Задача реконструкции телесного образа «Я». Синдром дисморфофобии

М. Кле отмечает, что происходящие физиологические изменения подростка играют центральную роль в становлении его личности. Одна из форм выражения происходящих физиологических трансформаций связана с изменением образа тела. Привычный стабильный образ тела, сформировавшийся в детстве, меняется со значительной скоростью, что требует нового восприятия себя^[1]. Р. Хевигхерст, определяя задачи развития подросткового и юношеского возраста, выделяет задачу освоения новой телесности, реконструкции своего телесного образа «Я», связанного с яркими изменениями пубертатного периода, процессами полового созревания и формированием полоролевой идентичности^[2].Трудности в решении данной задачи могут значительно повлиять на самооценку и идентичность подростка. Принятие своей новой внешности и физических возможностей в процессе освоения новой телесности крайне важно для формирования полоролевой идентичности подростка, адекватного учета и реализации своих возможностей в различных формах жизнедеятельности: в учебной деятельности, межличностных отношениях, культурно-досуговой деятельности, спорте.

Можно выделить три сферы, значимые для формирования тела и образа тела подростка: особенности питания, физические нагрузки (занятия спортом) и гормональные изменения, включая раннее и позднее физическое созревание. Рассмотрим особенности поведения подростков в этих сферах с учетом возрастно-психологической специфики.

Первую сферу, значимую для формирования тела и образа тела подростка, составляют особенности питания. Удовлетворенность или неудовлетворенность своим телесным обликом часто связывается подростками с проблемами питания и веса. В большинстве случаев тинэйджеры переживают, что у них есть избыточный или недостаточный вес, что негативно влияет на самовосприятие («я слишком толстый», «я слишком худой»). Отметим, что субъективное переживание «неправильного» веса не связано с реальными медицинскими и физиологическими показателями. Вес подростка может находиться в рамках возрастной нормы, однако переживаться как избыточный или, напротив, недостаточный. Однако статистические данные показывают, что в подростковом возрасте действительно встречаются дети с избыточной полнотой (ожирением). Гормональные изменения провоцируют развитие ожирения именно в этом возрасте, что может иметь негативные психологические и физиологические последствия в будущем.

Выделяют физиологические и психологические факторы, приводящие к избыточной полноте. К физиологическим относятся три группы факторов: внешние, которые могут контролироваться; внутренние, связанные с наследственностью, не контролируемые в повседневной жизни; и промежуточные, которые также могут быть проконтролированы^[3]. Внешние физиологические факторы связаны с характером и степенью разнообразия питания, а также особенностями физической нагрузки. Потребляемая пища может быть избыточно высококалорийной и одновременно диспропорциональной по составу углеводов, жиров и белков. Большое количество углеводов и сахара приводит к повышению уровня инсулина и лишь усиливает аппетит. Стоит отмстить, что существует целый ряд несбалансированных по своему составу напитков и продуктов, крайне популярных у подростков, которые могут вызывать привыкание и даже зависимость. При этом подобная продукция ориентирована именно на молодежь как основного своего потребителя и рекламируется с учетом особенностей подростков и юношей. Таким образом, ее привлекательность обеспечивается как популярностью среди сверстников («хочу быть как все»), так и ярко выраженными вкусовыми качествами, которые часто являются результатом использования вредных химических элементов, вызывающих привыкание. Второй внешний фактор связан с особенностями физических нагрузок, которые способствуют изменению уровня активности процессов метаболизма. Метаболизм (от греч. metabole — перемена, превращение) является совокупностью химических реакций, протекающих в живых клетках и обеспечивающих организм веществами и энергией для его жизнедеятельности, роста, размножения^[4]. Процессы метаболизма обеспечивают расщепление жиров и поддержание организма в тонусе. Уровень метаболизма связан с уровнем физической активности. Низкий уровень физической активности приводит к снижению процессов метаболизма и повышению веса. Высокий уровень физической активности способствует ускорению процессов метаболизма и повышению аппетита. Средний уровень физических нагрузок рассматривается как оптимальное условие: повышается уровень метаболизма без повышения уровня аппетита^[3]. Внутренние физиологические факторы связаны с особенностями генетически наследуемых свойств организма, способствующих ожирению. Промежуточные физиологические факторы связаны с особенностями количества и размера жировых клеток в организме, что поддается контролю в случае сбалансированного питания и наличия физических нагрузок. Отмечается, что пищевые привычки, сформированные в детстве, могут оказывать влияние на появление лишнего веса. Наличие избыточного веса в возрасте до 12 лет рассматривается как фактор риска ожирения в подростковом возрасте^[3].

