Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (клиника и терапия)

Актуальность проблемы.

Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта остаются частой формой патологии у детей и подростков. С 1998 по 2002 гг. частота заболеваний системы пищеварения в детском возрасте возросла с 8000 до 12 000 на 100 000 детей (Запруднов А.М., 1998; Баранов A.A., Щербаков П. Л., 2002). Га-строэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, значительно ухудшает качество жизни (КЖ) больных, приводит к инвалидизации, а при развитии некоторых осложнений является одной из причин смерти больных с гастроэнтерологической патологией (El-Serag Н.В., Sonnerberg А., 1998; Аруин Л. И., Исаков В. А., 2000; Ивашкин В. Т., Трухманов A.C., 2002).

Истинная распространенность ГЭРБ, особенно в детском возрасте, мало изучена, что связано с многообразием клинических проявлений заболевания и трудностями достоверной диагностики (Калинин A.B., 1996; Степанов Э. А., 1998; Лычев В. Г., Чумакова Г. А., 2000). Согласно современным данным, у 60% детей ГЭРБ диагностируется поздно (Степанов Э.А., 1998).

Актуальность данной работы обусловлена необходимостью изучения клинических и патогенетических особенностей ГЭРБ у детей и подростков, а также разработки доступных, информативных методов диагностики и оптимизации тактики лечения.

Несмотря на определенный прогресс в изучении механизмов, участвующих в развитии ГЭРБ, природа симптомов заболевания остается недостаточно ясной (Пасечников В.Д., 2003). Формируется точка зрения, согласно которой основной причиной симптомов ГЭРБ, в первую очередь, является повышение чувствительности рецепторов пищевода к воздействию кислотного стимула, и уже во вторую очередь — увеличение частоты и длительности кислотной экспозиции (Fass R., Fennerty М.В., Vakil N., 2001; Рысс E.C., 2002).

В этой связи представляют большой интерес отдельные сведения о провоцирующей роли латентного инфицирования слизистой оболочки пищевода вирусами группы герпеса в развитии клинических проявлений заболевания за счет снижения пороговой чувствительности пищевода к рефлюксату (Des Varannes В. S., Galmiche J.P., Scarpignato С., 1994).

Активно обсуждается вопрос о возможной роли Helicobacter pylori (HP) в развитии ГЭРБ. Имеются работы, свидетельствующие о протективной роли HP в генезе ГЭРБ, о низком риске кардиальной и эзофагеальной аденокарцином при носительстве cagA+ штаммов HP [Chow W.H., Blaser M.J., Blot W.J., et al., 1998], об увеличении частоты эрозивного эзофагита у больных язвенной болезнью после эрадикации HP [Sacca N., et al., 1996; Labenz J., et al., 1997]. В тоже время, в других исследованиях не было обнаружено увеличения частоты ГЭРБ после эрадикации HP [Tefera S., et al., 1999; Talley N.J., et al., 1998]. HP-ассоциированная гастродуоденальная патология формируется в детстве (Корниенко Е.А., 1999), атрофия слизистой оболочки желудка и снижение секреции соляной кислоты развиваются во взрослом возрасте, при этом частота ГЭРБ и ее осложнений с возрастом больных увеличивается (Ивашкин В.Т., Трухманов A.C., 2002). Таким образом, роль HP в генезе ГЭРБ недостаточно определена.

Одной из наиболее важных проблем является терапевтическая тактика у пациентов с ГЭРБ. До настоящего времени не решен вопрос дифференциации медикаментозного лечения с позиций режимов «step-up» или «step-down» (Лиманов С.И., 2000; Рысс Е. С., 2002). На первый план выходит проблема противоречили вного и профилактического лечения больных ГЭРБ (Гриневич В.Б. и со-авт., 2001; Ивашкин В. Т., Трухманов A.C., 2002).

Цель исследования:

Совершенствование диагностики, уточнение патогенеза и разработка тактики терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростков школьного возраста.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические варианты ГЭРБ у детей школьного возрастаоценить качество жизни больных ГЭРБ старшего школьного возраста.

2. Изучить патогенетические особенности формирования ГЭРБ у детей с учетом сочетанных заболеваний органов пищеварения и сопутствующей патологии.

