Запор. 
Сестринское дело в терапии

Запор — это нарушение опорожнения кишечника с увеличением интервалов между дефекациями свыше нормы или затруднениями при дефекации. Достаточно одного из трех признаков, чтобы констатировать наличие запора:

• 1. Длительная задержка стула с интервалами между опорожнениями кишечника более двух суток.
• 2. Регулярное, но затрудненное опорожнение кишечника, когда приходится напрягаться более четверти всего времени дефекации.
• 3. Систематическое неполное опорожнение кишечника, вызывающее ощущение незаконченного акта дефекации.

Существенную роль в диагностике запора играет форма стула, которая может быть двух типов: 1) отдельные комочки твердого («овечьего») кала; 2) колбасовидный комковатый кал.

При запоре возникают ощущения дискомфорта при дефекации, неблагоприятные клинические проявления, ухудшается самочувствие и качество жизни пациента, снижается его социальная активность.

Он встречается у 10−20% населения развитых стран, частота запора у пожилых и старых людей достигает 30%. Нередко пациенты, страдающие этим недугом, не обращаются за помощью к медицинским работникам, занимаются самолечением и тем самым усугубляют проблему и затрудняют лечение запора.

Патогенез Систематическое уменьшение частоты стула может быть связано с изменениями питания, образа жизни, последствиями стресса, переменой места жительства, состава питьевой воды, климата или госпитализацией (в новой, непривычной больничной обстановке у человека иногда возникает рефлекторная задержка стула на 1 -3 суток).

Алиментарные факторы играют большую роль в развитии запора. К ним относятся нарушения режима питания — беспорядочный прием пищи, сухоедение, длительное соблюдение механически и химически щадящих диет с недостаточным употреблением богатых растительной клетчаткой пищевых продуктов (преимущественно при заболеваниях желудочно-кишечного тракта), увеличение содержащей животные белки пищи (говядина, телятина, птица, рыба и др., цельное молоко), мучные и кондитерские изделия. В пожилом возрасте человеку бывает трудно достаточно хорошо разжевать пищу из-за изношенности зубов или их отсутствия, поэтому он отказывается от содержащих растительную клетчатку и стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию кишечника сырых овощей и фруктов, салатов и других блюд. К нарушению опорожнения кишечника может привести употребление недостаточных объемов пищи, в том числе жидкости.

Задержка стула может быть следствием малоподвижного образа жизни — гиподинамии или длительного соблюдения постельного режима. При малоподвижном образе жизни ухудшается работа органов пищеварения, недостаток движений неблагоприятно сказывается на секреторной и двигательной функциях желудка и кишечника. Расслабленные стенки живота не могут в достаточной степени поддерживать внутрибрюшнос давление и способствуют развитию атонии кишечника, венозного застоя и появлению геморроя.

Способствуют возникновению запора заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический язвенный колит, синдром раздраженного кишечника, опухоли кишечника и др.), врожденные аномалии развития толстой кишки, патологические процессы в прямой кишке (геморрой, трещины заднего прохода). К аналогичным последствиям могут привести желчнокаменная, мочекаменная болезни, хронический пиелонефрит, простатит и аденома предстательной железы, гинекологические и эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз и др.) заболевания.

Некоторые лекарственные препараты (антациды, содержащие соли алюминия или кальция, опиаты и их производные, препараты висмута и железа, антихолинергические средства и миорелаксанты, мочегонные, успокаивающие и противоаллергические препараты) вызывают медикаментозный запор.

Токсические запоры возникают у людей, чья профессиональная деятельность связана с контактами со свинцом, таллием, сурьмой, ртутью.

Запоры наблюдаются у беременных и много рожавших женщин.

Клиническая картина.

Местные симптомы:

• • ощущение вздутия и распирания живота;
• • боли — тупые и схваткообразные — преимущественно в боковых и нижних отделах живота;
• • ложные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации.

Нарушения работы кишечника неблагоприятно сказываются па организме в целом: изменяется питание всех клеток и тканей, в кишечнике накапливаются вредные вещества — токсины (кадаверин, путресцин, индол, скатол, азотистые соединения), которые могут стать причиной хронической интоксикации и развития различных воспалительных заболеваний. Замечено, что рак кишечника чаще возникает у людей, склонных к запору. Вследствие нарушения обмена веществ и интоксикации страдают и функции мозга: нарушается память, появляются головные боли, слабость, раздражительность, снижение работоспособности и настроения. Развивается астенодспрессивный синдром.

