Организация и структурирование психотерапевтического процесса с детьми и подростками

Этапы психотерапевтического процесса

Представление какой-либо общей схемы описания психотерапевтического процесса является крайне непростой задачей. У каждого психотерапевта, в зависимости от направления, в русле которого он работает, а также от способа его работы, его личных предпочтений, существует свой способ структурирования психотерапевтического процесса.

Структурирование процесса психотерапии может происходить по разным основаниям. Так, в качестве универсального принципа можно использовать формальный, или временной: начальный этап — основной (средний) этап — завершение психотерапии. Именно этот принцип и будет положен в основу этой главы. Ф. Е. Василюк, рассматривая различные аспекты и разновидности категории психотерапевтического времени, замечает, что если мы выделяем начало, середину и окончание психотерапии, то основанием структурирования для нас является процессуальное психотерапевтическое время. «Процессуальное психотерапевтическое время описывает психотерапию как разворачивающийся процесс, состоящий из ряда фаз, каждая их которых отличается своими особенностями терапевтических отношений, актуальных задач, специфическими событиями и чувствами…»^[1]. Особенно разнообразны конфигурация и наполнение этих этапов в психотерапии с детьми, поскольку, как мы уже не раз говорили, в структуру психотерапевтической ситуации с детьми, помимо ребенка и психотерапевта, включен третий элемент — родители. Рассмотрим подробнее эти этапы.

Начальный этап психотерапии — выявление и формулирование проблемы

Как бы ни был организован начальный этап психотерапии, задача терапевта на этой фазе — диагностическая, а именно выявить, квалифицировать и сформулировать проблему. Как замечает Ф. Е. Василюк, термин «формулирование проблемы», а не «постановка диагноза», является более предпочтительным, более адекватным для начала психотерапии, поскольку в понятии «формулировка проблемы» содержатся не только симптомы, но и контекст проблемы, социальная и межличностная ситуация развития клиента (ребенка).

Психотерапия, как правило, начинается с обращения родителей к психотерапевту. Поводами для обращения чаще всего становятся:

• • поведенческие проблемы (в школе, семье, общении с другими детьми);
• • эмоциональные и личностные проблемы (страхи, снижение настроения или частая его смена, раздражительность и пр.);
• • проблемы общения (агрессивность, замкнутость, застенчивость, повышенная обидчивость, отвержение сверстниками и т. д.);
• • проблемы, связанные со школьной неуспешностью, низким уровнем социальных достижений;
• • проблемы в сфере детско-родительских отношений;
• • экстремальные, кризисные жизненные ситуации;
• • неврологические проявления (тики, навязчивые движения, энурез, нарушения сна и пр.).

Начальный этап (этап формулирования, диагностирования проблемы) может реализовываться в различных вариантах.

Выбор формата начального этапа (с кем из членов семьи встречается терапевт на первом этапе, в какой последовательности и т. д.) зависит и от терапевтического подхода, которого придерживается психотерапевт, и от его профессиональных установок, и от личностного стиля психотерапевта. Рассмотрим начальный этап психотерапии на примере модели, которую предлагает К. Бремс. Это, по сути, модель интегративной диагностики.

На начальном этапе психотерапии с ребенком (К. Бремс называет это вводным собеседованием) психотерапевт устанавливает контакт с ребенком и семьей, собирает необходимую информацию, выявляет проблему, разрабатывает план терапевтической работы и формулирует рекомендации для семьи. Таким образом, начальный этап психотерапии — важнейший «диагностический инструмент», позволяющий собрать информацию, на основе которой терапевт приходит к заключению о необходимости терапии для ребенка и разрабатывает терапевтический план.

Вводное собеседование, по модели К. Бремс, независимо от того, сколько встреч ему будет отведено, обязательно включает следующие подэтапы:

• • первая встреча с семьей (собеседование со всей семьей в полном составе);
• • вводное собеседование с родителями;
• • собеседование с другими членами семьи (если необходимо);
• • вводное собеседование с ребенком (пациентом);
• • завершающий этап, посвященный обратной связи (предполагается, что на этом этапе также присутствует вся семья).

Вводное собеседование в рассматриваемом варианте дает терапевту уникальную возможность вступить во взаимодействие со всеми значимыми для ребенка людьми, увидеть ребенка в процессе реального общения со своим окружением, позволяет получить информацию о взаимоотношениях в семье и об отношении к проблеме.

Это, с нашей точки зрения, некая «идеальная» модель. Ее порой трудно осуществить в наших условиях, поскольку к консультанту или психотерапевту, как правило, приходят либо мать с ребенком (если только речь не идет о семейной системой психотерапии), либо мать, отец и ребенок, но это бывает нечасто.

Задачами вводного собеседования являются:

• • сбор информации о ребенке и его окружении;
• • установление отношений, которые являются основой рабочего союза терапевта с ребенком и родителями;
• • начало преодоления сопротивления родителей и ребенка, снятие у ребенка и родителей тревоги, связанной с психотерапией;
• • создание мотивации ребенка и семьи к психотерапии;
• • интегрирование и концептуализация представления о проблемах семьи и их динамике, предоставление семье рекомендаций.