3. Выяснить влияние на патогенетические особенности ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста НР-инфицированности антрального отдела желудка и персистирования вирусов группы герпеса в слизистой оболочке дистально-го отдела пищевода.

4. Уточнить значимость эндоскопической, рентгенологической и гистомор-фологической диагностики ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста.

5. Охарактеризовать диагностическую ценность современных методов исследования функционального состояния пищевода и желудка: внутрипищевод-ной импедансометрии и внутрижелудочной импедансометрии, суточного мониторинга внутрипищеводной рН, внутрипищеводного протеолиза при ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста.

6. Разработать объективный показатель тяжести клинико-эндоскопических проявлений ГЭРБ. На основе изучения эффективности различных медикаментозных схем и дифференцированной оценки ранних исходов лечения выработать программу терапии ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста.

7. Оценить влияние пребиотической терапии на клиническое течение ГЭРБ и качество жизни детей старшего школьного возраста.

Научная новизна.

У детей и подростков школьного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения предложено выделение двух основных клинических форм ГЭРБ: 1) клинически манифестной (типичной) формы ГЭРБ, представленной следующими клинико-эндоскопическими вариантами — эндоскопически «негативной» (ЭН) ГЭРБ и эндоскопически «позитивной» (ЭП): а) с наличием рефтокс-эзофагита (РЭ) — б) с эндоскопическими признаками изолированных нарушений двигательной функции пищевода и кардиоэзофагеальной зоны (гастро-эзофагеальный рефлюкс, недостаточность кардии, гастроэзофагеальный пролапс, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) — и 2) бессимптомной (атипичной) формы ГЭРБ, которой соответствуют ЭП эквиваленты в виде: а) рефлюкс-эзофагитаб) изолированных нарушений двигательной функции пищевода и кардиоэзофагеальной зоны.

ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста — гетерогенное по патогенезу заболевание. Формирование ГЭРБ осуществляется под воздействием следующих факторов: отягощённой наследственности — по язвенной болезни, ге-патобилиарной патологии, заболеваниям центральной нервной системы, органов дыханияперинатальных поражений ЦНСгрубых нарушений качества вскармливания детей в раннем возрасте — искусственного вскармливания в первые месяцы жизнисочетанных заболеваний органов пищеварения — язвенной болезни, эрозивного хронического гастродуоденита, панкреатогепатобилиарной патологии, синдрома раздраженного кишечникаНР-инфицирования слизистой оболочки антрального отдела желудкаперсистирования вирусов группы герпеса в слизистой оболочке дистального отдела пищеводасопутствующей патологии — недифференцированной дисплазии соединительной ткани, заболеваний ЦНС, пищевой аллергии, железодефицитной анемии, бронхиальной астмы, ожирения, сахарного диабетафакторов токсико-аллергического воздействиянерационального стиля жизни.

У детей школьного возраста инфицирование слизистой оболочки антрального отдела желудка НР достоверно чаще сочетается с ГЭРБ в виде РЭ, чем с ГЭРБ в виде изолированных двигательных нарушений пищевода и кардиоэзофагеальной зоны. Установлена сопряженность аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с клинически манифестным РЭвысокого и среднего га-строэзофагеального рефлюкса — с бессимптомным РЭ, что косвенно свидетельствует о взаимосвязи выраженных нарушений пищеводного клиренса и снижения чувствительности слизистой оболочки пищевода к воздействию рефлюкса-та.

Впервые доказана диагностическая значимость метода многозональной внутрипшцеводной импедансометрии при ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста. Метод позволяет определять агрессивность и высоту гастроэзофа-геального рефлюкса (ГЭР), скорость пищеводного клиренса, объем рефлюкса-та. Модификации метода внутрипшцеводной импедансометрии обладают возможностью диагностики аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, гипотонической и гипертонической дискинезии пищевода.

Показано, что формирование РЭ у детей и подростков школьного возраста происходит в условиях замедления вторичной пищеводной перистальтики и со-четанного воздействия на слизистую оболочку пищевода кислотности рефлюк-сата и его протеолитической активности. Последняя определяется активностью протеаз желудка и поджелудочной железы, при определяющей роли «кислых» (желудочных) протеаз в повреждении слизистой оболочки пищевода. Установлено, что ЭН форма ГЭРБ весьма часто сочетается с усилением перистальтической активности желудка, не способствующей, в то же время, ускорению его эвакуаторной функции.