Особый интерес представляют психологические факторы, способствующие появлению лишнего веса. Выделим два важных аспекта. Во-первых, еда выступает формой получения удовольствия. Исследования показывают, что полные люди получают большее удовольствие от потребления еды, чем люди с нормальным весом. Более того, возможна ситуация, когда еда выступает одним из немногих или даже единственным способов получения удовольствия для человека. Его деятельность в других сферах жизни не приносит удовольствие. Это приводит к фиксации на пище как источнике удовольствия и расширению количества потребляемых продуктов. Подростки, испытывающие трудности в социальных контактах, чаще страдают избыточным весом, чем их социально успешные сверстники. Еда также может выступать как средство подавления беспокойства и тревоги, возникает тенденция «заесть страх». Во-вторых, особенности семейных отношений могут также выступать предпосылками для развития излишнего веса. Например, гиперопека ребенка, проявление заботы через тенденцию к перекармливанию, чрезмерное забота о здоровье ребенка могут приводить к появлению излишнего веса у подростков. Отмстим, что имеются данные, свидетельствующие о том, что подростки с излишнем весом чаще являются выходцами из семей с низким социально-экономическим статусом, семей с родителями, употребляющими алкоголь, наркотики, увлекающимися азартными играми и переедающими^[3].

Стремление к тому, чтобы тело соответствовало принятому эталону, часто приводит к стремлению скорригировать свой вес. Коррекция веса осуществляется посредством двух стратегий: изменения питания (диеты) и активных физических нагрузок (занятия спортом, физкультурой). В подростковом возрасте коррекция веса часто связана с чрезмерными ожиданиями от предпринимаемых действий. Подросток ждет быстрых, резких изменений своего веса и телесного облика и не всегда готов к продолжительной работе с постепенными, но стабильными изменениями. Стремление к быстрому результату «здесь и сейчас» может приводить к поиску радикальных способов решения проблемы — максимальному отказу от принятия пищи, что впоследствии проявляется в появлении специфических заболеваний нервной анорексии и булимии.

Распространенным феноменом нарушения питания, связанным со стремлением к стройной фигуре, является нервная анорексия — эмоциональное расстройство, связанное с навязчивыми идеями о еде, собственном весе и фигуре. Нервная анорексия может быть описана как ситуация постоянного отказа от потребления даже минимально необходимого для поддержания организма количества еды, сопровождаемого страхом потолстеть и стать некрасивым^[8]. Существуют следующие симптомы анорексии: постоянное обостренное внимание к диете; самоограничения в еде; чрезмерная потеря веса, связанная с истощением (не менее 15% от своего стабильного веса); гормональные изменения (у девушек, наиболее часто подверженных этому расстройству, происходит прекращение менструаций), гиперактивность, часто связанная с высокими физическими нагрузками; искажение самооценки; колебания настроения; чувство изоляции, беспомощности, подавленности и одиночества^[3]. В условиях продолжающейся нервной анорексии возможны необратимые изменения, вплоть до летального исхода в силу медицинских последствий хронического недоедания. Существует гендерная специфика возникновения нервной анорексии: в 95% случаев больными оказываются девушки. Самый распространенный возраст нервной анорексии у девушек от 12 до 18 лет. Таким образом, можно говорить о том, что нервная анорексия является феноменом, характерным для девушек-подростков. По данным американских исследований, до 1% девушек страдает данным заболеванием. В последние десятилетия наблюдается увеличение количества людей, страдающих от нервной анорексии, — за 20 лет в 10 раз^[10].