После завершения вводного собеседования терапевт должен иметь информацию о предъявляемой проблеме, о семейных отношениях, супружеских отношениях родителей, ситуации ребенка в школе или детском саду, его отношениях со сверстниками, об истории развития ребенка и его интересах. Информация о проблеме (чаще всего это не единственная проблема) должна содержать сведения о том, когда проблема возникла, где и как она проявляется, как она влияет на ребенка и семью. Рассмотрим отдельные этапы вводного собеседования.

Первая встреча с семьей (семья в полном составе)

На этом этапе важно, чтобы каждый член семьи, пришедший на собеседование, изложил свой взгляд на проблему. Каждая точка зрения должна быть принята во внимание. В ходе обсуждения различных точек зрения на проблему терапевт имеет возможность наблюдать семейное взаимодействие.

Здесь начинается установление контакта терапевта с ребенком и родителями. Для установления контакта терапевт дает понять вербально или невербально родителям, ребенку и другим членам семьи, что понял и смысл их посланий, и их эмоциональное состояние. Эффективными стратегиями формирования контакта являются настройка и кроссмодальная настройка. Настройка — это отражение, вербальное и невербальное содержания сообщения клиента, кроссмодальная настройка — это отражение сообщения клиента в другой модальности.

Встреча со всей семьей является важным этапом в работе с сопротивлением семьи. На этом этапе следует вместе с родителями начать исследовать их тревоги и страхи, дать почувствовать родителям, что они сделали важный шаг на пути помощи ребенку.

На встрече со всей семьей можно в первом приближении оценить основные составляющие функционирования семьи — семейную структуру, паттерны взаимодействия и семейные контакты.

Оценить общий характер функционирования семьи — и внутренние границы, и паттерны взаимодействия — можно по тому, кто с кем рядом сел, где сел ребенок, кто начинает разговор, кто молчит, кто прерывает остальных, кто слушает, как члены семьи взаимодействуют между собой и т. д. Именно поэтому важно, чтобы на первую встречу пришла вся семья. Выявление коммуникативных паттернов и паттернов взаимодействия позволит психотерапевту составить некоторое представление о том, как развиваются кризисы и конфликты в семье, какова роль предъявляемой проблемы в семейной системе.

Для понимания процессов, происходящих в семье, важна информация о контактах семьи с окружающим миром. Терапевт должен выяснить это у членов семьи и понять, является ли семья включенной во внешний мир (активно взаимодействует с социумом, а следовательно, имеет хорошую социальную поддержку), отчужденной (практически не контактирует с социумом, но активно наблюдает за ним) или изолированной (практически не имеет контактов с социумом). Часто именно в изолированных семьях допускается жестокое обращение с детьми, инцест, сексуальное совращение детей.

На этом этапе также обсуждаются вопросы конфиденциальности и этики.

Задачей встречи со всей семьей является не только получение информации о семье и предъявляемой проблеме, но и включение семьи в терапию, формирование у членов семьи представления о том, что психотерапия является ответственностью всей семьи.

Итак, основными задачами встречи со всей семьей (первой встречи) являются:

• • знакомство с семьей, получение информации о предъявляемой проблеме;
• • установление контакта с семьей, начало формирования терапевтических отношений членов семьи с психотерапевтом;
• • получение представления о характере функционирования семьи и семейных отношениях;
• • начало работы по преодолению сопротивления семьи психотерапии. Па основании информации, полученной на встрече со всей семьей, могут быть выдвинуты гипотезы относительно семейных факторов, способствующих возникновению проблем у ребенка.

Собеседование с родителями

После встречи со всей семьей, в соответствии с моделью К. Бремс, целесообразно встретиться с первой «составляющей» (подструктурой) семьи — родителями ребенка.

На собеседовании с родителями терапевту необходимо собрать сведения о предъявляемой проблеме. Чаще всего это несколько проблем (насколько постоянны проблемы, о которых говорят родители, как давно они появились, меняется ли степень выраженности проблем, насколько и в какую сторону).

На встрече с родителями важно узнать историю развития ребенка в широком смысле — не только данные о его психическом развитии и болезнях, но и о его отношениях со сверстниками, его интересах, отношении к школе, травматических событиях его жизни и т. д., т. е. требуется собрать его психологический анамнез. Собираются также сведения об окружении ребенка, о стиле семейного воспитания, дисциплинарных стратегиях родителей, последовательности и согласованности родителей в применении этих стратегий, собственных семьях родителей, об их супружеских отношениях.

На этой встрече психотерапевту важно дать понять родителям, что он понимает их и сопереживает их боли и чувству вины. Собеседование с родителями не только помогает понять истоки проблем ребенка, представить эмоциональную ситуацию в семье, но и позволяет оценить готовность родителей поддерживать терапию с ребенком и вероятность установления рабочего союза (терапевтического альянса) с ними. Под рабочим союзом в данном случае мы понимаем сознательное объединение усилий родителей и психотерапевта в терапевтической работе с ребенком. Для того чтобы установить доверительные отношения с родителями, терапевт должен использовать такие приемы, как отражение, прояснение и обобщение.