Для детей и подростков школьного возраста разработан комплексный показатель тяжести клинико-эндоскопических проявлений (.КПкэ) ГЭРБ. Доказана возможность его использования для оценки эффективности проводимой терапии. Установлено преимущество принципа постепенного снижения интенсивности антисекреторного воздействия («step-down») в терапии больных ГЭРБ школьного возраста. Показано, что использование стандартных схем эрадика-ции HP при эрозивно-язвенных изменениях гастродуоденальной слизистой оболочки у больных ГЭРБ способствует улучшению исходов лечения у детей школьного возраста. Разработан алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста.

Получены данные о продолжительном положительном влиянии препаратов пребиотического действия, используемых в качестве дополнения к основной программе лечения ГЭРБ, на клиническое течение заболевания и качество жизни детей старшего школьного возраста.

Теоретическое и практическое значение работы.

Полученные в процессе настоящего исследования результаты доказывают гетерогенность природы ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста и влияние данной патологии на снижение качества жизни пациентов. Установлено значение инфекционных факторов — НР-инфицирования слизистой оболочки антрального отдела желудка и персистирования вирусов группы герпеса в эпителии слизистой оболочки дистального отдела пищевода в манифестации РЭ. Клиническая манифестация ГЭРБ обусловлена нарушением вторичной перистальтики пищевода, снижением резистентности слизистой оболочки к повреждающему действию кислотно-протеолитической агрессивности рефлюксата и повышением чувствительности пищевода к кислотным стимулам.

Дифференцированное применение традиционных и новых методов диагностики моторно-эвакуаторных нарушений пищевода и кардиоэзофагеальной зоны: внутрипищеводной импедансометрии, суточного мониторинга рН в пищеводе, — помогает верифицировать различные клинико-эндоскопические варианты ГЭРБ.

Комплексная оценка тяжести клинико-эндоскопических проявлений у больных ГЭРБ с помощью показателя КПкэ позволяет более объективно оценивать эффективность проводимой терапии и подбирать такие подходы к лечению, которые способствуют достижению клинико-эндоскопической ремиссии и обеспечивают профилактику обострений заболевания.

Теоретические результаты работы и апробированные методы диагностики и лечения больных ГЭРБ нашли применение в учебном процессе на кафедре детских болезней и кафедре гастроэнтерологии ВМедА им. С. М. Кирова, кафедре педиатрии с курсом детских инфекций СПбГМА им. И. И. Мечникова.

Материалы диссертации и разработанные методики внедрены в практику работы ряда лечебных учреждений Санкт-Петербурга.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В патогенезе клинически манифестного РЭ у детей и подростков школьного возраста имеет значение агрессивное воздействие рефлюксата на слизистую оболочку пищевода, обусловленное его высокой кислотностью и протео-литической активностью, создаваемой протеазами желудка и поджелудочной железы. Бессимптомный РЭ формируется в результате выраженных нарушений пищеводного клиренса (замедления вторичной перистальтики), несостоятельности замыкательного механизма кардии при нормальной или умеренно пониженной секреторной активности железистого аппарата желудка, и, очевидно, на фоне снижения чувствительности слизистой оболочки пищевода к воздействию рефлюксата. В генезе ЭН формы ГЭРБ имеет значение усиление непропульсив-ной перистальтической активности желудка.

2. У больных РЭ достоверно чаще выявляется НР-инфицирование слизистой оболочки антрального отдела желудка, чем у больных с ЭП вариантом ГЭРБ в виде изолированных двигательных нарушений пищевода и кардиоэзо-фагеальной зоны. У больных с клинически манифестным РЭ в 2,3 раза чаще, чем у больных бессимптомным РЭ, и 3,9 раза чаще, чем у больных ЭН ГЭРБ, имеет место НР-инфицирование слизистой оболочки антрального отдела желудка и персистирование вирусов группы герпеса в слизистой оболочке дис-тального отдела пищевода. ЭН форма ГЭРБ у 62,5% больных сочетается с пер-систенцией вирусов группы герпеса в слизистой оболочке пищевода при отсутствии НР-инфицирования слизистой оболочки желудка.

