Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы у пациентов старше 60 лет с высоким операционным риском

Актуальность проблемы.

Узловые доброкачественные образования являются самыми частыми заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) [15]. Согласно секционным данным среди клинически неизмененных щитовидных желез в 50−67,4% наблюдений в тиреоидной ткани находят одиночные или множественные узлы [19, 65]. Проблема узловых форм зоба особенно остра для эндемичных по зобу районов, к которым относится и большая часть территории России [18, 24]. Единственным ранее применявшимся методом лечения указанной патологии было оперативное вмешательство, заключавшееся в резекции ЩЖ с удалением зоны узловой трансформации (субфасциально — позиция хирурговэкстрафасциально — позиция онкологов). Однако даже столь радикальный подход в 3,2−39% случаев заканчивается рецидивом узлачаще рецидивирует многоузловой зоб [23, 87, 116, 117].

Несмотря на постоянное совершенствование техники оперативных вмешательств, сохраняется реальная опасность таких осложнений как кровотечение, повреждение возвратных нервов, гипопаратиреоз, гипотиреоз вследствие уменьшения объёма функционирующей тиреоидной тка- ! ни. Следует отметить, что частота выявляемого послеоперационного гипотиреоза в последние годы возросла и составляет 53,1−78,5% [13, 72, 113, 114]. Это связано, в первую очередь, с возросшими диагностическими возможностями эндокринологов по выявлению не только клинически значимых случаев гипотиреоза, но и субклинических его форм [72, 113, 114]. Особую проблему составляют рецидивы узлового зоба, при которых технические сложности операции увеличивают количество осложнений [64]. Поэтому предлагаемая многими авторами [64] однозначная активная хирургическая тактика по отношению к доброкачественным образованиям ЩЖ является в настоящее время предметом врачебных дисскуссий.

В' Последние 15−16 лет при узловых образованиях ПДЖ во многих центрах эндокринной хирургии (Германия, Италия, Россия, Польша, Украина, ФранцияЯпония и др:) стали применять малоинвазивные методы лечения: склеротерапию этанолом, диатермокоагуляцию, криодеструк-цию, лазерные технологии [7, 9, 41, 66, 83, 104, 105, 124]. Методы лазерной деструкции, диатермокоагуляции и криодеструкции находятся на этапе экспериментальных разработок, подбора режимов воздействия, совершенствования оборудования, разработки методик лечения. Вероятноэто методы будущего.

Наиболее распространённым и технически простым способом является чрескожная склерозирующая терапия: этанолом (ЧСТЭ). Спектр заболеваний ЩЖ, при которых отмечена эффективность указанного метода, достаточно широк: кисты, претоксические и токсические аденомы, солидные, и кистозные узлы при фолликулярном зобе, рецидивы ДТЗ и узлового коллоидного зоба [7, 21, 66, 104, 105, 107, 124]. Достоинствами: метода-яв-ляются: сохранение здоровой тиреоидной-ткани, хорошая переносимость лечения больными-, доказанная высокая егоэффективность и малаявероятность сопутствующих осложнений [73]- Указанные особенности определяют привлекательность данного метода лечения у пациентов пожилого и старческоговозраста с высоким операционным риском.

Тиреоидные образования у лицпожилого возраста отличаются большими размерами, выраженным развитием фиброзной ткани в них, значительными сроками существования, высокой частотой компрессионного синдрома и функциональнойавтономии^ узлов [18^ 26]. Указанные морфологические отличия узловых образований у лиц старше 60 лет предопределяют особенности применения ЧСТЭ у данного контингента больных. Следует отметить, что исследований посвященных изучению этой проблемы в доступной литературе не найдено.

В предварительных исследованиях на собственном материале выявлены различия в результатах ЧСТЭ у лиц молодого и зрелого возраста в сравнении с пожилыми пациентами. У последних требовалось проводить значительно больше сеансов инсталляции этанола. При этом заметно меньше редуцировалась нодулярная ткань, сложнее добиться тотальной гибели эпителиальных элементов узловых образований. Таким образом, методика ЧСТЭ при использовании её у пожилых пациентов нуждается в совершенствовании, а также в чётком определении показаний и противопоказаний к применению.

Цель исследования.