Одной из центральных задач этого этапа является работа с сопротивлением родителей, хотя, конечно, эта работа начинается уже на этапе встречи со всей семьей.

В гл. 1 мы уже рассматривали причины сопротивления родителей, обратимся к ним еще раз.

• 1. Родители могут сопротивляться психотерапии, поскольку не хотят допускать вторжения постороннего человека (психотерапевта) в свое пространство.
• 2. Они могут нс осознавать тяжести симптоматики ребенка.
• 3. В случае если заказчиком терапии была школа, т. е. если родители пришли на терапию, но рекомендации учителя или администрации школы, они могут чувствовать себя униженными этим фактом.
• 4. Окружение семьи (родственники) препятствует тому, чтобы семья обращалась за помощью.
• 5. Родители испытывают чувство вины, поскольку «не справились» со своей родительской ролью, но пытаются это чувство вытеснить.
• 6. Причинами сопротивления являются культурные стереотипы, предубеждения и личностные особенности родителей.
• 7. Поскольку родители воспринимают ребенка как продолжение себя (частично осознанно, частично неосознанно), признание того факта, что у ребенка имеются проблемы, наносит удар по их нарциссическим чувствам.
• 8. Родительское самолюбие может быть уязвлено и тем, что терапевт, возможно, сумеет, а они сами не смогли помочь ребенку.

В связи с тревогой и чувством вины, которые осознанно и неосознанно испытывают родители, важно, чтобы они ощутили поддержку и одобрение психотерапевта, почувствовали себя хорошими родителями, поскольку сделали такой важный шаг — обратились за помощью к нему.

Собеседование только с родителями способствует поддержанию адекватных границ между родителями и ребенком. Во время беседы с родителями важно помнить, что психотерапевт (консультант) получает не объективную, а субъективную картину — поведение ребенка в восприятии родителей. Проблема, заявленная родителями, может не соответствовать реальной проблеме ребенка. Например, за школьной неуспеваемостью могут стоять непростые отношения с одноклассниками или учителем, сложные отношения в семье, не произошедшая сепарация ребенка от матери, а не проблемы, связанные с умственным развитием, которые предъявляют родители^[2].

После рассказа родителей о проблемах следует задать им дополнительные вопросы, причем значение будут иметь разные аспекты анамнеза, в зависимости от характера жалоб. Необходимо выяснить, обращались ли родители с ребенком к другим специалистам ранее, какие рекомендации были им даны, выполнялись ли эти рекомендации и каковы были результаты. Нужно иметь в виду, как отмечает А. Л. Венгер, что иногда родители сознательно утаивают или искажают информацию. Например, они могут не сообщить о том, что ребенку ранее уже был поставлен тот или иной диагноз.

Позицией психолога (консультанта/психотерапевта) во время первой встречи с родителями является заинтересованное, доброжелательное и сочувственное их выслушивание, но нс идентификация с ними и нс критика их высказываний^[3]. Нередко даже возможность родителям выговориться имеет психотерапевтический эффект.

На встрече с родителями следует обсудить различные аспекты контракта, а также тему конфиденциальности — как ребенка, так и родителей. Прежде всего, следует сообщить о ситуациях, в которых конфиденциальность должна быть раскрыта (когда клиент представляет угрозу для себя (угроза суицида) или других, или если кто-то представляет угрозу для клиента).

Столь же важно сообщить родителям о необходимости нарушения конфиденциальности в случаях их жестокого обращения с детьми.

По мнению К. О’Коннора, также нужно сообщить родителям о том, в какой степени психотерапевт будет сообщать ребенку информацию, полученную от родителей. Этот вопрос является чрезвычайно сложным, особенно если в семье существуют тайны (к примеру, тайна рождения ребенка) и родители настаивают на ее сохранении. В этом случае психотерапевту важно не просто найти какой-то компромисс, но и занять определенную позицию. Если он принимает решение работать с ребенком в этих условиях, то важно договариваться с родителями о том, как будет решаться вопрос об информации, которую можно ребенку открыть.

С родителями также следует обсудить вопрос о границах конфиденциальности, которую может сохранять ребенок, о праве ребенка не сообщать родителям о том, что происходит на сессиях. Полезно заключить с родителями контракт относительно того, какую информацию терапевт им будет сообщать. Не раскрывая содержания отдельных сессий, можно сообщать родителям о ходе психотерапии и методах, которые использует психотерапевт.

Встреча только с родителями важна еще и потому, что некоторые темы, например вопросы супружеских или сексуальных отношений, лучше обсуждать в отсутствие детей. Если же в ходе разговора с родителями была получена важная для ребенка информация, ее можно сообщить ребенку (в приемлемом для него виде) на общей семейной встрече.

