Клиническая эффективность применения различных типов сенсоров при частотно-адаптивной желудочковой электрокардиостимуляции у больных с полной атриовентрикулярной блокадой

К настоящему времени имеющийся клинический опыт применения имплантируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС) для коррекции полной ат-риовентрикулярной (АВ) блокады составляет около 50 лет. За это время в мире выполнены сотни тысяч операций, пройден огромный путь от имплантации простейших асинхронных устройств до многокамерных, мульти-сенсорных аппаратов, которые не только способны предотвратить смерть от брадикардии, но и обладают большим набором режимов стимуляции и множеством диагностических функций. Эффективность имплантации ЭКС у больных с полной АВ блокадой не нуждается в доказательствах, так как при естественном течении болезни смертность достигает 50% в течение первого года от возникновения заболевания. По мере развития метода постоянной ЭКС существенно изменились требования, предъявляемые к этим операциям. Формальная нормализация частоты сердечных сокращений и ликвидация непосредственной угрозы для жизни пациента уже давно перестали быть главной задачей, решаемой с помощью имплантации ЭКС. Приближение средней продолжительности жизни больных с имплантированными ЭКС к продолжительности жизни здоровых людей повышает актуальность таких аспектов, как качество жизни пациентов, их социальной, бытовой и трудовой реабилитации [1, 7,13]. Основным механизмом, осуществляющим динамическую подстройку системы кровообращения к изменяющимся условиям физических и эмоциональных нагрузок является изменение ЧСС. Современные требования к качеству жизни пациентов с имплантированными ЭКС диктуют необходимость максимально приблизить частоту искусственной стимуляции к частоте синусового ритма здорового человека в динамически изменяющихся условиях повседневной жизни. Широкий возрастной диапазон больных, в котором может развиться нарушение АВ проводимости, обязательно требует учета анатомо-физиологических особенностей как детского, растущего, так и стареющего организма при принятии решения о необходимости имплантации ЭКС.

Не вызывает сомнений, что применение двухкамерного режима стимуляции при полной АВ блокаде, позволяющего синхронизировать сокращения предсердий и желудочков, является наиболее физиологичным режимом, нежели изолированная желудочковая стимуляция [16, 152]. В условиях сохраненной хронотропной функции синусового узла оптимальным вариантом ЭКС является режим VAT [4, 5, 101] или VDD [14, 135, 136]. Для оценки ближайших результатов имплантации кардиостимуляторов с различными режимами стимуляции было проведено множество контролируемых исследований [43, 74, 116, 176]. При этом исследования, в которых проведено сравнение режима DDD с режимом VVI, показали, что при сохраненном предсердном ритме режим DDD позволяет достичь гораздо лучших результатов в отношении качества жизни и физической активности пациентов, что связано с наличием программируемой АВ задержки, сохраненным предсердным вкладом и контролем над предсердным ритмом [172]. В то же время у больных с бинодальным поражением проводящей системы сердца не удавалось достичь адекватных параметров стимуляции, используя вышеуказанный режим [32]. Ситуация значительно изменилась в связи с появлением в 80-х годах XX века кардиостимуляторов с функцией частотной адаптации. Эти аппараты способны изменять частоту стимуляции, имитируя реакцию интактного синусового узла, в ответ на изменение метаболических потребностей организма у больных с хронотропной некомпетентностью синусового узла и нарушением АВ проведения. Это достижение позволило создать новые режимы стимуляции — VVIR и DDDR и их варианты. При сравнении режимов VVI и VVIR было показано, что функция частотной адаптации достоверно улучшает качество жизни и повышает толерантность к физическим нагрузкам [74, 21]. Прямое сравнение режимов DDD и DDDR также выявило несомненные преимущества режима с функцией частотной адаптации (DDDR) у больных с хронотропной некомпетентностью синусового узла и АВ блокадой. При этом интересно отметить, что использование режима DDDR в условиях сохранения хронотропной функции синусового узла может значительно ухудшить качество жизни и физические возможности пациента [63]. В 2003 году было завершено одно из крупнейших исследований по определению оптимального режима стимуляции у больных с хронотропной дисфункцией синусового узла и нарушением АВ проводимости [31]. При анализе результатов этого исследования было показано, что почти у 20% пациентов при режиме стимуляции VVIR развивается гемодинамически значимый синдром кардиостимулятора, что требует перевода их в режим DDD или DDDR для восстановления АВ синхронизации [18, 95, 22]. Кроме того, было доказано, что АВ десинхронизация, развивающаяся при применении режима VVIR, у части больных повышает риск прогрессирования сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, случаев внезапной смерти и острых нарушений мозгового кровообращения [31]. В настоящее время существуют и другие исследования, свидетельствующие о том, что применение режима VVIR у детей и подростков с врожденной полной АВ блокадой в 10—12% предрасполагает к развитию синдрома кардиостимулятора и диктует необходимость перехода к двухкамерной стимуляции [98].

Тем не менее, стимуляция в режиме VVI и VVIR является наиболее доступной, а следовательно, и наиболее часто применяющейся в клинической практике. По данным Центра хирургической и интервенционной аритмологии при НЦССХ им. А. Н. Бакулева в 2004 году в России использование режима стимуляции VVI и VVIR в различных клиниках составляло от 75 до 95%.

Цель исследования:

Оценить клиническую эффективность применения режима VVIR частотно-адаптивных ЭКС с различными типами сенсоров у пациентов с полной АВ блокадой.

Задачи:

1. Изучить адекватность, специфичность и инерционность работы пяти типов различных сенсоров частотно-адаптивных ЭКС.

2. Сравнить адекватность частоты искусственной стимуляции частотно-адаптивных ЭКС, оснащенных различными типами сенсоров с ритмом интакт-ного синусового узла.

