Хирургическое лечение ректоцеле перинеально-анальным доступом

Актуальность проблемы: ректоцеле (rectocele: лат. rectum — прямая кишкагреч. kele — выпячивание, грыжа, припухлость) — дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища (Воробьев Г. И., 2001). По данным В. А. Аминевой (1971), В. Д. Федорова (1984), Г. И. Воробьева (2001) это заболевание выявляется у 15−43% женщин. P. Boccasanta et al. (2001) приводит данные, что среди пациенток с нарушениями звакуаторной функции прямой кишки в 56% наблюдений основной причиной затруднения дефекации является ректоцеле.

При ректоцеле развивается достаточно характерный симптомокомплекс, включающий нарушение акта дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, необходимость использования очистительных клизм, слабительных средств и применение ручного пособия при стуле.

Основная роль в патогенезе развития ректоцеле отводится расхождению передних порций мыщц леваторов, истончению и перерастяжению ректовагинальной перегородки с формированием дивертикулообразного выпячивания передней стенки прямой кишки (Федоров В.Д., 1984; Воробьев Г. И., 2001). По мнению многих исследователей, применение эффективных фармакологических препаратов позволяет добиться самостоятельной дефекации у 50 — 64% больных ректоцеле (Кольченко И.А., 2001; Janssen L.W.M., 1994; Segre D., 2000; Boccasanta P., 2001; Zbar A.P., 2001), и соответственно, консервативные мероприятия рассматриваются как самостоятельный метод лечения. Однако, другие авторы рассматривают консервативную терапию лишь в качестве программы подготовки к хирургическому лечению ректоцеле (Khubchandani I.T., 1983, Sehapayak S., 1985; М-С Marti, 1998).

Разработка хирургических методов лечения ректоцеле, начавшаяся еще в позапрошлом веке (Hegar А., 1889), продолжается до сих пор, что свидетельствует не только об актуальности этого вопроса, но и отсутствии адекватного способа лечения болезни.

К настоящему времени для лечения ректоцеле предложено более 30 способов оперативных вмешательств, которые отличаются техникой выполнения и различными хирургическими доступами. Большинство из них направлено на укрепление передней стенки прямой кишки и ликвидацию дивертикулообразного выпячивания. Наиболее часто используются передняя леваторопластика трансвагинальным, промежностным либо трансанальным доступом.

В России наиболее часто прибегают к леваторопластике трансвагинальным доступом (что в литературе также обозначается терминами «кольпоперинеоррафия» либо «задняя кольпоррафия»). Однако, этот метод не предусматривает ликвидацию избытка слизистой оболочки прямой кишки по пердней полуокружности, что затрудняет ее адекватное опорожнение. Кроме того, у трети пациенток оперированных трансвагинальным доступом в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде возникает выраженный болевой синдром, обусловленный Рубцовыми изменениями во влагалище (Arnold M.W., 1990).

В этой связи, стал достаточно широко применяться трансанальный оперативный доступ. Применение этой методики позволяет удалить избыток слизистой прямой кишки, укрепить ректовагинальную перегородку. Однако наличие линии швов в нижнеампулярном отделе прямой кишки значительно повышает риск развития послеоперационных осложнений (Khubchandani I.T., 1983; Boccasanta P., 2001).

Промежностный доступ позволяет адекватно выполнить пластику мышц тазового дна, уменьшить число послеоперационных осложнений и сохранить интактыми слизистую оболочку прямой кишки и влагалища, что значительно снижает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде (Van Laarhoven C.J.H.M., 1999). Однако, основным недостатком этого способа является сохранение избытка слизистой оболочки прямой кишки, что затрудняет ее опорожнение.

С целью выбора наиболее адекватного способа хирургического лечения ректоцеле, рядом авторов проведено изучение результатов хирургического лечения ректоцеле в зависимости от метода операции и хирургического доступа (Arnold M.W., 1990; Van Laarhoven C.J.H.M, 1999; Boccasanta P., 2001). Эти исследования показали, что для выполнения пластики промежности наиболее предпочтительным является промежностный доступ. Однако, оценивая функциональные результаты различных методов лечения ректоцеле в отдаленном послеоперационном периоде, статистически достоверной разницы между группами авторами не выявлено.