Некоторые родители, даже если терапевт приглашает их на встречу одних, без ребенка, настаивают на том, чтобы прийти с «проблемным» ребенком. Такое поведение, согласно О’Коннору, можно объяснить тем, что родители «не хотят считать себя пациентами ни сейчас, ни когда-либо в будущем», т. е. желают отстраниться от участия в психотерапии с ребенком. В этом случае важно объяснить родителям, что их помощь будет нужна на всем протяжении психотерапии.

Итак, задачами вводного собеседования с родителями являются:

• • установление контакта, формирование доверительных отношений с родителями, начат формирования рабочего союза психотерапевта с родителями;
• • получение сведений о ребенке, об особенностях его развития, истории его жизни;
• • получение информации о детско-родительских отношениях (типе семейного воспитания, дисциплинарных воздействиях, применяемых к ребенку, согласованности родительских позиций, ожиданий по отношению к" ребенку и т. д.);
• • получение информации о супружеских отношениях родителей, семейных отношениях, конфликтах, моделях воспитания в их собственных родительских семьях;
• • работа с сопротивлением родителей;
• • обсуждение темы конфиденциальности — границ конфиденциальности родителей и границ конфиденциальности ребенка;
• • оценка способности и готовности родителей поддерживать психотерапию с ребенком;
• • выработка предварительных представлений о влиянии родительских установок и супружеских отношений родителей на возникновение и поддержание проблем ребенка^[4].

Встреча с ребенком (первичная беседа с ребенком)

Безусловно, важнейшим звеном па начальном этапе психотерапии является собеседование с ребенком. Основные задачи первичного собеседования с ребенком — это установление контакта с ним, получение информации о психическом и личностном развитии ребенка, о восприятии им своей жизненной ситуации, обсуждение вопросов конфиденциальности. Па первом собеседовании с ребенком закладывается основа дальнейшего терапевтического взаимодействия, терапевтического союза ребенка и психотерапевта.

На этом этапе психотерапевт должен объяснить ребенку свою роль, прояснить, почему ребенок оказался у него в кабинете. Часто дети вообще не имеют представления ни о том, кто такой психотерапевт, ни чем психотерапевт может быть им полезен. Можно попытаться узнать у ребенка, почему, по его мнению, родители привели его к психологу. Если ребенок проявляет сопротивление, можно рассказать ему о некоторых беспокойствах родителей^[5].

Встреча с ребенком включает беседу с ним и, если это необходимо, выполнение им разного рода заданий. После того, как терапевт почувствует, что у ребенка появилось некоторое представление о том, кто такой психотерапевт (психолог) и почему родители привели его к психотерапевту, можно поговорить о чувствах ребенка, о ситуациях, в которых он радуется, злится или чувствует себя счастливым.

Конечно, следует обратить внимание на внешний вид ребенка, на особенности его речи, на то, как он ориентируется в окружающей действительности, на его настроение и интересы. В ходе беседы важно получить информацию об окружающей ребенка социальной среде и о его отношении к ней (ситуация в семье, школе, отношения со сверстниками). Помимо сведений, получаемых в ходе беседы с ребенком, терапевт наблюдает за его поведением в кабинете.

На этапе вводного собеседования всегда лучше использовать игровые проективные методики. Во-первых, они интересны ребенку, во-вторых, дают важную информацию о его эмоциональной и интеллектуальной сферах, а в-третьих, выявляют уровень функционирования ребенка в настоянии'! момент.

Работая с ребенком, терапевт должен иметь репертуар гибких стратегий. Конечно, тесты и вопросы должны соответствовать уровню развития ребенка. Например, это могут быть методики «Три желания» («Если бы у тебя была волшебная палочка, какие три желания ты бы загадал?»), «Необитаемый остров» («Кого бы ты взял с собой па необитаемый остров?»), «Метаморфозы» («В какое животное, растение и т. д. ты хотел бы на несколько минут превратиться?»). Эти методики выявляют и психологические границы «Я» ребенка, и его защитные механизмы. Ответ ребенка на вопрос: «Какого возраста ты хотел бы быть?» отражает его восприятие своей жизненной ситуации, желание вернуться в прошлое или вырваться из настоящего. Можно расспросить ребенка о его снах, фантазиях, любимых шутках.

Очень полезно использовать на вводном собеседовании рисуночные методики: «Рисунок человека», «Рисунок семьи», «Дом — дерево — человек», «Несуществующее животное», «Семья животных», рисунки на свободную тему, такие как «Нарисуй, что хочешь» или «Красивый рисунок». Они выявляют особенности эмоциональной и личностной сферы, особенности восприятия ребенком семейных отношений и семейной атмосферы.

Важно помнить о том, что использование проективных тестов предполагает соответствующую квалификацию и опыт психолога, т. е. помнить о необходимости соблюдать границы профессиональной компетентности.

