский A.M., Соколовский О. А., 1997; Choi I. et al., 1990), а также классификации, отражающие стабильность тазобедренного сустава, нарушение соотношения в тазобедренном суставе на основе рентгенологических данных (Садофьева Г. В., 1965; Самков А. С., 1984). По времени, прошедшему после острого воспалительного процесса, различают свежие и застарелые вывихи. Свежим считается вывих, который распознан во время острого воспалительного процесса или в течение трех месяцев после него. Все вывихи, диагностика которых произошла после трех месяцев, считаются застарелыми (Чаклин В.Д., 1966). Г. В. Садофьева (1965) предложила классификацию по клинико-рентгенологическим признакам, которая объединяет основные черты предшествующих классификаций: Volkmann (1865) (дистензионный, деструктивный и деформационные вывихи), L. Ombredanne (1937) (внутривертлужный псевдоартроз, подвывих, вывих), В. Д. Чаклина (1966). Однако классификация не отражает изменений вертлужной впадины, степени разрушения V-образного хряща (Андрианов В.Л. с соавт., 1987). В известной мере это устраняет классификация Г. В. Гайко (1984), в которой определяется характер изменения вертлужной впадины:

В основу квалификации А. С. Самкова (1984) положены клинико-рентгенологическая картина и механизмы возникновения патологического вывиха. Автором выделяется 4 основных типа вывихов, В классификации последствий патологического вывиха бедра по In, Но Choi с соавторами (1990) проведено разделение на 4 группы типов деформации, при этом каждый тип разделен на подтипы, А и Б. Недостатком этих квалификаций является объединение в одну группу заболеваний, требующих различных видов хирургических вмешательств. А. М. Соколовский, О. А. Соколовский (1997), объединяя эти квалификации, проводят разделение последствий ПВБ на 5 типов патологических изменений, сохраняя их разделение на подтипы, А и Б. Делается попытка разделения последствий ПВБ по видам деформации с последующим выходом на определенные стандарты хирургического лечения.

До сих пор основным методом диагностики последствий ОГМЭО остаётся рентгенография, позволяющая достоверно определить степень нарушения структуры, формы, размеров, соотношения компонентов тазобедренного сустава, имеющие решающее значение в выборе тактики лечения. Однако тяжесть поражения тазобедренного сустава не исчерпывается изменениями его костных компонентов и во многом зависит от состояния хрящевых и мяг-котканных структур. Наиболее полное представление о форме хрящевой модели головки бедра, суставной впадины, их конгруэнтности, состоянии мяг-котканых структур вертлужной впадины, капсульно-связочного аппарата даёт рентгеноконтрастное исследование и существенно дополняют его радио-нуклидное и ультрасонографическое исследования, магнитно-резонансная и компьютерная томографии (Бергалиев А.Н. с соавт., 1995; Taneja К. et al., 1992; Graf R., 2002). Между тем, артрография, значительно помогающая индивидуализировать лечебную тактику, редко входит в комплекс обследования при ПВБ (Гайворонский Г. И., 1972; Поздеев А. П., 1997). Несвоевременная диагностика ОГМЭО и ПВБ является основной причиной неудовлетворительных результатов лечения (Долецкий С.Я. с соавт., 1971; Ситковский Н. Б., Кукуруза Ю. П., 1975; Hallel Т, Salvati Е., 1978; Bergdahl S. et al., 1985; Paterson D. et al., 1987; Gkiokas A., 2004). В ранней диагностике ПВБ при ОГМЭО рентгенография играет меньшую роль, что, учитывая анатомические особенности тазобедренного сустава в период новорожденности, делает высокоинформативным применение УЗИ, которое позволяет проводить диагностику ОГМЭО проксимального конца бедренной кости, артрита тазобедренного сустава и ПВБ (Рейнберг С.А., 1955; Садофьева В. И., 1986; Щитинин В. Е. с соавт., 2000; Howard С., 1993; Mah Е., 1994). Ультрасонография удобна также для динамического наблюдения за ходом патологического процесса (Садофьева В.И. с соавт., 1997; Шарипов Н. Н. с соавт., 1999; Graf R., 2002). Но несмотря даже на наличие технической возможности, ультразвуковая диагностика не находит пока должного применения в практическом здравоохранении.