3. Изучить изменения гемодинамических показателей в зависимости от типа сенсора и физической активности пациентов.

4. Разработать показания для индивидуального подбора сенсора частотно-адаптивного ЭКС в зависимости от анатомо-физиологических особенностей больного, физической активности и наличия сопутствующих заболеваний.

5. Разработать рекомендации по применению различных типов сенсоров для практического здравоохранения.

Научная новизна.

Впервые на клиническом материале оценены адекватность, специфичность и инерционность работы ЭКС, оснащенных различными типами сенсоров, и предложены рекомендации для индивидуального выбора сенсора для пациентов с полной АВ блокадой.

Впервые показана работа различных типов сенсоров частотно-адаптивных ЭКС, в сравнении с работой интактного синусового узла, в диапазоне бытовых физических и эмоциональных нагрузок.

Впервые предложены критерии индивидуального подбора сенсора частотно-адаптивного ЭКС в зависимости от профиля физической активности пациента, его конституции и наличия сопутствующих заболеваний.

Практическая значимость.

Предложены научно обоснованные рекомендации по применению частотно-адаптивных ЭКС, оснащенных различными типами сенсоров у пациентов с полной АВ блокадой.

Показано, что при индивидуальном подборе ЭКС с сенсорами частотной адаптации у больных с полной АВ блокадой гемодинамические параметры (ФВ, УО, МОК) существенного значения не имеют.

Основными критериями, характеризующими работу сенсора частотно-адаптивного ЭКС, являются его адекватность, специфичность и инерционность.

Выбор типа сенсора частотно-адаптивного ЭКС зависит от индивидуальных (анатомо-физиологических и конституциональных) особенностей пациента, а также профиля его физической активности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее адекватными сенсорами при частотно-адаптивной стимуляции в сравнении с интактным синусовым узлом являются сенсоры с замкнутым контуром регуляции, анализирующие продолжительность QT-интервала, и АНС-управляемый.

При наблюдении за больными с частотно-адаптивными ЭКС в течение года после операции около трети пациентов теряют адекватность стимуляции вне зависимости от типа применяемого сенсора.

Ориентируясь на тест 6-минутной ходьбы (косвенная оценка качества жизни пациента) у больных с полной АВ блокадой и стимуляцией в режиме VVIR наибольшая эффективность выявлена у акселерометра и сенсора интервала QT.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения исследования применяются в практической работе следующих учреждений: в клинике ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, в ГУЗ Свердловской областной клинической больнице № 1 г. Екатеринбурга, в краевой клинической больнице г. Владивостока, в больнице СМП г. Челябинска.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на Международных, Всероссийских и региональных съездах, конгрессах и конференциях: IV и VI Международных Славянских Конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии (Санкт-Петербург, 2000 и 2004 гг.), региональных конференциях «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 2000, Тюмень 2004 гг.), на Ш и IV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996 и 1998 гг.). Диссертация прошла апробацию на заседании Научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 18 января 2006 г., пр. № 220.

Диссертация выполнена на базе отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца и отделения рентгеноконтрастных методов диагностики и лечения ГУЗ Свердловской областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбургаотделения хирургического лечения нарушений ритма сердца ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН при участии клинико-диагностической лаборатории и лаборатории функциональных методов исследования, коллективам которых автор выражает искреннюю признательность.

выводы.

1. Применение постоянной частотно-адаптивной ЭКС в режиме VVIR у больных с полной АВ блокадой при сохраненной хронотропной функции синусового узла должно быть строго индивидуализировано, но наиболее эффективным является использование режима DDD.

2. Адекватность частотно-адаптивной желудочковой стимуляции в ранние сроки после имплантации ЭКС по сравнению с работой синусового узла с сохраненной хронотропной функцией для респираторного сенсора и сенсора интервала QT приближается к 100%, а для термосенсора, акселерометра и АНС-управляемого сенсора — 60, 69 и 67%, соответственно.

3. При наблюдении за пациентами с частотно-адаптивными ЭКС в течение года после операции, неадекватная работа сенсора ЭКС выявлялась в среднем у трети больных и составляла для термосенсора 35%, для акселерометра — 31%, для сенсора интервала QT — 35,5%, для респираторного сенсора — 37,5% и для АНС-сенсора — 36%.

4. При постоянной ЭКС в режиме VVIR у больных с полной АВ блокадой только применение АНС-сенсора позволяет достоверно (р = 0,04) увеличить фракцию выброса левого желудочка.

5. Использование АНС-сенсора при ЭКС в режиме VVIR у больных с полной АВ блокадой позволяет увеличить проходимое расстояние при тесте 6-минутной ходьбы на 140—145 метров в сравнении с режимом VVI, в то время как при использовании других изученных сенсоров это расстояние на 20—25 метров меньше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с полной АВ блокадой при отсутствии противопоказаний (перенесенные ранее операции на сердце, осложненные спаечным перикардитом или при выраженном астено-вегетативном синдроме) следует использовать АНС-сенсор.

2. При полной АВ блокаде и сохраненной хронотропной функции синусового узла использование ЭКС в режиме DDD является наиболее эффективным в сравнении с частотно-адаптивной желудочковой стимуляцией VVIR с любым типом сенсора, так как все изученные сенсоры при сравнении с работой интактного синусового узла в трети случаев не обеспечивали адекватной стимуляции.

3. Для адекватной коррекции хронотропной функции при полной АВ блокаде помимо АНС-сенсора предпочтительна двухсенсорная комбинация, состоящая из («быстрого» и «медленного») сенсоров.

4. При односенсорной частотно-адаптивной стимуляции выбор типа сенсора основан на оценке анатомо-физиологических особенностей пациента, профиля его физической активности, наличия сопутствующей патологии и с учетом преимуществ и недостатков каждого типа сенсора.