Безусловно важным и информативным методом является наблюдение за свободной игрой ребенка. По тому, как играет ребенок — придумывает ли он сюжет, воображаемых персонажей, какие игрушки использует, какие ситуации проживает, разговаривает ли за персонажей и т. д. — можно получить представление и об эмоциональной сфере, и о развитии когнитивных функций, и о семейном окружении ребенка, и о его страхах и тревогах. Характер заданий и игрушек должен соответствовать уровню развития ребенка.

В ходе беседы с ребенком и выполнения им заданий следует фиксировать реакцию ребенка на психолога (на его интонации, поддержку и т. д.), попытки отказа от ответов или выполнения задания, обращение к психологу за помощью или одобрением.

По завершении вводного собеседования с ребенком, несмотря на имеющуюся информацию, для выработки терапевтического плана психотерапевту, возможно, потребуются дополнительные данные о ребенке. Для этого на следующих встречах можно провести дополнительную психологическую диагностику с использованием тестов, опросников. Так, если возникает предположение о том, что проблемы ребенка лежат в сфере умственного развития (если жалоба касается школьной неуспешности или если к этому предположению подталкивают рисунки и игра ребенка), то могут быть использованы шкала интеллекта Векслера, методики «Классификация» и «Прогрессивные матрицы Равена» .

В случае если необходима более полная информация о личностной сфере ребенка, можно обратиться к «большим» проективным методикам — модификациям методики ТАТ (САТ-А — детский анперцентивный тест с изображениями животных и САТ-Н — детский апперцептивный тест с изображениями людей). Конечно, не следует давать «большие» проективные методики сразу па первой же встрече с ребенком. Прежде всего, необходимость в них может и нс возникнуть. Кроме того, с помощью этих методик происходит погружение в глубокие слои личности. Глубокое раскрытие ребенка на начальном этапе психотерапии провоцирует проявление вытесненного материала, что может мешать установлению рабочего альянса. Использовать детский апперцептивный тест (CAT) могут только специально подготовленные психологи-консультанты и психотерапевты.

Первая встреча с подростком обычно проводится в форме беседы (интервью), целью которой является получение информации о текущей жизни подростка, его отношениях в школе и с друзьями, об отношениях и ситуации в семье, его интересах и т. п. Такая беседа дает возможность получить определенную информацию и постепенно вовлечь подростка в разговор на темы, которых он избегает. (Подробнее о проведении диагностического этапа с подростком можно узнать в книге «Практикум по клинической психологии и психотерапии подростков»^[6] При работе с подростками для выявления их эмоционального состояния и личностных особенностей используются различные шкалы и опросники — например, шкала «Я-концепция» Пирса — Харриса, личностные опросники, шкалы тревожности, личностные проективные методики.

Поскольку описание диагностических процедур не входит в наши задачи, мы рекомендуем обратиться к работам К. Бремс, К. О’Коннора, А. Л. Венгера и др.^[7]

По мнению некоторых психотерапевтов, уже на первом собеседовании с ребенком нужно устанавливать необходимые минимальные ограничения. Запрещаются любые формы физической агрессии ребенка по отношению к психотерапевту и к себе, также запрещается специально портить оборудование кабинета. По мнению других авторов (Г. Лэндрет, К. Мустакас, К. О’Коннор, В. Окленд ер и др.), ограничения нужно вводить только тогда, когда в них возникает необходимость (об ограничениях см. параграф 2.2). В поддержку второй точки зрения следует заметить, что на вводном собеседовании дети редко ведут себя агрессивно или аффективно. На мерных порах они чаще демонстрируют тревогу — ведь они находятся в новой, незнакомой обстановке, с незнакомым человеком.

Один из вопросов, который необходимо обсудить на вводном собеседовании с ребенком, касается конфиденциальности и ее границ. Терапевт должен объяснить ребенку, что не будет рассказывать родителям о том, что он говорил на сессии. Но если терапевт сочтет необходимым в интересах ребенка сообщить какую-то информацию родителям, то он обязательно предупредит об этом ребенка. Необходимо «просто и прямо», по выражению О’Коннора, сообщить ребенку о тех ситуациях, когда конфиденциальность должна быть нарушена. Важно, чтобы ребенок сознательно принимал решение о том, что говорить, а чего не говорить па сессии. Он должен представлять последствия своей откровенности.

Поскольку клиентами с точки зрения закона считаются родители, и, следовательно, они обладают правом на информацию, связанную с процессом психотерапии, право ребенка на конфиденциальность априори ограничено. При этом следует заметить, что вопросы конфиденциальности очень сложные и такие ситуации требуют от психотерапевта деликатности, гибкости и умения находить компромиссы.

С нашей точки зрения, этап первой встречи только с одним ребенком, без родителей, очень важен. Важно увидеть ребенка «в отсутствии того силового поля, которое создают взрослые»^[8]. Часто именно родители блокируют спонтанность ребенка. Связано это может быть, прежде всего, со сверхожиданиями (гиперэкспектациями) родителей. Им очень хочется, чтобы их ребенок был самым умным, самым ловким и т. д., и они проецируют на него свои ожидания. Эти ожидания, порой неадекватные, заставляют некоторых родителей (особенно матерей) чрезвычайно активно вмешиваться во взаимодействие терапевта и ребенка. Иногда это доходит до крайностей, но даже если мать старательно сдерживает себя и свои эмоции, концентрация чувств в ней так высока, что просто физически ощущается, как поток ее тревоги направляется на ребенка.