Целью исследования является улучшение исходов лечения больных старше 60 лет с высоким операционным риском с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы путем совершенствования метода чрескожной склерозирующей терапии этанолом.

Задачи исследования.

1. На основе клинико-морфологических исследований изучить закономерности склероза тиреоидной ткани в зависимости от давности процесса, размеров доброкачественного образования, его внутренней структуры и функциональной активности у больных разных возрастных групп.

2. Проследить результаты чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы и традиционных хирургических методов лечения доброкачественного узлового зоба с контролем тиреоидного статуса, оценкой качества жизни.

3. Детально разработать технику склерозирующей терапии с учётом характера патоморфологических особенностей заболевания щитовидной железы у лиц старше 60 лет.

4. Предложить различные варианты использования чрескожной склерозирующей терапии этанолом у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от клинических особенностей заболевания щитовидной железы.

5. Определить противопоказания к чрескожной склерозирующей терапии этанолом, возможные осложнения, побочные эффекты, способы их профилактики и лечения у данного контингента больных.

6. Оценить экономический эффект чрескожной склерозирующей терапии этанолом в лечении пациентов старше 60 лет в сравнении с традиционным оперативным методом.

Научная новизна.

1. Впервые детально изучены закономерности изменений в доброкачественных образованиях щитовидной железы при использованиисклерозирующей терапии этанолом у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Доказано, что склеротерапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы, у больных старше 60 лет с высоким операционным риском является альтернативным оперативному вмешательству методом лечения, позволяет устранить симптомы компрессии, причиняемые узлами щитовидной железы, избавляет от повторных оперативных вмешательств при рецидивном узловом зобе.

3. Доказано, что этаноловая деструкция «холодных» узлов при коллоид-ном зобе не влияет на гормонопродуцирующую функцию щитовидной железы, предупреждая ятрогенный гипотиреоз.

4. Показано, что использование различных вариантов склерозирующей терапии (радикальный, паллиативный) позволяет более дифференцированно выбирать метод лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы у больных старше 60 лет с высоким операционным риском.

Практическая значимость работы.

1. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению доброкачественных узловых образований щитовидной железы у лиц старше 60 лет. Они отличаются от доброкачественных тиреоидных образований у лиц молодого и среднего возраста длительными сроками существования, большими размерами и значительным развитием соединительнотканного компонента узлов.

2. Разработана методика и техника выполнения чрескожной склеро-зирующей терапии этанолом с учётом клинических, морфологических особенностей узловых образований щитовидной железы у пациентов старше 60 лет.

3. Склеротерапия этанолом позволяет устранить у 87,9% больных старше 60 лет симптомы компрессии, причиняемые узлами щитовидной железы, остановить дальнейший рост узлов, избавляет от повторных оперативных вмешательств при рецидивном узловом зобе.

4. Применение этаноловой деструкции доброкачественных образований щитовидной железы у лиц старше 60 лет экономически более выгодно в сравнении с оперативным методом лечения.

5. Склерозирующая терапия этанолом не дает осложнений, требующих специального или длительного лечения, что особенно важно для пациентов старшей возрастной группы, вынужденных постоянно принимать различные лекарственные препараты для лечения сопутствующей патологии.

6. Наиболее информативными прогностическими критериями степени редукции доброкачественных тиреоидных образований после курса склеротерапии являются: ультрасонографические характеристики очаговых образований (значительное развитие фиброзной ткани в узле, наличие толстой капсулы, большое количество гиперэхогенных включений), а также длительность существования узлового образования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Склерозирующая терапия этанолом у лиц старше 60 лет с высоким операционным риском является предпочтительным методом лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы, поскольку в отличие от хирургического вмешательства является менее травматичным методом лечения и хорошо переносится даже больными с тяжелой сопутствующей патологией.

2. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом у лиц старше 60 лет с высоким операционным риском позволяет достигнуть полной деструкции узловых тиреоидных образований объёмом до 20 мл, частичной деструкции (из-за высокой трудоёмкости) — узловых образований объёмом более 20 мл.

3. У лиц старше 60 лет с доброкачественными образованиями щито-вид-ной железы объёмом более 30 мл с высоким операционным риском целесообразно использование паллиативной склерозирующей терапии этанолом, позволяющей устранить симптомы компрессии органов шеи, избавить от необходи мости оперативного вмешательства, добиться улучшения качества жизни.