Таким образом, до настоящего времени окончательно не определены показания к оперативному лечению ректоцеле, не разработаны критерии выбора способа оперативного вмешательства, не установлена степень влияния ряда факторов на функциональные результаты проводимой терапии, у 10−54% больных используемые способы хирургического и консервативного лечения оказываются неэффективными (Sullivan E.S. et al., 1968; Capps W.F., 1975; Khubchandani I.T. et al. 1983; Sarles J.S. et al., 1989; Arnold M.W. et al., 1990; Mellgren A. et al., 1995; Karlbom U. et al., 1996; 1997; Tgandra J.J. et al., 1999; Van Laarhoven C.J.H.M., 1999; Boccasanta P. et. al., 2001), что свидетельствует об актуальности и своевременности проведения данного исследования.

Целью нашей работы явилось улучшение функциональных результатов хирургического лечения больных ректоцеле.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить степень выраженности нарушений эвакуаторной функции толстой кишки и характер изменений запирательного аппарата прямой кишки у больных ректоцеле.

2. Определить показания к хирургическому лечению ректоцеле.

3- Разработать метод хирургического лечения ректоцеле перинеально-анальным доступом.

4. Разработать критерии прогноза функциональных результатов хирургического лечения больных ректоцеле.

5. Провести сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ректоцеле у пациенток, оперированных перинеально-анальным и трансвагинальным доступом.

Научная новизна: Результаты проведенных исследований позволили выявить механизм нарушений рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки у больных ректоцеле. Установлено, что восстановлению рефлекторной деятельности внутреннего сфинктера и нормализации адаптационной способности прямой кишки после леваторопластики трансвагинальным доступом препятствует формирование избытка слизистой оболочки прямой кишки по ее передней полуокружности.

Сформирована оригинальная система бальной оценки характера моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, позволяющая количественно оценивать степень выраженности выявленных нарушений.

Разработан и применен новый метод лечения ректоцеле (патент № 2 187 251 на изобретение «Способ хирургического лечения ректоцеле» от 20.08.2002), позволяющий ликвидировать образовавшийся избыток слизистой оболочки по передней стенке прямой кишки.

Проведен сравнительный анализ функциональных результатов хирургического лечения ректоцеле перинеально-анальным и трансвагинальным доступами.

Установлены сроки восстановления функции запирательного аппарата прямой кишки после операций по поводу ректоцеле.

Практическая значимость работы: Разработанный алгоритм диагностики позволяет объективно оценить размеры дивертикулообразного выпячивания, провести дифференциальную диагностику заболевания, выявить характер и степень выраженности имеющихся функциональных нарушений, определить показания к консервативному или хирургическому лечению ректоцеле.

Применение перинеально-анального доступа при хирургическом лечении ректоцеле позволяет снизить продолжительность оперативного вмешательства, уменьшить частоту послеоперационных осложнений, ускорить социально-трудовую реабилитацию пациенток, улучшить функциональные результаты хирургического лечения ректоцеле.

Метод может быть рекомендован для использования врачам специализированных проктологических и гинекологических стационаров. На защиту выносятся следующие положения:

1. Выполнение леваторопластики при хирургических вмешательствах по поводу ректоцеле приводит к образованию избытка слизистой оболочки по передней полуокружности прямой кишки.

2. Образовавшийся после леваторопластики избыток слизистой оболочки по передней полуокружности прямой кишки препятствует восстановлению адаптационной способности прямой кишки и рефлекторной деятельности внутреннего сфинктера.

3. Хирургическое лечение ректоцеле показано при неэффективности консервативной терапии.

4. Хирургическое лечение ректоцеле необходимо сочетать с консервативными мероприятиями, направленными на улучшение моторной функции толстой кишки и проводимыми до и после оперативного лечения.

5. Перинеально-анальный способ хирургического лечения ректоцеле позволяет снизить продолжительность оперативного вмешательства, уменьшить частоту послеоперационных осложнений, ускорить социально-трудовую реабилитацию пациенток, улучшить функциональные результаты лечения ректоцеле.