Дети, в свою очередь, чувствуют эти транслируемые им ожидания и тревогу. Кроме того, если мать находится в кабинете психолога, ребенку очень хочется понравиться ей, «сделать все правильно». Поэтому, прежде чем сделать что-то, он сначала неуверенно смотрит на мать и лишь потом, получив ее негласное одобрение, выполняет какое-то задание. Все это повышает тревожность ребенка и искажает результаты методик, если «диагностическая» сессия проходит в присутствии родителей. (Безусловно, реакция ребенка на родителей и поведение родителей являются очень информативными, по увидеть это можно и на совместной встрече со всей семьей.) В присутствии родителей, по словам Г. Лэндрета, ребенок не будет чувствовать себя в достаточной безопасности для того, чтобы исследовать важные для себя области. Создание этого ощущения безопасности важно уже на первой встрече.

Вообще, решение вопроса о присутствии родителей на этапе диагностики (на консультации) зависит от возраста ребенка, от характера проблем и других условий. С точки зрения Г. В. Бурменской, оптимальным является сочетание трех возможных вариантов — беседа психолога с ребенком один на один, пробы на совместную деятельность ребенка с родителями и выполнение ребенком определенных методик в присутствии родителей, которые могут лишь наблюдать за происходящим, нс вмешиваясь.

Если же речь идет о ребенке раннего или младшего дошкольного возраста, то первую встречу с ним следует проводить в присутствии матери, так как малышу может быть страшно остаться без нее.

На этапе первичной беседы с ребенком важно обращать внимание на то, как он расстается со своими родителями (или только с матерью), уходит ли он от них легко или плачет и цепляется за родителей, а также за кого из них он держится больше. Следует обратить внимание и на реакцию родителей на расставание с ребенком.

Не менее информативна и встреча ребенка с родителями после окончания сессии. Некоторые дети не хотят уходить из кабинета, потому что им нравится, что взрослый человек уделяет внимание только ему — такой опыт довольно редко встречается в жизни современных детей. Каким-то детям не терпится продемонстрировать родителям, что они нарисовали или построили. Нередко даже младшие школьники хотят показать родителям не только свои рисунки, но и опросники, которые они заполнили, или хотят, чтобы родители послушали рассказ, который они сочинили. Скорее всего, в этом желании показать родителям какие-то продукты своей деятельности есть и «гордость за достижения», желание одобрения со стороны родителей, но есть и желание (возможно, бессознательное) привлечь к себе их внимание, показать, какой он, что его волнует, приоткрыть свой внутренний мир. У кого-то из детей, напротив, явно повышается тревога перед встречей с родителями, что может свидетельствовать о неблагополучии в их отношениях.

Важно подчеркнуть, что диагностический этап с ребенком может проходить по-разному в зависимости от терапевтического подхода или школы, к которым принадлежит психотерапевт. Различаться будут и значимость этого этапа в процессе терапии, и то, на чем он фокусируется. Так, О’Коннор отмечает, что в психоаналитическом направлении для планирования терапии психотерапевту необходимо иметь достаточно полное представление об уровне организации и функционирования личности ребенка, уровне развития и взаимодействия личностных структур. Важно иметь информацию о потенциальных источниках внутренних конфликтов, которые являются причиной симптомов ребенка. Эти сведения можно получить с помощью интервью, проективных методик или игры ребенка. Столь же важно время от времени применять психодиагностические методы в процессе психотерапии, чтобы лучше понимать, какие изменения происходят с ребенком.

В гуманистических направлениях, в частности, в недирективной игровой терапии, которая не опирается на структурированную теорию личности, терапевту необходимо меньше информации о личностных структурах и внутренних конфликтах ребенка. Тем не менее, игровому гуманистическому терапевту, так же как и психоаналитику, нужно иметь представление о настоящем уровне развития ребенка — эта информация важна для организации оптимальной игровой психотерапевтической среды. В большей степени игровому недирективному терапевту необходимы сведения о межличностных отношениях ребенка в настоящий момент. По мнению Г. Лэндрета и Д. Суини, проблемы диагностики и планирования являются важными, но не главными для игровой терапии, центрированной на ребенке. Более того, с их точки зрения, в этом подходе знание проблем ребенка может даже помешать, так как игровой недирективный терапевт сосредоточен «на внутренней сущности личности ребенка, на том, кем ребенок может стать, а не на том, кем он привык быть в прошлом». Недирективный игровой терапевт фокусируется на детях, а не на проблемах, необходимую информацию он получает из игры ребенка.

Что касается диагностики в поведенческой терапии, то в ее фокусе находятся проблемное поведение ребенка и те факторы, которые влияют на появление этих форм поведения.

