Комплексная оценка функционального состояния системы мать — плацента — плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода

Актуальность исследования. Проблема задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) — одна из центральных в современном акушерстве. С 1998 по 2003 годы частота данной патологии выросла более чем в 2 раза, с 6 до 15% (В.В.Абрамченко, Н. П. Шабалов, 2004). Исследования последних лет показывают, что ЗВУР встречается в половине случаев внутриутробной гибели плода (Efkarpidis et al., 2004), увеличивает неонатальную смертность в 10 раз (Ashworth, 1998), усугубляет неонатальные осложнения у недоношенных (Aucott et al., 2004), ухудшает прогноз психомоторного развития детей (Е.Д.Черстовой и соавт., 1996; Leitner et al., 2000) и повышает риск атеросклероза в будущем (Leeson et al., 2001).

Патогенез ЗВУР связан с неадекватностью процессов инвазии спиральных артерий трофобластом, нарушением становления маточно-плацентарно-плодового кровообращения и развитием хронической плацентарной недостаточности (Deter et al., 1990; Hadlock et al., 1994; И. С. Сидорова, И. О. Макаров, 2000; А. В. Михайлов и соавт., 2001). Причиной недостаточности миграции трофобласта Qiu et al. (2005) и Shingo et al. (2005) называют нарушение процесса активации или инактивации инсулино-подобного фактора роста II (IGF-II).

Согласно Winick (1971) в развитии эмбриона и плода условно выделяют три фазы клеточного роста: фаза гиперплазии, фаза гиперплазии и гипертрофии, фаза гипертрофии. Форма ЗВУР зависит от нарушенной фазы развития. При патологическом воздействии в гиперпластическую фазу клеточного роста развивается симметричная форма ЗВУР, в более поздние фазы клеточного роста масса тела плода снижается за счет уменьшения массы паренхиматозных органов, возникает асимметричная форма ЗВУР (А.Т.Бунин, 1993).

В последнее время делается акцент на мультипараметральный подход в диагностике ЗВУР на основании ультразвуковых и клинических параметров. С целью предсказания ЗВУР в США Benson et al. (1988) предлагают балльную систему, основанную на трех параметрах: предполагаемой массе плода, объёме амниотической жидкости и артериальном давлении матери. В Австралии Niknafs и Sibbald (2001) предлагают индекс для диагностики ЗВУР у плода из 21 переменной, включающий ультразвуковые параметры и факторы риска для ЗВУР, важнейшими из которых являются гипертензия у матери, индекс амниотической жидкости, окружность живота, окружность головки, отношение окружности головки к окружности живота и низкая прибавка веса при беременности.

Индивидуальный подход к ведению родов у беременных со ЗВУР плода — важное условие благоприятного неонатального исхода. Выбор метода родоразрешения зависит от состояния плода. В Бразилии Vania et al. (2005) показывают, что в городах с высоким социоэкономическим статусом реже отмечается перинатальная смертность у новорожденных со ЗВУР в связи с ранним обнаружением ЗВУР плода и последующим оперативным родораз-решением.

С внедрением в клиническую практику ультразвуковой диагностики появилась возможность более качественного обследования беременных с этой патологией (В.Б.Цхай и соавт., 2000; С. Л. Воскресенский, 2004). Однако критерии прогноза и диагностики ЗВУР, существующие на сегодняшний день, полностью не удовлетворяют потребности клинической практики. Не всегда учитываются антропометрические особенности региона. Поэтому актуален поиск новых биометрических параметров плода и разработка процен-тильных таблиц с учетом антропометрических особенностей жителей Краснодарского края.

Сочетание ультразвукового исследования плода с использованием региональных фетометрических нормативов, допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровообращения и вариационной пульсометрии, которая является одной из наиболее качественных методов оценки адаптационно-компенсаторных механизмов плода (Б.Г.Ермошенко, 1991; А. В. Поморцев, 1998; О. В. Астафьева, 2001; В. Л. Тютюнник и соавт., 2003), позволяет дать комплексную оценку состояния функциональной системы мать-плацента-плод у беременных со ЗВУР.

Цель исследования. Дать комплексную оценку функционального состояния системы мать-плацента-плод при ЗВУР плода для прогнозирования риска перинатальных осложнений и оптимизации выбора метода родоразре-шения.

Задачи исследования.

1. Разработать региональные процентильные фетометрические нормативы по Краснодарскому краю в третьем триместре беременности и выявить соответствие процентильных кривых предполагаемой массы плода, вычисленной на их основе, и массы тела при рождении.

2. Определить эффективность (чувствительность, специфичность и прогностическую ценность) новых ультразвуковых (УЗ) маркеров при ЗВУР плода: церебро-корпорального коэффициента, букального показателя и цефа-лического индекса.

3. Выявить наиболее информативные критерии эхографии, допплеро-метрии и вариационной пульсометрии в оценке состояния системы мать-плацента-плод у беременных со ЗВУР плода. .

4. Разработать, внедрить и оценить эффективность прогностической матрицы и алгоритма комплексного исследования функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных со ЗВУР плода.

Новизна результатов исследования.