3. Предпочтительным принципом терапии ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста является принцип постепенного снижения интенсивности медикаментозного воздействия («з1ер-<1оУп»): с использованием антисекреторных препаратов на старте лечения и дальнейшим переходом на невсасываю-щиеся антациды. Алгоритм назначения различной по интенсивности медикаментозной терапии ГЭРБ предусматривает определение степени тяжести кли-нико-эндоскопических проявлений заболевания и его фазы (обострение, субремиссия, ремиссия). Сочетание антисекреторных препаратов с прокинетиками второго поколения без учета показаний к их назначению существенно не влияет на результаты лечения больных ГЭРБ. При эрозивно-язвенных поражениях га-стродуоденальной слизистой оболочки у больных ГЭРБ проведение НР-эрадикации является необходимым условием достижения эффективности лечения. Применение пребиотиков в качестве дополнения к основной программе терапии больных ГЭРБ способствует поддержанию ремиссии заболевания и повышению качества жизни пациентов.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработана индивидуальная карта обследования пациентов, проведено клиническое обследование (опрос больных, выкопировка анамнестических данных из первичной медицинской документации, физикальное исследование) и исследование качества жизни пациентов (доля личного участия — 100%), исследование функционального состояния пищевода и желудка (доля личного участия — 80%), выявление инфекционных факторов риска реализации ГЭРБ (доля личного участия — 50%), лечение больных (доля личного участия — 80%), наблюдение их в катамнезе (доля личного участия — 100%). Составление программы математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проведены с участием автора (доля личного участия — 80%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Апробация работы.

Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро.

2001" — научной конференции СПбГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург,.

2001 г.- ЕХ симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», СанктПетербург, 2002 г.- научно-практической конференции, посвященной 25-летнему Юбилею Детской городской больницы № 1, Санкт Петербург,.

2002 г.- 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург — Гастро-2002" — X Юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», Москва, 2003 г.- VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2003 г.- 5-ого Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003" — конференции «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2003; Санкт-Петербургской медицинской Ассамблеи «Врач-провизор-пациент», 2003 г.- IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2004 г.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику клиники детских болезней им. М. С. Маслова ВМедАДетской городской больницы (ДГБ) № 1- ДГБ № 3- ДГБ № 15 и поликлиники при ДГБ № 1 г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей и врачей на кафедре детских болезней и кафедре гастроэнтерологии ВМедА им. С. М. Кирова, на кафедре педиатрии с курсом детских инфекций СПбГМА им. И. И. Мечникова.

Изданы методические рекомендации для врачей: «Импедансометрия в детской гастроэнтерологии», 2001 г.- «Импедансометрический метод диагностики гастроэзофагеального рефлюкса», 2001 г.- «Импедансометрическая диагностика моторных нарушений пищевода», 2004 г.- пособие для врачей «Импедансометрический метод исследования эвакуаторной функции желудка», 2002 г.

Получены Патенты РФ на изобретения: «Способ диагностики ГЭР» (A.C. № 2 191 537 от 15.04.2002) — «Способ диагностики аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы» (A.C. № 2 225 160 от 10.03.2004) — подана заявка на изобретение: «Способ диагностики моторной функции пищевода» (Заявка № 2 003 105 395 от 25.02.2003).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 582 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 106 рисунками и 147 таблицами. Библиография включает 505 источников, из них 195-на иностранных языках.

ВЫВОДЫ.

1. Основные клинико-эндоскопические варианты ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения подразделяются на: клинически манифестную форму (83,1%) — а) с наличием РЭ (42,1%) — б) с эндоскопическими признаками изолированных нарушений двигательной функции пищевода и кардиоэзофагеальной зоны (14,6%) — в) ЭН форму (26,4%) и бессимптомную форму (16,9%) — а) с наличием РЭ (7,9%) и б) с эндоскопическими признаками изолированных нарушений двигательной функции пищевода и кардиоэзофагеальной зоны (9,0%).