Приношу свою искреннюю благодарность за возможность выполнения данной работы в Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ его. ¦ 8 директору, академику РАМН, заслуженному деятелю науки РФ, профессору Геннадию Ивановичу Воробьёву.

Выражаю свою искреннюю признательность профессору Юрию Анатольевичу Шелыгину за постоянную помощь в проведении этой работы.

Приношу свою огромную благодарность за всестороннюю помощь и содействие научному руководителю работы, старшему научному сотруднику 2-го клинического отделения, доктору медицинских наук Александру Юрьевичу Титову. Считаю своим долгом выразить слова глубокой благодарности коллективу 2-го клинического отделения ГНЦ колопроктологии МЗ РФ.

Сердечная признательность автора всему коллективу ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, содействовавшему в проведении исследования.

выводы.

1. Ректоцеле является морфофункциональным заболеванием, характеризующимся затруднением опорожнения прямой кишки и нарушениями моторной активности ободочной кишки. Для опорожнения прямой кишки 90,4% пациенток использовали ручное пособие, 79,8% постоянно принимали слабительные средства, а 59,6% больных 2−3 раза в неделю применяли очистительные клизмы.

2. Выраженные нарушения рефлекторной деятельности внутреннего сфинктера (углубление амплитуды и увеличение времени его рефлекторной релаксации) выявлены у 82,7% пациенток с ректоцеле. У 53,8% больных зарегистрировано повышение адаптационной способности прямой кишки, обусловленное увеличением ее общего объема ампулярного отдела за счет дивертикулообразного выпячивания.

3. Показанием к хирургическому лечению ректоцеле является 2 либо 3 степень заболевания при неэффективности консервативной терапии, направленной на нормализацию м< /горно-эвакуаторной функции толстой кишки.

4. Перинеально-анальный способ облегчает выделение передних порций мышц леваторов и позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства практически в два раза (45 + 10 мин. и 70 + 10 мин., соответственно).

5. Сравнительный анализ результатов лечения ректоцеле показал, что леваторопластика перинеально-анальным и трасвагинальным доступами позволяет адекватно ликвидировать дивертикулообразное выпячивание прямой кишки, однако после передней леваторопластики трасвагинальным доступом по передней полуокружности прямой кишки формируется избыток слизистой оболочки, который препятствует восстановлению адаптационной способности прямой кишки и рефлекторной деятельности внутреннего сфинктера.

6. Установлено, что у пациенток оперированных перинеально-анальным доступом ликвидация избытка слизистой оболочки по передней стенке прямой кишки позволяет достоверно чаще добиться нормализации ее адаптационной способности (43,8% и 10,3%, соответственно, р<0,05) и восстановления рефлекторной деятельности внутреннего сфинктера (71,9% и 31,0%, соответственно, р<0,05), чем у пациенток, перенесших леваторопластику трансвагинальным доступом.

7. Сочетание 3 степени ректоцеле с выраженными нарушениями моторной функции толстой кишки, гипокинетическим типом моторики дистальных отделов толстой кишки и опущением промежности служит неблагоприятным прогностическим фактором и требует, наряду с хирургической коррекцией заболевания, постоянного применения консервативной терапии.

•i! «» A «' ' ' 1 —- — — ' - - .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем больным ректоцеле для определения степени выраженности эвакуаторных нарушений и опущения промежности показано выполнение проктодефекографии.

2. У пациенток с выраженными нарушениями моторной функции толстой кишки необходимо исследование эвакуаторной функции ободочной кишки (время транзита по желудочно-кишечному тракту).

3. При использовании перинеально-анального способа в первую очередь следует выполнять переднюю леваторопластику перинеальным доступом с ушиванием раны в поперечном направлении, после этого производится удаление образовавшегося избытка слизистой оболочки по передней полуокружности прямой кишки.

4. У 82,7% больных ректоцеле выявляются сопутствующие заболевания анального канала (геморрой, анальные трещины и т. п.). Этим пациенткам показано выполнение сочетанных оперативных вмешательств.

IT-—¦