1. Впервые разработаны региональные процентильные нормативы фе-тометрических показателей плода по Краснодарскому краю в третьем триместре беременности.

2. Впервые определена эффективность предложенных ультразвуковых маркеров при ЗВУР плода: церебро-корпорального коэффициента — отношения длины головки эмбриона к длине туловища в сроке 8−12 недель гестации, букального показателя — толщины подкожно-жирового слоя в проекции щек для оценки тяжести ЗВУР плода в третьем триместре, цефалического индекса.

— отношения бипариетального размера головки плода к лобно-затылочному х 100% для более точной оценки размеров головки плода в третьем триместре.

3. Впервые статистически определена информационная значимость эхографических, допплерометрических и пульсометрических параметров при ЗВУР плода.

4. Впервые построена прогностическая матрица и разработан алгоритм прогнозирования морфо-функционального состояния плода и риска перинатальных осложнений при ЗВУР.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Комплексная оценка функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных со ЗВУР плода с определением информационной значимости параметров позволяет прогнозировать гипотрофию у новорожденных и оптимизировать выбор метода родоразрешения.

2. Выбор тактики ведения родов у беременных со ЗВУР плода должен основываться на данных ультразвукового и допплерометрического исследований фето-плацентарного комплекса, а также вариационной пульсометрии сердечных ритмов матери и ее плода.

Теоретическая значимость исследования.

Полученные результаты углубляют представления о морфо-функциональном состоянии системы мать-плацента-плод у беременных со ЗВУР плода, а также оценивают значимость разных эхографических, допплерометрических и пульсометрических параметров в установлении этого диагноза.

Практическая значимость исследования.

Разработанная прогностическая матрица на основе региональных про-центильных фетометрических нормативов по Краснодарскому краю в третьем триместре беременности, новых эхографических маркеров, допплерометрических и пульсометрических параметров позволяет комплексно оценить состояние системы мать-плацента-плод, определить степень риска перинатальных осложнений и оптимизировать выбор метода родоразрешения в интересах плода, что способствует снижению перинатальной неврологической патологии и смертности.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

Методика ультразвукового и допплерометрического исследования беременных со ЗВУР используется в Краевом перинатальном центре г. Краснодара, базовой акушерско-гинекологической клинике Кубанского государственного медицинского университета, в муниципальном учреждении здравоохранения родильном доме № 4 г. Краснодара. Метод компьютерного анализа сердечного ритма матери и ее плода применяется в рамках единой диагностической комплексной программы «Скрининг-обследование беременных», реализация которой осуществляется на базе Краевого перинатального центра г. Краснодара. Алгоритм компьютерной обработки сердечного ритма матери и плода используется в промышленном производстве автоматизированной перинатальной адаптометрической системы (научно-производственное объединение «Ритм», г. Краснодар).

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на Всероссийских, краевых и городских научно-практических конференциях и съездах: на Всероссийском научном форуме (г. Москва, 2004), на II съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (г. Анапа, 2004) — краевом обществе врачей ультразвуковой диагностики и врачей акушеров-гинекологов (г. Краснодар, 2005), кафедральных конференциях (2004;2005).

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав с описанием методики и результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, библиографии и 8 приложений. Работа.

выводы.

1. Разработанные процентильные региональные нормативы фетометрических показателей в третьем триместре беременности для Краснодарского края позволяют стандартизировать результаты пренатального обследования, обеспечить правильную оценку динамики роста плода и уменьшить число ошибочных диагнозов ЗВУР. Сопоставление предполагаемой массы плода, вычисленной на основании процентильных региональных фетометрических нормативов, с процентильными значениями массы тела при рождении выявило их идентичность.

2. Выявлена высокая специфичность и положительная прогностическая ценность новых УЗ маркеров у беременных с высоким риском развития ЗВУР: церебро-корпорального коэффициента (значения более 0,6), букального показателя (менее 10 мм) и цефалического индекса (менее 71% и более 87%). Однако обнаружена низкая чувствительность церебро-корпорального коэффициента и цефалического индекса.

3. На основании проведённого комплексного исследования функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных со ЗВУР плода выявлены наиболее информативные параметры: ультразвуковая фетометрия, букальный показатель, реакция сердцебиения плода на изменение кардиоритма матери, отсутствие однонаправленности которой является признаком его внутриутробного страдания, критерии фето-плацентарной недостаточности (систоло-диастолическое отношение в маточных артериях, гипоплазия плаценты), признаки централизации кровообращения (скорость кровотока венозного протока в период сокращения предсердий, систоло-диастолическое отношение в средней мозговой артерии, скорость реверсного кровотока нижней полой вены в период сокращения предсердий), индекс напряжения, наличие децелераций и акцелераций. Наименьшим информационным весом обладает базальная частота сердечных сокращений при отсутствии сопутствующей гипоксии.

4. Разработанная прогностическая матрица и алгоритм исследования функциональной системы мать-плацента-плод у беременных со ЗВУР оптимизируют выбор метода родоразрешения, что снижает перинатальную смертность и неврологическую патологию: отек мозга, патологическую сосудистую пульсацию, кровоизлияния и вентрикуломегалию.