2. Диагностически значимой совокупностью клинических признаков эндоскопически позитивной ГЭРБ с РЭ у детей и подростков школьного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения является наличие боли под мечевидным отростком (43,8%), болезненности в подложечной области (35,6%), боли в левом подреберье (23,1%), метеоризма (58,2%), а также признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (61,0%). При решении вопросов дифференциальной диагностики РЭ и ЭН формы ГЭРБ жалобы на изжогу (62 и 64,6%), отрыжку (76,4 и 79,2%), неприятный вкус во рту (51 и 59,4%) не имеют определяющего значения.

3. Клинически и эндоскопически манифестная форма ГЭРБ у детей школьного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения формируется при условиях длительности заболевания более 5 лет, отягощенной наследственности, прежде всего по язвенной болезни, холециститу и желчнокаменной болезни, при наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (в 13,1%), ХГД (в 93,2%), дискинетических расстройств желчевыводящей системы (в 76,0%), преимущественно гипомоторного типа (в 46,3%), СРК (в 14,9%), сопутствующей глистно-протозойной инвазии (в 36,2%) и, в том числе, аскаридоза (в 8,7%).

4. Клинически манифестная ГЭРБ с РЭ у детей и подростков школьного возраста обусловлена агрессивным воздействием кислотно-протеолитических факторов рефлюксата на слизистую оболочку пищевода. Воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода при РЭ возникают при повышении кислотности желудочного содержимого (в 60,9%) и сочетанном влиянии протеаз желудка и поджелудочной железы (в 45,5%). Напротив, бессимптомная эндоскопически позитивная ГЭРБ с РЭ развивается преимущественно на фоне нормальной или умеренно пониженной секреторной активности железистого аппарата желудка и выраженных нарушений пищеводного клиренса (несостоятельность замыкательного механизма кардии в 48,5% в сочетании с недифференцированной дисплазией соединительной ткани в 63,1%). В генезе ЭН формы ГЭРБ существенное значение имеет повышение непропульсивной перистальтической активности кардиального (в 40%) и антрального (в 26,8%) отделов желудка.

5. ГЭРБ с РЭ достоверно чаще сочетается с НР-инфицированием слизистой оболочки антрального отдела желудка (в 79,9%), чем ГЭРБ с изолированными двигательными нарушениями пищевода и кардиоэзофагеальной зоны (в 40,4%). Персистирование вирусов группы герпеса в слизистой оболочке дистального отдела пищевода чаще сопутствует ЭН форме ГЭРБ (в 62,5%). Сочетание НР-инфицирования слизистой оболочки антрального отдела желудка и персистирования вирусов группы герпеса в слизистой оболочке дистального отдела пищевода сопряжено (в 48,8%) с клинически манифестным РЭ.

6. Однотипность гистоморфологической картины слизистой оболочки пищевода — одинаковая частота выявления признаков воспаления (в 46,6%) и дистрофии эпителия (в 45,2%) у пациентов с клинически и эндоскопически манифестной формой ГЭРБ и пациентов с ЭН формой данного заболевания (46,7%- 46,7%) свидетельствует о недостаточной информативности эзофагоскопии в плане диагностики поверхностных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода у детей.

7. По результатам рентгенологического исследования установлена сопряженность ГЭР средней высоты (в 27,8%) и высокого (в 25%) с бессимптомным РЭ. Имеется более значимая связь АГПОД с клинически манифестным РЭ (в 56%), чем с бессимптомным РЭ (в 19,4%).

8. Многозональная ВПИМ по своей диагностической значимости сопоставима с 24-часовым мониторингом рН в пищеводе. Многозональная ВПИМ позволяет диагностировать патологический ГЭР, оценивать скорость пищеводного клиренса. Преимуществом импедансометрического метода является способность определения относительного объема рефлюксата. Модификации метода ВПИМ обладают возможностью диагностики подвижности (размеров) АГПОД степени тяжести гипотонической и гипертонической дискинезии пищевода, недостаточности кардии.

9. Комплексный показатель степени тяжести клинико-эндоскопических проявлений у больных ГЭРБ (КПкэ) имеет диагностическую ценность и может быть использован при выборе программ терапии ГЭРБ в различные периоды заболевания, помогает контролировать эффективность лечения.