Не разработаны мероприятия по организации помощи детям периода новорожденности с гнойно-септическими заболеваниями.

Выбор метода лечения ПВБ остается предметом постоянных дискуссий. Большое количество существующих консервативных и оперативных методик «подтверждает их недостаточную эффективность. По общему мнению, задачей лечения свежего ПВБ является предотвращение нарушения, а при застарелом ПВБ — восстановление соотношения в тазобедренном суставе применением комплекса хирургических и ортопедических мероприятий. Целыо оперативного лечения является хирургическая коррекция нарушения соотношения в тазобедренном суставе с целыо создания опорности в тазобедренном суставе, профилактики тяжелых деформаций головки бедра, а в последующем и суставной впадины. Большинством авторов признается, что консервативное лечение ПВБ при ОГМЭО в виде применения отводящих шин и вытяжений эффективно только в острый период (Клебанович В.И., 1976; Бережной А. П., 1988; Obletz В., 1960; Lloyd-Roberts G., 1979; Knudsen С., Hoffman Е., 1990). Отсутствие настороженности в плане ПВБ, недостаточное внимание к ранним профилактическим ортопедическим мероприятиям в остром периоде остеомиелита ПКБК ведут к запоздалой диагностике ПВБ, часто даже после начала ходьбы. Консервативное лечение застарелого ПВБ проводится многими авторами (Новокрещенов Л.Б. с соавт., 1986; Катько В. А., 1987), но при этом отмечается низкая эффективность вправления (Дедова В.Д. с соавт., 1985; Михайлова Л. К., 1990; Андриянов В. Л. с соавт., 1994; Новокрещенов Л. Б. с соавт., 1989), высокий процент рецидива вывиха (Труха-чев М.И., 1985). До сих пор применяются методики закрытого вправления ПВБ с иммобилизацией повязками в положении Лоренц-1, что ведет к ещё большему ухудшению кровоснабжения ПКБК со стороны поражения, а иногда к ишемическому некрозу головки бедренной кости здорового тазобедренного сустава.

Не разработаны четкие показания, противопоказания к консервативному лечению застарелого ПВБ и сроки перехода к методам хирургической коррекции. До сих пор оптимальным для начала хирургического лечения считается возраст 3−5 лет (Мацкевич Н.Д., 1966; Кузьмина З. Г., 1968; Абальмасова Е. А., 1973; Мавыев Б. О., 1992 Крисюк А. П., 1997), хотя некоторые авторы считают возможным проведение хирургического лечения через 1 год (Гайво-ронский Г. И., 1972; Гайко Г. В., 1984), через 1,5 года (Самков А.С., 1982) после ОГМЭО. J. Nicholson (1949) и A. Pedrossa (1960) считают возможным хирургическое вмешательство проводить уже через несколько месяцев после воспалительного процесса, T. Hallel (1978) и R. Litt (1981) — в возрасте 1−2 года. Имеющиеся попытки связи анатомо-функциональных нарушений и выбора методик оперативного лечения относятся к школьному возрасту больного, когда нарушения уже имеют выраженный характер. Главными аргументами многих авторов является возможность рецидива инфекции, функциональная незрелость иммунитета, отсутствие грубых рентгенологических изменений.

Не разработаны тактические варианты ранней хирургической реабилитации детей, с целью использования моделирующего воздействия раннего вправления головки бедра в вертлужную впадину. Мало внимания уделяется коррекции тазового компонента при ПВБ, не разработаны объективные методы оценки состояния вертлужной впадины. Сохраняется шаблонное применение методик хирургического лечения врожденного вывиха бедра при ПВБ, характеризующегося значительными изменениями анатомо-функцио-нального состояния компонентов тазобедренного сустава. В литературе мало освещены причины ошибок и осложнений лечения ПВБ.