Этап первичного собеседования с ребенком, получение необходимой информации о нем может потребовать нескольких встреч (двух-четырех).

Вводное собеседование, посвященное обратной связи и рекомендациям

В соответствии с моделью К. Бремс, после собеседования с подструктурами семьи все ее члены вновь в полном составе встречаются с терапевтом, чтобы получить от него обратную связь и рекомендации относительно психотерапии.

Для того чтобы дать обратную связь, психотерапевту нужно интегрировать информацию, полученную от всех членов семьи, данные диагностики и наблюдений. Ему необходимо проанализировать факторы, которые могут вызывать проблему и поддерживать ее. Эти данные психотерапевт анализирует и структурирует, опираясь на теоретический подход, который он разделяет, и создает концептуализацию случая, некоторое первичное целостное представление о нем.

Концептуализация, по словам К. Бремс, представляет собой структурирование всей информации, собранной о ребенке (клиенте) с тем, чтобы увидеть определенный смысл в том, что происходит с ним и семьей. На основе концептуализации формируются терапевтический план, цели психотерапии и стратегия работы, которые в дальнейшем, естественно, будут уточняться.

На этапе обратной связи психотерапевт должен изложить семье результаты своих собеседований, свое видение проблемы и ее динамики, а также свои предложения, касающиеся психотерапии. При этом важно дать реалистичную информацию относительно шансов на успех психотерапии, ее возможностей. Информация должна быть полной, нужно обсуждать и те проблемы, которые могут быть восприняты семьей болезненно. При этом проблема должна быть сформулирована на языке, понятном клиентам.

Как отмечает X. Ремшмидт, определение показаний и планирование психотерапии — это первые шаги к созданию терапевтического соглашения. Чем больше семья будет участвовать в принятии решения о прохождении психотерапии и разработке ее плана, чем больше инициатив будет исходить от членов семьи, тем более продуктивной будет последующая работа.

Рекомендации по поводу психотерапии должны опираться на концептуализацию, цели психотерапии и представление об уровне сотрудничества в семье. Давая обратную связь родителям, психотерапевт должен учитывать и их сопротивление, и их тревогу, и их конкретную жизненную ситуацию. В рекомендациях психотерапевт должен опираться на сильные стороны семьи и се членов, на ресурс семьи. При этом родители могут соглашаться или не соглашаться с представлением психотерапевта о проблеме ребенка и рекомендациями о терапевтической работе.

В вопросе о необходимости и целесообразности психотерапии имеет значение общий прогноз (предполагаемое развитие симптоматики без лечения, вероятность спонтанного улучшения), а также терапевтический прогноз (ожидаемая эффективность терапевтического вмешательства).

Мнения семьи и психотерапевта относительно необходимости психотерапии могут не совпадать. Семья свободна в принятии решения о прохождении терапии, и если она отказывается от психотерапии, то терапевт принимает решение семьи.

С точки зрения К. Бремс, на собеседовании, посвященном обратной связи и рекомендациям относительно терапии, должны присутствовать все члены семьи. Существует и другое мнение, согласно которому беседу с родителями, посвященную обратной связи и рекомендациям, необходимо проводить без ребенка. Так, К. О’Коннор пишет о необходимости родительской сессии (без ребенка), по при этом подчеркивает, что отдельную сессию, посвященную обратной связи, необходимо провести также и с ребенком. Обратная связь ребенку необходима, прежде всего, с этической точки зрения, так как в этом случае он соглашается па терапию, имея представление о том, что это такое. Кроме того, тем самым ребенок принимает свою часть ответственности за психотерапию. Но это не означает, подчеркивает О’Коннор, что ребенок может решить, проходить ему психотерапию или нет, принятие решения — это ответственность родителей.

Если семья принимает решение о прохождении ребенком психотерапии, то в сотрудничестве с терапевтом должны быть выработаны общие цели психотерапии, необходимо еще раз обсудить проблемы конфиденциальности, а также условия контракта — частоту и продолжительность встреч, условия пропуска сессий и др.

Выработанный терапевтический план в процессе лечения конкретизируется, допускается возможность дополнений и изменений. В процессе психотерапии могут появляться новые цели или необходимость их изменения. Поэтому можно также определить какой-то первоначальный период (примерное количество сессий), после которого контракт будет обновлен. С точки зрения X. Ремшмидта, задача терапевта состоит в том, чтобы в каждом отдельном случае разрабатывать индивидуальную терапевтическую концепцию, которая позволит наиболее эффективно достичь индивидуальных терапевтических целей.

При концептуализации и планировании психотерапии, выходящей за рамки традиционных школ (интегративной или эклектической), целесообразно использовать схему стратегической модели Д. Оудсхоорна. В соответствии с этой моделью любую проблему можно представить в виде шести уровней, каждый из которых соотносится с определенными теоретическими подходами. На основании этих подходов выдвигаются частные гипотезы, подбирается психотерапевтическое вмешательство, формулируются цели и психотерапевтические стратегии.