ВЫВОДЫ.

1. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы у пожилых является эффективной, щадящей альтернативой оперативному методу лечения данной патологии. У 96,8% пациентов удалось избежать оперативного вмешательства. У лиц с высоким операционным риском этано-ловая1 деструкция является методом выбора в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы и не имеет абсолютных противопоказаний.

2. Характерными, особенностями первичных коллоидных узлов у пожилых являются: длительный анамнез (99,3 ± 8,9 месяца), большие размеры образований (23,5 ± 2,3 мл), преобладание солидного компонента (у 56,4% пациентов) — Поэтому склерозирующаятерапия доброкачественных образований щитовидной? железы требует про.

I. ' ¦ 1 ведения многократных сеансов (5,2±0,3 инъекций).

3- Применение чрескожной склерозирующейтерапии: этанолом* доброкачественных узловых: образований щитовидной железы у паци— ентовстарше 60 лет свысоким операционным риском позволило.

I. добиться уменьшенияпростых кист в 4,2 раза, кистозноизмененных очаговых образований — в 1,7 раза, солидных — в 1,6 раза по сравнению с исходным объёмом.

4. При большом исходном объёме доброкачественных образований — (более 30 мл) целесообразна паллиативная склеротерапия. Подобное лечение с уменьшением объёма очаговых образований на 20−25% i приводит к устранению симптомов компрессии органов шеи и повышению качества жизни пациентов.

5. При использовании метода, чрескожной — склерозирующей. терапии этанолом у 5,8% пожилых у больных возникают неопасные для жизни преходящие осложнения в виде нестойкого пареза возвратного нерва, гематом мягких тканей шеи, воспалительных инфильтратов, повышения температуры тела до 38,5°С, не требующие стационарного лечения.

6. Склеротерапия «холодных» коллоидных узлов не вызывает изменений гормонопродуцирующей функции щитовидной железы, часто встречающихся у пациентов после резекции тиреоидной ткани.

7. Использование метода склеротерапии при доброкачественных образованиях щитовидной железы у пациентов старше 60 лет с высоким операционным риском, экономичнее в 9−11 раз в сравнении с традиционным оперативным методом, поскольку исключаются расходы на оперативное вмешательство, дополнительное предоперационное обследование, пребывание в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведение сеанса ЧСТЭ не требует использования местных анестетиков. Появление боли в области инстилляции этанола указывает на затекание спирта за пределы тиреоидной ткани и необходимость прекращения процедуры. 2. Следует учитывать «возраст» узлового образования. При неоднородной по плотности нодулярной ткани, характерной для длительно существующих узлов, целесообразны инстилляции этанола небольшими, (0,3−0,5 мл) порциями в рядом расположенные участки узловой ткани, для достижения равномерной инфильтрации спиртом узла, щитовидной железы.

3. При больших размерах узловых образований возможна инсталляция этилового спирта в различные отделы узла за один сеанс. При этом не всегда оправдано стремление к полной редукции узлов, что требует большого количества сеансов склеротерапии. Частичная редукция крупных узлов на 20−30% и более обеспечивает стойкий лечебный результат, устраняются симптомы компрессииорганов шеи.

4. После курса этаноловой деструкции каждые 4−6 месяцев необходим ультрасонографический контроль щитовидной железы. При возобновлении роста узлов возможен повторный курс склерозирующей терапии.

5. Следует помнить, что полная редукция узловых образований после курса этаноловой деструкции не достижима у больных с длительным анамнезом (> 7−8 лет), поскольку нодулярная ткань имеет жёсткий фиброзный каркас (на значительное развитие фиброзной ткани указывают наличие толстой капсулы, большое количество гипе-рэхогенных включений, выявляемых при ультразвуковом исследовании).

6. От сеансов чрескожной склерозирующей терапии этанолом следует воздерживаться у психически неуравновешенных пациентов, в случаях выявления повышения АД (>180/100 мм рт. ст.), в периоды обострения сопутствующих хронических заболеваний.

7. При смешанных формах эутиреоидного зоба у пожилых рационально дополнять этаноловую деструкцию узлов назначением тиреоид-ных гормонов под контролем ТТГ.