10. Терапия больных ГЭРБ по принципу постепенного снижения интенсивности антисекреторного воздействия («step-down», предусматривающего использование блокаторов желудочной секреции на старте лечения больных с последующим переходом на невсасывающиеся антациды), имеет преимущество по сравнению с принципом постепенного повышения антисекреторного медикаментозного воздействия («step-up») у детей и подростков школьного возраста. Проведение НР-эрадикации при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной слизистой оболочки у больных ГЭРБ школьного возраста является обязательным условием достижения эффективности лечения.

И. Качество жизни у детей старшего школьного возраста с ГЭРБ достоверно снижено по сравнению со здоровыми детьми такого же возраста, более значительное снижение качества жизни выявлено у пациентов с клинически манифестной формой ГЭРБ.

12. Использование пребиотиков (БАД пребиотического действия «Эубикор») в качестве дополнения к основной программе терапии больных.

ГЭРБ способствует удлинению клинико-эндоскопической ремиссии и улучшает качество жизни пациентов старшего школьного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАНЦИИ.

1. Метод многозональной внутрипищеводной импедансометрии может быть использован для диагностики патологического ГЭР, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объема рефлюксата, диагностики аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, оценки динамики ее размеров (подвижности) под влиянием антирефлюксной терапии, а также для диагностики гипертонической и гипотонической дискинезии пищевода, недостаточности кардии. Предложены решающие правила с использованием показателей внутрипищеводной импедансометрии для дифференциальной диагностики вариантов ГЭРБ.

2. Многозональная внутрижелудочная импедансометрия может быть рекомендована для исследования кислотообразующей функции желудка, перистальтической активности различных его отделов, эвакуаторной функции желудка, исследования морфологических изменений слизистой оболочки желудка (по анализу значений удельного электрического сопротивления).

3. Для дифференциальной диагностики вариантов ГЭРБ с использованием показателей 24-часового внутрипищеводного рН-мониторинга предложена модель дискриминантного анализа. При этом наибольшее диагностическое значение имеет показатель «число рефлюксов с рН<4 длительностью более 5 мин». Целесообразно использовать предложенные алгоритмы диагностики ГЭРБ, предусматривающие исследования функционального состояния пищевода.

4. Диагностика «кислого», «щелочного» и «сочетанного» ГЭР, обусловленных наличием в рефлюксате протеаз желудка и/или протеаз поджелудочной железы, а также оценка пищеводного клиренса может быть проведена с помощью исследования 24-часовой внутрипищеводной протеолитической активности, выполненного на основе многозональной «белковой цепочки» Горшкова В. А., и «дополнительного переваривания» извлеченного из пищевода субстрата в кислотном и щелочном буферах в последующие 24 часа.

5. Для уточнения фазы ГЭРБ (обострение, субремиссия, ремиссия), определения тяжести ГЭРБ в фазе обострения и оценки эффективности терапии у детей и подростков школьного возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения может быть рекомендован комплексный показатель тяжести клинико-эндоскопических проявлений (КПкэ) ГЭРБ. Вычисление данного показателя значительно упрощается при использовании регрессионной модели прогноза тяжести ГЭРБ.

6. Принцип постепенного снижения медикаментозного воздействия («step-down», предусматривающий назначение блокаторов желудочной секреции на первых этапах ведения больных с последующим переходом на невсасывающиеся антациды) рекомендуется использовать с целью улучшения исходов лечения ГЭРБ у детей и подростков школьного возраста. При выборе медикаментозных схем (невсасывающиеся антацидыантациды и современные прокинетикиантисекреторные средстваантисекреторные средства и прокинетики) возможно использование регрессионной модели прогноза исходов лечения больных ГЭРБ и алгоритмов лечения, разработанных с учетом тяжести ГЭРБ и фазы заболевания.

7. Эрадикация HP путем назначения стандартных схем на базе антисекреторных препаратов является необходимым условием достижения эффективности лечения больных ГЭРБ школьного возраста при сопутствующем HP-ассоциированном эрозивном хроническом гастродуодените или язвенной болезни.

8. Для удлинения клинико-эндоскопической ремиссии и повышения качества жизни больных ГЭРБ может быть рекомендовано использование биологической активной добавки пребиотического действия «Эубикор», назначаемой курсом до трех недель, в качестве дополнения к основной программе лечения.

9. Исследование качества жизни следует применять в качестве адекватного дополнительного метода оценки эффективности терапии у детей старшего школьного возраста, страдающих ГЭРБ.