Адаптационно-защитные реакции системы мать — плацента — плод при угрожающем аборте у беременных с отягощенным акушерским анамнезом

Актуальность проблемы. Невынашивание беременности представляет собой одну из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Частота преждевременного прерывания беременности колеблется в пределах от 15 до 20% всех беременностей (Кошелева Н.Г., 1993, Rosanelli К., 1997). При этом большинство спонтанных абортов происходит в раннем эмбриональном периоде (Сидельникова В.М., 2002). Угроза прерывания беременности является одной из наиболее частых осложнений беременности, основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности (Кулаков В.И., 1994).

Современные представления о генезе невынашивания беременности основываются на мультифакториальной природе данной патологии, одно из основных мест в которой занимает функциональная неполноценность матки в результате отягощенного акушерского анамнеза. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению данной патологии, эта проблема остается неизученнойв частности — состояние регионарного кровотока и метаболическая активности печени и плаценты, обеспечивающих трофику плода у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (Новиков Ю.И. и др., 1980; Раисова А. Т., Орлова В. Т., 1990; Демидова Е. М., 1993; Сидельникова В. М., 2002; Atamas S.P., 1997).

Невынашивание беременности с патофизиологических позиций — это универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, окружающей среды и многих других факторов (Drife J., 1989; Dudley P.J., Branch D.W., 1989). В условиях адаптации к беременности наиболее ярко проявляется единство нервной и гуморальной регуляции, контролируемое симпато-адреналовой системой, которая обеспечивает организм женщины созданием достаточных энергетических ресурсов в условиях изменившейся внутренней и внешней среды.

Выяснение причин невынашивания является чрезвычайно важным с практической точки зрения. Зная причины и понимая патогенез прерывания беременности, можно более успешно проводить патогенетическое лечениев противном случае оно становится симптоматическим и часто неэффективным. Особую сложность в пролонгировании беременности составляют женщины с отягощенным акушерским анамнезом. Однако у них не изучены гемодинамические показатели кровотока в матке, изменения некоторых метаболических и гормональных процессов при угрожающем аборте. Несмотря на публикации, посвященные утрожестану — натуральному микроионизированному прогестерону, применяемому в лечении невынашивания, в последнее время остается неизученным механизм его влияния на гемодинамику в матке и некоторые гормональные и метаболические реакции маточно-плацентарного комплекса и печени. В последние годы возрос интерес к физиотерапевтическим методам лечения, в частности лазерорефлексотерапии (JIPT), в акушерско-гинекологической практике (Пешев Л.П. 1993; Козлов В. И., 1999). Однако многие вопросы использования JIPT при невынашивании беременности остаются неизученными. В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость дальнейшей детализации существующих представлений о патогенезе развития угрожающего прерывания беременности и разработки новых принципов терапии, что и определило цель наших исследований.

Цель работы: исследовать гемодинамические и метаболические реакции маточно-плацентариого комплекса и печени у беременных с функциональной неполноценностью матки на фоне отягощенного акушерского анамнеза и обосновать рациональную тактику пролонгирования беременности у женщин с данной патологией путем сочетанного использования утрожестана и лазерной рефлексотерапии. Задачи работы:

1. Изучить интенсивность кровотока в матке и маточно-плацентарном комплексе в динамике беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом;

2. Выявить характер изменений адаптационно-защитных реакций маточно-плацентарного кровотока у данного контингента беременных;

3. Исследовать характер изменений метаболических функций плаценты и гормонального профиля беременных с изучаемой фоновой патологией;

4. Выявить эффекты влияния утрожестана при его индивидуальном и сочетанном с гелий-неоновым лазерным излучением применением на обозначенные параметры гомеостаза у беременных с угрожающим абортом;

5. На основании полученных результатов дать клиническую оценку эффективности предложенных терапевтических средств в профилактике и комплексной терапии невынашивания беременности у женщин с функциональной неполноценностью матки на фоне отягощенного акушерского анамнеза.

Научная новизна. Впервые с помощью оригинального метода реогистерографии изучена интенсивность кровотока в матке и маточно-плацентарном комплексе в динамике беременности у женщин с функциональной неполноценностью матки на фоне отягощенного акушерского анамнеза.

Выявлен характер изменений адаптационно-защитных гемодинамических реакций маточно-плацентарного кровотока у данного контингента беременных. Исследована динамика метаболических функций печени, плаценты и гормонального профиля беременных с изучаемой фоновой патологией.

Выявлены эффекты влияния утрожестана при его индивидуальном и сочетанном с лазеротерапией применением на адаптационно-защитные реакции маточно-плацентарного комплекса у беременных с угрожающим абортом.

На основании полученных результатов дана клиническая оценка эффективности предложенных терапевтических средств для профилактики и комплексной терапии невынашивания беременности у женщин с функциональной неполноценностью матки на фоне отягощенного акушерского анамнеза.

Практическая значимость работы. Показана роль локальных гемодинамических нарушений, а также метаболической и гормональной дисфункции печени и плаценты в генезе невынашивания беременности у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом.