Несмотря на большое разнообразие методов лечения, прогноз при застарелом ПВБ в большинстве случаев остается неблагоприятным, об этом свидетельствует большое число остаточных деформаций и дисконгруэнтности головки бедренной кости и вертлужной впадины, нестабильности сустава, ведущее к развитию укорочения и коксартроза в 22−71,2% случаев (Гарка-венко Ю.А., 2002; Cottalorda J. et al., 1992; Cheng J. et al., 1995; Di Gennaro G.L. et al., 2003).

Это ещё раз подтверждает необходимость дифференцированного подхода к лечению детей с данным заболеванием и поиска оптимальной тактики лечения.

Цель исследования Повышение эффективности ортопедо-хирургического лечения и профилактики развития патологического вывиха бедра у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить варианты нарушения анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава у детей различного возраста с патологическим вывихом бедра.

•122. Определить наиболее эффективный метод профилактики патологического вывиха бедра на стадии острого течения остеомиелита.

3. Определить ультрасонографические параметры нарушения состояния костных, хрящевых и мягкотканых компонентов тазобедренного сустава у детей первого года жизни с патологическим вывихом бедра.

4. Разработать оптимальные оперативно-тактические варианты хирургических вмешательств в зависимости от возраста ребенка, варианта и степени тяжести нарушения анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава.

5. Изучить отдаленные результаты лечения патологического вывиха бедра с использованием комплекса предлагаемых методик.

Материал и методы исследования В работе были использованы клинический, рентгенологический, ультра-сонографический, физиологический, биомеханический, радионуклидный, гистологический и статистический методы исследования.

Научная новизна исследования Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале изучены варианты рентгеноанатомических нарушений состояния тазобедренного сустава. Научно обоснованы возможности профилактики патологического вывиха бедра на стадии острого течения остеомиелита консервативными мероприятиями. Разработаны ультрасонографические параметры нарушения состояния хрящевых и мягкотканных компонентов тазобедренного сустав, а также минерализации костной ткани. Разработаны и научно обоснованы оптимальные варианты хирургических вмешательств, адекватных вариантам рентгеноанатомических нарушений состояния тазобедренного сустава и возрасту ребенка. Разработаны мероприятия по организации ранней диагностики гнойно-септических заболеваний в период новорожденное™.

Разработан «Способ лечения деструктивного патологического вывиха бедра» (заявка № 2 004 108 700 приоритет от 24.03.2004).

Практическая значимость исследования Проведенное исследование и разработанная организация помощи новорожденным обеспечат раннюю диагностику острого гематогенного метаэпи-физарного остеомиелита в период новорожденное™ и своевременную профилактику патологического вывиха бедра функциональной отводящей шиной. Выбор оперативного вмешательства, в зависимости от вариантов рентгеноанатомических нарушений состояния тазобедренного сустава, повысит эффективность лечения данной патологии, что уменьшит частоту инвалидности, трудовых и социальных ограничений. Использование предложенных способов позволит снизить количество деструктивных форм ПВБ и улучшить результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту Ранняя диагностика и комплексное лечение острого гематогенного мета-эпифизарного остеомиелита проксимального конца бедренной кости с использованием функциональной отводящей шины типа Кошля в случаях развития такого осложнения как коксит позволяет предупредить патологический вывих бедра. Консервативное лечение детей с застарелым патологическим вывихом бедра бесперспективно. Указанные больные нуждаются в проведении раннего хирургического лечения для достижения эффекта вправления головки бедра и использования эффекта ремоделяции компонентов тазобедренного сустава. Патологический процесс в тазобедренном суставе может проявляться в виде 7 рентгеноанатомических вариантов, отличающихся соотношениями тазового и бедренного компонентов, степенью их деформации и длиной шейки бедра. Предложенные внеи внутрисуставные хирургические вмешательства, применяемые в зависимости от наличия того или иного рентгеноанатомического варианта обеспечивают раннее восстановление стабильности в тазобедренном суставе. Ультразвуковая диагностика осложнения остеомиелита проксимального конца бедренной кости как коксит, дает достоверную информацию о соотношении в тазобедренном суставе, обеспечивая раннюю диагностику патологического вывиха бедра.