По мнению Оудсхоорна, данный метод позволяет посмотреть на проблемы и расстройства ребенка с разных точек зрения. Это мультимодальный подход, соотносящийся с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении различные психотерапевтические теории не вступают в противоречие друг с другом, а отражают реальность на разных уровнях глобальной системы.

При планировании психотерапии следует распределить жалобы и данные психологического исследования по уровням.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологических проблем ребенка неблагоприятными факторами внешней среды.

Уровень 2. Проблемы в семье. Поведение ребенка («идентифицированного пациента») рассматривается как результат нарушения функционирования семьи как системы.

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Формирование гипотезы ориентируется на когнитивно-поведенческий подход.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Сюда включаются аффекты (тревога, страхи, депрессия), невротические механизмы защиты. Формирование гипотезы опирается на психодинамически ориентированные формы терапии.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения.

Уровень 6. Биологические нарушения (отягощенная наследственность, физические болезни, поражения ЦНС и т. п.).

При выработке целей и плана психотерапии можно также опираться на схему, предложенную О’Коннором, в которой выделяется последовательность этапов.

• 1. На первом этапе нужно описать уровень функционирования ребенка, который можно оценить, во всех областях его жизни в настоящее время.
• 2. На втором этане следует попытаться выдвинуть гипотезы об источниках проблем ребенка. Такими источниками могут быть:
  • • особенности самого ребенка, какие-то неблагоприятные события в его биографии. О’Коннор называет это «личным вкладом» ребенка в возникновение проблемы;
  • • семья — первичная система, в которую включен ребенок. Она может как порождать патологию, так и оказывать поддержку, помогать ребенку в борьбе с негативными последствиями травм или патогенных событий;
  • • сверстники могут оказывать значительное негативное воздействие на ребенка, особенно если у него есть какие-то черты или свойства, которые могут вызывать насмешку у других детей.
• 3. На третьем этапе выдвигаются гипотезы о факторах, которые поддерживают нежелательные состояние и поведение ребенка, его трудности и проблемы.

Эти шаги могут помочь терапевту создать целостное видение проблемы и сформулировать цели терапии. Важно, что и после начала терапии психотерапевт продолжает с определенной частотой встречаться с родителями не только для того, чтобы получать от них информацию о ребенке, но и для того, чтобы поддерживать родителей эмоционально, а также поддерживать их решимость продолжать психотерапию ребенка.

По мнению К. Бремс, возможны и другие схемы вводного собеседования. Например, можно встретиться только с семьей в полном составе, можно только отдельно с родителями или отдельно с ребенком. Каждый из вариантов имеет свои преимущества и свои недостатки. Преимуществом «полного» варианта является то, что психотерапевт получает информацию и о семье в целом (о семейном взаимодействии, о каждой ее подсистеме), и о ребенке. Помимо этого, такая схема помогает ослабить сопротивление семьи, поскольку не дает поводов членам семьи тревожиться о том, что происходит «у них за спиной» и способствует сохранению конфиденциальности. С другой стороны, минусом является тот факт, что родители и ребенок (особенно подросток) могут быть не готовы обсуждать какие-то факты при других членах семьи, не готовы к самораскрытию.

По мнению А. Л. Венгера, например, при консультировании знакомству с ребенком должна предшествовать беседа со взрослым (первичная беседа), который обратился к психологу, и ребенок не должен на ней присутствовать. Ф. Дольто обычно принимала родителей и ребенка вместе; пока она разговаривала с родителями, ребенок, если хотел, мог оставаться в комнате и слушать разговор родителей с психотерапевтом, если не хотел, мог выйти из кабинета.

Выделение начального этапа как диагностического, отличного от собственно терапии, является весьма условным. Собственно, уже вводное собеседование имеет терапевтический эффект и для ребенка, и для семьи. В то же время уточнение проблемы, диагностика продолжается и после начала терапии.

Таким образом, этап вводного обследования можно рассматривать как начало психотерапевтического процесса.

• [1] Василюк Ф. Е. Модель хронотопа психотерапии. С. 44.
• [2] См.: Венгер А. Л. На что жалуетесь? См. также: Возрастно-психологический подход в консультировании детей и подростков; О’Коннар К. Теория и практика игровой терапии.
• [3] См.: Венгер А. Л. На что жалуетесь?
• [4] После встречи с родителями К. Бремс предлагает провести собеседования с братьями и сестрами ребенка, чтобы получить новый взгляд на проблемы ребенка. С нашей точки зрения, этот .этап трудновыполним и к тому же избыточен.
• [5] См.: О’Коннор К. Теория и практика игровой терапии.
• [6] См.: Кулаков С. А. Практикум по клинической психологии и психотерапии подростков. СПб.: Речь, 2004.
• [7] Возрастно-психологический подход в консультировании детей и подростков.
• [8] Чейзин Р. Дети в семейной психотерапии. М.: Издательство института психотерапии, 2004. С. 37.