Дана оценка влиянию утрожестана и лазерной рефлексотерапии на показатели кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, а также их воздействие на отдельные показатели метаболической активности печени и эндокринной функции плаценты.

Дано научное обоснование и разработана оригинальная методика применения комплекса лечения, включающего утрожестан и лазерорефлексотерапию, используемого для лечения угрожающего аборта у женщин с функциональной неполноценностью матки на фоне отягощенного акушерского анамнеза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе угрожающего аборта у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом лежат локальные расстройства гемодинамики в маточно-плацентарной системе, которые можно выявить методом вагинальной биполярной реогистерографии.

2. На фоне, нарушенной гемодинамики у беременных с функциональной неполноценностью матки наблюдаются изменения метаболической функции печени и маточно-плацентарного комплекса.

3. Стандартная терапия, ликвидируя клинические симптомы угрожающего аборта, не нормализует регионарную гемодинамику, не восстанавливает функциональную активность печени и маточно-плацентарной системы до физиологического уровня.

4. Сочетанная терапия с применением утрожестана и лазерного излучения улучшает кровообращение в матке, метаболические функции печени, маточно-плацентарного комплекса и клинические результаты лечения угрожающего аборта у беременных с отягощенным акушерским анамнезом.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская больница № 4» г. Саранска и женской консультации городской поликлиники № 153 Северо-восточного Административного округа г. Москвы. Основные положения работы используются при обучении студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева».

Работа выполнена в соответствии с целевой общероссийской программой «Безопасное материнство», утвержденной поручением Правительства РФ от 24.07.1999 года № ВМ-П12−24 807 и является частью плана научных исследований ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» «Влияние квантовой терапии на организм женщины, беременной и плод» (номер государственной регистрации 1 200 104 117).

Апробация работы Основные положения исследования доложены на ежегодных научно-практических конференциях Мордовского государственного университета имени Н. П. Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 2001 — 2004) — конференциях молодых ученых Мордовского университета (Саранск, 2002 -2004) — первой региональной конференции молодых ученых Института Медицины и экологии Ульяновского государственного университета «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии» (Ульяновск, 2003) — Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике» (Саранск, 2004) — Одиннадцатой Всероссийской конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» (Москва, 2005).

Публикации По теме диссертации опубликованы 8 работ, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения (№ 1004 и 1005 от 01.12.2004 г.).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 182 источника, из которых 62 иностранных автора. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 21 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. У здоровых беременных имеется четкая интенсификация артериального кровотока в матке на стороне плацентациив то время как у беременных с отягощенным акушерским анамнезом отмечается снижение суммарного артериального притока крови к матке (в 1,5 раза) при одновременной латерализаци кровотока на стороне, противоположной плацентации.

2. У беременных с отягощенным акушерским анамнезом наблюдаются гормонально-метаболические дисфункции печени и плаценты, которые выражаются в снижении концентрации сульфгидрильных групп, повышении активности щелочной фосфатазы и термостабильной щелочной фосфатазы, снижении экскреции эстриола и уменьшении концентрации глюкуроновой кислоты в моче.

3. Применение утрожестана в комплексной терапии угрожающего аборта улучшает кровоток в беременной матке, что выражается в увеличении притока и повышении скорости кровотока в магистральных маточных артериях, а также кровенаполнении сосудов мелкого и среднего калибра при одновременном улучшении показателей венозного оттока, причем, со стороны плацентации.

4. Положительное влияние утрожестана на некоторые показатели обмена веществ в печени и плаценте проявляется увеличением концентрации сульфгидрильных групп преимущественно за счет их небелкового компонента на 4,1 -24,5% в зависимости от срока беременности, снижением активности щелочной фосфатазы и термостабильной щелочной фосфатазы соответственно на 32,9 — 60,4% и 13,6 — 51,7%, увеличением экскреции эстриола и повышением концентрации глюкуроновой кислоты в моче на 22,3 — 70,4% и 6,1 — 58,1%. Увеличивается число пролонгированных беременностей на 13,3% у женщин, пролеченных утрожестаном, относительно традиционной терапии. Срочными родами во второй группе закончилось 73,9% беременностей, а в группе беременных с применением утрожестана — 89,3%.

5. Сочетанное применение лазерорефлексотерапии и утрожестана в комплексе лечения невынашивания у беременных с функциональной неполноценностью матки на фоне отягощенного акушерского анамнеза улучшает кровообращение в маточно-плацентарном комплексе и трофику плода, оказывает благоприятное воздействие на изученные показатели. Число пролонгированных беременностей увеличилось до 96,7% и все они закончились срочными родами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе лечения беременных с функциональной неполноценностью матки на фоне отягощенного акушерского анамнеза целесообразно использовать утрожестан с ранних сроков беременности в дозе 100 мг (1 капсула) 2 раза в сутки интравагинально в течение 4−20 недель.

2. Для потенцирования действия утрожестана в лечении угрожающего аборта у беременных с функциональной неполноценностью матки на фоне отягощенного акушерского анамнеза показано дополнительное использование лазерорефлексотерапии низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером в импульсном режиме излучения частотой 4 Гц 1 раз в день в течение 7−10 дней.