Внедрение Разработанные методики консервативного и хирургического лечения ПВБ внедрены в ГУ НИДОИ им. Г. И. Турнера МЗ РФ и ГУ Республиканская детская больница г. Сыктывкара.

Апробация работы Результаты работы доложены на научно-практической конференции детских хирургов и травматологов-ортопедов Республики Коми (Сыктывкар, 2002, 2004), Санкт-Петербургском научном обществе травматологов-ортопедов № 1176 (2005).

Публикации По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 245 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 236 источников (из них 132 — на русском и 104 — на иностранных языках). Иллюстрирована 88 рисунками и 23 таблицами.

выводы.

1. Нарушение анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава у детей с патологическим вывихом бедра имеет 7 вариантов, отличающихся соотношениями тазового и бедренного компонентов, степенью их деформации и длиной шейки бедра. Выделены дистензионная и деструктивная формы патологического вывиха бедра.

2. Наиболее эффективным методом профилактики патологического вывиха бедра на стадии острого течения остеомиелита является использование функциональной отводящей шины типа Кошля на фоне комплексного лечения. Высокий уровень развития специализированных служб, взаимодействие и слаженность врачей смежных специальностей (неонатолог, детский хирург, ортопед) способствуют ранней диагностике острого гематогенного метаэпи-физарного остеомиелита в период новорожденности.

3. Выявленные ультрасонографические параметры (нарушение соотношений тазового и бедренного компонентов, наличие внутрисуставного выпота, утолщение капсулы сустава) являются важным фактором ранней диагностики патологического вывиха бедра на первом году жизни и определения тактики его лечения.

5. При раннем комплексном лечении детей со свежим патологическим вывихом бедра с использованием функциональной отводящей шины получены хорошие (60%) и удовлетворительные (40%) отдаленные результаты. При использовании предложенной хирургической тактики лечения детей с патологическим вывихом бедра хорошие и удовлетворительные результаты получены в 92,2% случаев.

6. При консервативном лечении детей с застарелым патологическим вывихом бедра с помощью функциональных приспособлений, различного вида вытяжения и гипсовых повязок к 3-летнему возрасту получено 81,7% неудовлетворительных результатов. В связи с этим такое лечение признано бесперспективным и методом выбора является хирургическое вмешательство — операция открытого вправления бедра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для проведения адекватной профилактики и раннего комплексного лечения детей с патологическим вывихом бедра целесообразно использование предложенной организации взаимодействия служб родовспоможения, неонатологии, детской хирургии и ортопедии.

2. Ультрасонографическое исследование тазобедренных суставов следует включить в арсенал методов обследования детей с острым остеомиелитом проксимального конца бедренной кости как ценный способ ранней диагностики коксита и патологического вывиха бедра.

3. Для профилактики патологического вывиха бедра при лечении детей с остеомиелитом проксимального конца бедренной кости наряду с проведением хирургических мероприятий целесообразно использование функциональной отводящей шины типа Кошля для придания бедрам положения разведения.

4. Целесообразно отказаться от консервативного лечения детей с застарелым патологическим вывихом бедра в связи с отсутствием его положительного эффекта. Методом выбора для указанного контингента больных в возрасте до 3 лет является операция открытого вправления бедра, целью которой является создание условий для правильного развития тазобедренного сустава за счёт раннего восстановления соотношений его компонентов.

5. Выделенные варианты рентгеноанатомических нарушений в тазобедренном суставе у детей с патологическим вывихом бедра следует учитывать при определении тактики ортопедо-хирургического лечения.

6. В многопрофильных детских республиканских (областных) больницах целесообразно иметь реанимационное, неонатальное, хирургическое и ортопедическое отделения, взаимодействующие на этапах лечения детей с острым гематогенным метаэпифизарным остеомиелитом в период новорож-денности.

•2207. Дети с патологическим вывихом бедра должны состоять на диспансерном учете у детского ортопеда до 18 лет.