Нередко больных беспокоят отрыжка, тошнота, извращение вкуса, снижение аппетита.

Диагностика Медицинская сестра при объективном исследовании пациента, страдающего запором, может выявить трофические нарушения — сухость, дряблость и снижение тургора кожи, выпадение волос, ломкость ногтей. Возможно асимметричное вздутие живота за счет метеоризма, способствующего ограничению экскурсий грудной клетки и затруднению дыхания, провоцирующего появление нарушений ритма сердца.

При пальпации живота определяют мягкоэластические опухолевидные образования (копролиты), исчезающие после дефекации.

Появление запора требует углубленного обследования — комплекса лабораторных и инструментальных исследований. Эти исследования следующие:

• • клинический анализ крови;
• • определение концентрации глюкозы и электролитов (натрий, калий, кальций) в крови;
• • определение гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄, ТТГ);
• • общий анализ мочи;
• • копрограмма;
• • исследование кала на яйца гельминтов;
• • анализ кала на скрытую кровь и дисбактериоз;
• • УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• • ректороманоскопия, ирригоскопия и колоноскопия.

Выявление причин запора — достаточно сложная задача, относящаяся к компетенции врача. Он может назначить дополнительные исследования и по показаниям консультации специалистов.

Ректороманоскопия и колоноскопия способствуют выявлению воспалительных и атрофических поражений, полипов, дивертикулов, стенозов (стриктур) и опухолей толстой кишки. Рентгенологическое исследование помогает диагностировать не только ее органические изменения, но и нарушения моторно-эвакуаторной функции (дискинезии толстой кишки).

Сестринская помощь.

Действия медицинской сестры при запоре у пациента следующие:

• • выяснить, имелись ли нарушения опорожнения кишечника в предыдущие годы, сопровождаются ли нарушения болевыми ощущениями в животе и диспептичсскими расстройствами, имеются ли позывы к дефекации;
• • оценить частоту опорожнения кишечника и характер каловых масс (объем, запах, цвет, консистенцию, форму, наличие слизи, гноя и крови);
• • выяснить возможные причины задержки стула;
• • рассказать пациенту о характере, необходимости и безопасности лабораторных и инструментальных исследований;
• •научиться пальпировать живот с диагностической (выявление копростаза и копролитов) и лечебной целью — для стимуляции сократительной (перистальтической) активности кишечника;
• • организовать разумный режим физической активности, обучить пациента специальным физическим упражнениям;
• • сообщить больному о принципах правильного питания при запоре и следить за их выполнением;
• • изучить основы медикаментозного лечения запора, контролировать выполнение пациентом назначений врача, выявлять побочные действия лекарственных препаратов;
• • обучить пациента режиму дефекации, создавать для этого комфортную уединенную обстановку, помогать больному пользоваться судном, усаживаться на стульчак;
• • оказывать «узникам койки» физическую и психологическую поддержку.

Принципы профилактики и лечения Важная роль в предупреждении и лечении запора принадлежит правильно организованному питанию. Питаться надо регулярно в одни и те же часы,.

4−5 раз в сутки. Из рациона следует исключить продукты, блюда и напитки, оказывающие вяжущее действие и замедляющие опорожнение кишечника: хлеб из муки высшего сорта, выпечные изделия из дрожжевого и сдобного теста, макаронные изделия, рис и манную крупу, жирные сорта мяса, рыбы и птицы, копчености, некоторые ягоды (чернику, бруснику), крепкий чай, какао, кофе, шоколад. Следует исключить или значительно ограничить употребление цельного молока, овощей, содержащих эфирные масла (чеснока, укропа, сельдерея, петрушки и др.), бобовых (фасоли, гороха, чечевицы).

При кулинарной обработке не рекомендуется измельчать пищу, ее варят на воде или на пару. Мясо и рыбу лучше готовить куском, каши — в рассыпчатом виде.

Если нет противопоказаний, связанных с опухолевыми или сопутствующими заболеваниями, в рацион включают богатые растительной клетчаткой и стимулирующие опорожнение кишечника пищевые продукты. К ним относятся овощи (свекла, морковь, кабачки, тыква, огурцы, картофель, цветная капуста), сладкие фрукты (яблоки, абрикосы, персики, бананы, сливы) и ягоды (малина, крыжовник, черная смородина, клубника), сухофрукты (чернослив, инжир, курага, урюк, изюм), белый хлеб с добавлением отрубей, крупы (гречневая, овсяная, пшеничная, пшено, ячневая). Возбуждают двигательную активность кишечника растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое), добавляемые в пюре, салаты, винегреты. Увеличивают объем кишечного содержимого и тем самым способствуют опорожнению кишечника муссы, фруктовые желе, пастила. Послабляющий эффект дают кисломолочные продукты — бифидокефир, ацидофилин, йогурт, простокваша.

Объем употребляемой жидкости следует увеличить до 2−2,5 л в сутки за счет воды, некрепкого чая, фруктовых и овощных соков, которые, смешиваясь с растительной клетчаткой, увеличивают объем каловых масс и способствуют опорожнению кишечника.

Далее в общем виде представлены рекомендации по питанию больных, страдающих запором:

• • Питье утром натощак 2 стаканов воды комнатной температуры или 2 стаканов фруктового сока (апельсинового, яблочного или одного стакана молочной сыворотки).
• • Употребление овощей: капусты, огурцов, моркови, свеклы.
• • Добавление к рациону зерновых продуктов: 3 ст. ложки пшеничных отрубей и/или 3 ст. ложки льняного семени в течение дня с кефиром или йогуртом.
• • Употребление фруктов: вареных яблок и ревеня, сырых апельсинов.
• • Употребление сухофруктов: 6 слив или 3 финика утром замочить в кипяченой воде, а вечером съесть.

При запоре помогают минеральные воды: ессентуки № 4 и № 17, арзни, славяновская, смирновская, балтийская, джермук. Их назначают по 1−1,5 стакана комнатной температуры по 2−3 раза в день натощак и за 1 -1,5 ч до еды в течение нескольких недель.

Полезна фитотерапия с использованием лекарственных растений, оказывающих послабляющее действие: отваров или настоев коры и ягод крушины, крапивы, травы тысячелистника. Хороший эффект дает прием слабительной пасты: взять по 100 г кураги, чернослива, изюма, меда, сок одного лимона, перемешать и употреблять по 1 ст. ложке натощак и между приемами пищи. Послабляющее действие оказывает смесь из кефира или йогурта.

(1 стакан) с ложкой гречневой муки. Смесь готовится вечером, оставляется на ночь и употребляется утром натощак.

Медикаментозное лечение применяют лишь при неэффективности диетических мероприятий. 11о назначению врача используют следующие слабительные средства:

• • обладающие осмотическими свойствами: лактулоза, форлакс, кодалакс;
• • солевые слабительные: карловарская соль, магния сульфат, натрия сульфат;
• • увеличивающие объем кишечного содержимого (наполнители): отруби, метил целлюлоза, морская капуста;
• • вызывающие химическое раздражение и повышение моторно-эвакуаторной функции кишечника, тормозящие всасывание в нем воды и солей: препараты крушины, сенны (сенаде, сенадексин, прусеннид), жостера, сабура, корня ревеня, гутталакс, дулькалакс, бисакодил, касторовое масло;
• • размягчающие каловые массы и улучшающие их продвижение: глицериновое, вазелиновое и миндальное масло, жидкий парафин;
• • комбинированные препараты: кафиол, калифаг и др.

Применение солевых слабительных при онкологических заболеваниях часто эффективно как экстренная мера, если запор связан с нарастающей механической кишечной непроходимостью на разных уровнях. Добавление фруктовых соков частично нейтрализует горький вкус соли.

Необходимо помнить о неудобстве солевых слабительных при использовании пожилыми, ослабленными больными: быстрота и неуправляемость дефекации требует предупреждения больного и его родственников, дежурного персонала и их готовности к быстрому началу действия слабительного.

При упорном многодневном запоре проводят мануальное обследование прямой кишки с последующим ручным удалением копролитов. После очистки нормализуют диету и продолжают использовать слабительные для предупреждения повторного запора.

Побочные действия длительного применения солевых слабительных:

• • у больных с недостаточностью выделительной функции почек возникают гипотония, сонливость, спутанность сознания, мышечная слабость, как следствие задержки солей магния. Назначение слабительных, содержащих соли магния, больным с проявлениями почечной недостаточности, повышением уровня магния, остаточного азота и креатинина в плазме крови противопоказано;
• • солевые слабительные, вызывая обильную потерю жидкости с каловыми массами, могут усиливать обезвоживание, поэтому питьевой режим должен быть свободным;
• • под влиянием слабительных наблюдается различной степени расширение сосудов кишечника, возникающая гиперемия может распространяться на органы малого таза и спровоцировать кишечное и маточное кровотечения.

При стойком запоре, особенно обусловленном механическими препятствиями, связанными с опухолевым процессом, могут быть использованы клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия (20−30 мл 10% раствора), медицинской желчью (20−30 мл), растительным маслом (30−50 мл), но с учетом противопоказаний — наличия кровоточащих опухолей прямой и сигмовидной кишок. Для восстановления рефлекса дефекации используют чередование водно-масляных клизм (утром ежедневно, объемом 100- 200 мл) с очистительными (1 раз в неделю), курс 7−14 дней.

Метеоризм часто сочетается с запором. Повышенное образование газов в кишечнике или нарушение их отхождения причиняет неудобства больному — ограничивает движения диафрагмы и, как следствие, вызывает затруднение дыхания, тяжесть и боли в области сердца, нарушение аппетита, сна и общего самочувствия.

Общие рекомендации по профилактике метеоризма, которые может дать медицинская сестра:

• • есть чаще и маленькими порциями в течение дня вместо обычного трехразового питания;
• • не только запивать еду, но и пить между приемами пищи;
• • избегать употребления в пищу в большом количестве продуктов, вызывающих образование газов в кишечнике. К таким продуктам относят яблоки, бобы, горох, капусту (кочанную, свежую, квашеную, брокколи, брюссельскую и цветную), лук, редис, дыни, газированные напитки, пиво, сладости. Чтобы не заглатывать воздух, есть надо медленно и не разговаривать во время еды;
• • мотивировать необходимость выполнения двигательных и дыхательных упражнений;
• • делать массаж живота.

Метеоризм, как правило, устраняется при применении активированного угля или эспумизана.

Если исключены органические причины запора, то медицинская сестра может рекомендовать специальные физические упражнения, которые усиливают движение крови и лимфы, работа мышц отвлекает большое количество крови из области живота и вызывает снижение венозного давления, что способствует уменьшению застойных явлений в органах малого таза. Усиление движения крови улучшает пищеварительные процессы в кишечнике, в результате чего налаживается стул и устраняются запоры.

При запоре используют общеукрепляющие упражнения и упражнения для укрепления брюшного пресса в разных положениях — стоя, сидя, лежа на спине, на боку, на коленях. Полезны упражнения с небольшим сотрясением туловища, прыжки, подскоки, упражнения со скакалкой, дыхательные упражнения с глубоким вдохом, улучшающие отток венозной крови из мест застоя. В то же время нужно воздерживаться от движений с натуживанием, задержкой дыхания и напряжением.

Комплекс упражнений для профилактики и лечения запоров:

Упражнение 1. Стоя. Ноги на ширине плеч, руки на талии. Наклоняйте туловище вперед, в стороны, назад.

Упражнение 2. Стоя. Руки на талии, ноги на ширине плеч. Круговые движения туловищем вправо, влево.

Упражнение 3. Стоя. Наклоны с поворотом туловища: ноги шире плеч, руки развести в стороны, ладони повернуть вниз — вдох. Наклониться вперед и вниз, повернув туловище налево и коснувшись носка левой ноги правой рукой, левая рука вверх — выдох. Возвратиться в исходное положение — вдох. То же упражнение повторить в другую сторону.

Упражнение 4. Стоя или сидя на стуле. Поочередно сгибать ногу в тазобедренном и коленном суставах.

Упражнение 5. Стоя или сидя. Поочередно поднимать прямую ногу с одновременным вытягиванием вперед противоположной руки.

Упражнение 6. Сидя на полу, упираясь сзади ладонями, лечь — сесть.

Упражнение 7. Сидя на полу с разведенными ногами и поднятыми в стороны руками. Достать поочередно левой и правой рукой пальцы ноги с противоположной стороны.

Упражнение 8. Сидя на полу, зацепиться носками за шкаф, руки поместить на талии. Сесть — лечь.

Упражнение 9. Лежа на спине, поднимать согнутые или прямые ноги.

Упражнение 10. Лежа на спине, согнуть ноги, подтянуть их к животу, опустить влево, потом вправо.

Упражнение 11. Лежа на спине, делать круговые движения ногами, как при езде на велосипеде.

Упражнение 12. Лежа на спине, приподнять от пола туловище и ноги, руки развести в стороны.

При запорах рекомендуются также упражнения общеукрепляющего характера, входящие в комплекс утренней зарядки.

Важную роль в развитии рефлекса дефекации играет воспитание. Можно выработать навык опорожнять кишечник каждый день в определенный час, но в то же время есть люди, для которых стул через один или два дня — естественное явление.