Психогенные состояния у потерпевших

Психические рассгройства в структуре реактивных состояний у потерпевших представлены преимущественно реакцией на тяжелый стресс, которая протекает в виде аффективной дезорганизации психической деятельности с аффективным сужением сознания, нарушением произвольной регуляции поведения. Впоследствии в связи с эмоционально-когнитивной переработкой психотравмирующего события достаточно часто развиваются тревожно-фобические расстройства, смешанные тревожные и депрессивные расстройства, а также постгравматическое стрессовое расстройство, расстройства адаптации. При этом у одних потерпевших отмечаются депрессивные, тревожнодепрессивные состояния, у других происходит заострение характерологических особенностей или формирование посттравматических изменений личности со стойкими нарушениями социальной дезадаптации.

Психические расстройства в структуре психогенных состояний у потерпевших характеризуются специфичностью и отличаются от реактивных состояний у обвиняемых.

Острая реакция на стресс

В связи с указанными особенностями особое место среди психогенных расстройств у потерпевших занимает острая реакция на стресс (F43.0). В описании этого расстройства в МКБ-10 указано, что оно возникает у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и проходит в течение нескольких часов или дней. В качестве стрессов приводятся психологические переживания, связанные с угрозой жизни, здоровью и физической целостности субъекта (катастрофы, несчастный случай, преступное поведение, изнасилование и пр.).

Для диагноза необходимы обязательная и четкая временна? я связь с необычным стрессовым воздействием и немедленное или через короткое время после события развитие клинической картины расстройства. Клиническая картина определяется тем, что при действии сильного стресса можно выделить неспецифическое и специфическое воздействие.

Неспецифичность воздействия стресса определяется следующими параметрами:

• — оно не зависит от возраста, определяется силой, быстротой, выраженностью агрессивно-насильственной составляющей;
• — мало осознается, не сопровождается внутриличностной переработкой;
• — ведущее значение имеет динамика острых аффектогенных состояний — от кратковременного эмоционального напряжения и страха до аффективно-шоковых, субшоковых реакций с сужением сознания, фиксацией внимания на узком круге психотравмирующих обстоятельств, психомоторными нарушениями и вазовегетативными расстройствами.

Специфическое воздействие включает переработку травматического события на личностно-социальном уровне со значимостью личностного смысла происшедшего. Вследствие этого динамика формирующихся психогенных расстройств во многом начинает определяться интрапсихической переработкой нового, связанного с насилием негативного опыта и его последствий для личности. На этапе эмоционально-когнитивной переработки наиболее часто формируются следующие варианты психогенных расстройств.

Тревожно-фобические расстройства

В клинической картине данных расстройств ведущее место занимают следующие симптомы:

• — доминируют тревога и страх на фоне выраженного эмоционального напряжения;
• — фабула страха связана с насилием, угрозами, физической и психической травмой;
• — динамика определяется риском повторных эксцессов насилия и ситуацией зависимости, неразрешенности криминальной ситуации, повторными угрозами;
• — в ситуациях зависимости, риска повторных эксцессов насилия — тревожно-подавленное настроение, формирование внутриличностных комплексов с мстительным фантазированием, вторичные личностно-характерологические реакции с радикалами тревожности, зависимости, конформности.

Другой тип часто встречающихся расстройств: ситуационная депрессивная реакция или затяжные депрессии невротического уровня (F32.1), смешанные тревожные и депрессивные расстройства (F41.2). Отмеченные депрессивные состояния чаще всего включают следующие клинические признаки:

• — адинамическая или тревожная депрессия с чувством отчаяния, безысходности, «желанием скорее забыть случившееся» или тревожным ожиданием отрицательных последствий (болезнь, беременность, дефекты);
• — соматовегетативные расстройства и нарушения сна, аппетита.

Существенное значение на этапе эмоционально-когнитивной переработки имеет личностная предиспозиция. Следующие личностнохарактерологические особенности определяют более затяжное течение психогенных состояний у потерпевших:

• — тормозимый, истероидный, шизоидный радикалы с идеализированными представлениями и морально-нравственными установками;
• — личностная неустойчивость с легкостью включения дополнительных ситуативно-реактивных моментов и углублением выраженности тревожных или депрессивных личностных реакций;
• — астенический радикал (истощаемость, эмоциональная лабильность, неустойчивость самооценки, жалость к себе и самообвинения, склонность к интроекции и изоляции, отказ от личностной поддержки).

Следующий вариант психогенных состояний, достаточно часто встречающихся у потерпевших, — посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1).

Поданным ГНЦССП им. В. П. Сербского, частота встречаемости этого расстройства у потерпевших составляет до 14%. Клиническая картина определяется следующими особенностями:

• — психогенный фактор: внезапность, брутальность и сила воздействия, выраженное насилие с физическим страданием, угрозой жизни, групповой характер насилия;
• — клинические признаки: депрессивное настроение, повторяющиеся навязчивые воспоминания о событии, нарушения сна с кошмарами, ассоциативные включения с избеганием стимулов, которые могли бы вызвать воспоминания о травме, эмоциональная отчужденность в сочетании со стойкой психофизической напряженностью, гипервозбудимость с легко возникающими реакциями страха, соматовегетативные расстройства, личностные реакции с нарушениями адаптации и социального функционирования, стойкие поведенческие расстройства (раздражительность, агрессивная конфликтность, демонстративное поведение с ролью «жертвы», аутоагрессивными реакциями, употребление алкоголя или наркотиков, девиантное поведение).

Достаточно часто состояние дистресса и эмоциональные расстройства с тревожным или депрессивным радикалами, а также поведенческими отклонениями протекают по типу расстройств адаптации.

Расстройства адаптации

В формировании расстройств адаптации (F43.2) определенное значение имеют индивидуальная предрасположенность и меньшая тяжесть стрессового воздействия. Наряду с депрессивным или тревожным настроением наблюдается реакция личности на снижение уровня своей жизнедеятельности вследствие воздействия стресса, продуктивности, неспособности справляться с текущей ситуацией, контролировать свое состояние. Это часто сопровождается внезапными поведенческими эксцессами, вспышками агрессивности или стойким демонстративным, девиантным, диссоциальным поведением.

Судебно-психиатрическая квалификация психогенных состояний у потерпевших значима для:

• 1) оценки способности потерпевших понимать характер и значение совершаемых с ними действий и оказывать сопротивление;
• 2) оценки уголовно-процессуальной дееспособности потерпевших — способности правильно воспринимать юридически значимую ситуацию правонарушения, запоминать ее обстоятельства, давать о них показания, осознавать и руководить своими действиями в период следствия и суда;
• 3) оценки вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства.