Острая сердечная недостаточность (ОСН)

Развитию ОСН могут способствовать сердечные и внесердечные факторы.

Сердечные факторы:

• • декомпенсация ХСН;
• • обострение течения ИБС (острый коронарный синдром);
• • резкое повышение артериального давления;
• • аритмия;
• • патология клапанов сердца;
• • острый миокардит;
• • тампонада сердца;
• • расслоение аорты.

Внесердечные факторы:

• • недостаточная приверженность к лечению;
• • инфекции (септицемия);
• • оперативное вмешательство;
• • почечная недостаточность;
• • бронхиальная астма, ХОБЛ, пневмония;
• • тромбоэмболия легочной артерии;
• • передозировка лекарств;
• • применение наркотиков;
• • злоупотребление алкоголем;
• • феохромоцитома.

С клинической точки зрения в зависимости от пораженного отдела сердца различают острую левожелудочковую, правожелудочковую и бивентрикулярную сердечную недостаточность.

Клиника и диагностика

Больные с ОСН нуждаются в немедленном диагностическом обследовании и лечении, способном уменьшить симптомы и улучшить прогноз.

Острая левожелудочковая недостаточность проявляется клинически сердечной астмой, альвеолярным отеком легких и кардиогенным шоком.

Основные симптомы сердечной астмы:

• • резко выраженное удушье;
• • беспокойство или чувство страха смерти;
• • поверхностное дыхание, одышка инспираторного или смешанного типа;
• • вынужденное полувозвышенное или сидячее положение больного (ортопноэ);
• • выраженный акроцианоз или диффузный цианоз;
• • влажная, покрытая холодным потом кожа;
• • нитевидный, часто аритмичный пульс;
• • артериальная гипотензия (у больных АГ возможно и высокое артериальное давление);
• • глухость сердечных тонов, акцент II тона на легочной артерии;
• • мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких;
• • рентгенологические признаки (венозный застой, венозное полнокровие, расширение корней легких).

Ведущие симптомы альвеолярного отека легких:

• • клокочущее дыхание (симптом «кипящего самовара»: слышимые на расстоянии, проводящиеся из трахеи и крупных бронхов, крупнопузырчатые влажные хрипы);
• • кашель с отделением пенистой, розовой мокроты;
• • вынужденное, полувозвышенное или сидячее положение больного;
• • акроцианоз, холодный пот;
• • нитевидный, аритмичный пульс;
• • артериальная гипотензия;
• • глухость тонов сердца, акцент II тона на легочной артерии;
• • притупление перкуторного звука в нижних отделах легких;
• • крепитация и влажные хрипы над нижними отделами легких, иногда выше;
• • рентгенологические признаки: венозное полнокровие легких, увеличение корней легких (форма «бабочки»), округлые, множественные очаговые тени.

При альвеолярном (кардиогенном) отеке легких уточнить тяжесть состояния помогает оценка влажности кожного покрова:

• • кожа сухая — состояние нетяжелое;
• • испарина на лбу — состояние средней тяжести;
• • мокрая грудь — состояние тяжелое;
• • мокрая грудь и мокрый живот — состояние очень тяжелое.

Кардиогенный шок, как крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризуется следующими признаками:

• • снижение периферического кровообращения: бледно-цианотичная, «мраморная» влажная кожа, акроцианоз, холодные кисти и стопы, снижение температуры тела; удлинение времени исчезновения белого пятна (после надавливания на ноготь более 2 с), спавшиеся вены;
• • нарушение сознания (заторможенность, спутанность сознания, может быть бессознательное состояние пациента, реже — возбуждение);
• • олигурия (снижение диуреза < 20 мл/ч), а при крайне тяжелом течении — анурия (отсутствие диуреза);
• • снижение систолического артериального давления до величины ниже 90 мм рт. ст. (по некоторым данным < 80 мм рт. ст.), у лиц с предшествовавшей артериальной гипертензией < 100 мм рт. ст.; длительность гипотензии — более 30 мин;
• • снижение пульсового артериального давления до 20 мм рт. ст. и ниже;
• • снижение среднего артериального давления менее 60 мм рт. ст.

Острая правожелудочковая недостаточность обусловлена остро возникшей дисфункцией правого желудочка и характеризуется клинической симптоматикой венозного застоя в большом круге кровообращения.

Наиболее частая причина развития острой правожелудочковой недостаточности — тромбоэмболия легочной артерии, а ведущие ее клинические признаки следующие:

• • выраженное набухание шейных вен;
• • симптом Куссмауля (усиление набухания шейных вен на вдохе);
• • патологическая пульсация в эпигастральной области и во II межреберье слева от грудины;
• • тахикардия, расширение правой границы сердца (выявляется не всегда), акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком;
• • болезненное набухание и увеличение печени, положительный симптом Плеша (надавливание на болезненную увеличенную печень вызывает усиление или появление набухания шейных вен);
• • повышение центрального венозного давления (> 16 см вод. ст.).

Острая бивентрикулярная сердечная недостаточность развивается, когда патологический процесс, вызвавший острую левожелудочковую недостаточность, прогрессирует и к ней присоединяется правожелудочковая недостаточность. В клинической картине преобладают проявления правожелудочковой недостаточности.

Лабораторные и инструментальные исследования включают клинический анализ крови, определение концентрации мочевины, креатинина, электролитов (натрий, калий, кальций, магний, фосфор), сахара, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, кардиоспецифических ферментов (креатинфосфокиназа, тропонины), мозгового натрийуретического пептида (биохимический маркер сердечной недостаточности) в крови, общий анализ мочи, а также электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки. Возможно применение коронарографии и магнитно-резонансной томографии (см. ХСН).

Острая сердечная недостаточность является прямым показанием к госпитализации в отделение (блок) интенсивной терапии или кардиореанимации. Пациентов с кардиогенным шоком следует госпитализировать в стационар, имеющий кардиохирургическое отделение, так как современные представления о лечении этого состояния связаны с проведением аортальной баллонной контрпульсации и ранним хирургическим вмешательством. Больного транспортируют на носилках в горизонтальном положении при кардиогенном шоке и правожелудочковой недостаточности и в сидячем положении при левожелудочковой недостаточности.

Цели лечения пациентов с ОСН: коррекция (уменьшение или исчезновение) клинических проявлений (симптомов) сердечной недостаточности, улучшение оксигенации (кислородного обеспечения) тканей, нормализация массы тела и диуреза, биохимических показателей состава крови и гемодинамических факторов.