Можно выделить несколько теорий, объясняющих причины нервной анорексии. Прежде всего, пропаганда культуры стройности и сс влияния на женскую привлекательность в современном обществе (социально-психологическая теория). Средства массовой информации, Интернет, реклама транслируют образцы стройного тела как правильного, привлекательного, красивого и позитивно оцениваемого окружающими. Лишний вес рассматривается как серьезный недостаток человека, с которым необходимо бороться. Стройный человек ассоциируется с успешностью, полный — с неудачами. Медийно узнаваемые люди: звезды шоу-бизнеса, телевидения, кино и музыкальной эстрады, задают образцы стройности как единственно правильные и желаемые для подростков, составляющих их основную аудиторию. Девушки начинают переживать, что формы и дополнительный вес, появляющийся в подростковом возрасте, сделают их непривлекательными. Как результат, тинэйджеры фокусируются исключительно на вопросах питания, диет и похудания, остальные сферы жизнедеятельности теряют свое значение. Происходит сдвиг мотива на цель: девушка, изначально желающая похудеть, чтобы понравится молодому человеку, постепенно забывает о своем первоначальном замысле и сосредотачивается на самом процессе похудания как основной цели. Информация и реклама из СМИ лишь подстегивают и подогревают стремление к постоянному похуданию, что становится самоцелью без остановки. Больные нервной анорексией часто воспитываются в условиях гиперопеки, строгих правил и стремлении избегать конфликтов. Это приводит к нарушениям развития личной идентичности девушек-подростков. Семья, поддерживающая идею значимости стройности, подчеркивающая излишний вес своего ребенка, может способствовать развитию негативной самооценки подростка (семейная теория). Иное объяснение предлагается в психоаналитическом подходе (психосексуальная теория). Сексуальный конфликт выделяется как центральное звено болезни. Гормональные изменения и развивающееся тело требуют принятия нового телесного облика и женской сексуальной роли. Принятие новой женской сексуальной идентификации связано с беспокойством и тревогой и может отвергаться. Через потерю веса телесный облик приобретает изменения — появляется худоба и мужеподобность, выраженность вторичных половых признаков уменьшается. Возможно прекращение менструального цикла. Все это отражает неосознаваемое стремление задержать свое половое развитие из-за отрицания новой женской сексуальной идентификации^[3]. Также важно помнить о том, что анорексия может быть вызвана расстройством функции гипоталамуса (биологическая теория), а также нарушением нейроэндокринных функций в ходе диеты, что приводит к обратному развитию изменений периода полового созревания — аменорее (прекращению менструаций) (гипотеза о психобиологической регрессии). Развитие анорексии может быть связано со всеми перечисленными особенностями: влиянием строгих образцов стройности, трудностями в принятии новой женской идентичности, семейным неблагополучием, биологическими предпосылками.

Другой формой нарушения питания является булимия, представляющая собой синдром обжорства с последующим искусственно вызываемым освобождением от съеденной пищи^[3]. Обладая определенными общими чертами с нервной анорексией, булимия рассматривается как самостоятельное расстройство, представленное в DSM-4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — 4 / Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, 4-я версия). Наличие сильных переживаний по поводу веса сопровождается сильной неконтролируемой тягой к высококалорийной нище, особенно к сладкому и соленому. Больные булимией проводят до 13—14 часов в день за поглощением пищи. Происходит потеря чувствительности насыщения со стремлением к постоянному потреблению еды. Прием пищи сочетается с использованием слабительных, мочегонных средств и механических действий (например, искусственно вызываемая рвота) с целью освобождения от еды. Нерегулируемый прием пищи приводит к переживанию чувства подавленности и потере контроля, что вызывает стремление к компенсации — попыткам освободиться от еды. Можно выделить три формы булимии: приступообразное поглощение огромного количества еды, когда аппетит появляется внезапно; постоянное безостановочное потребление пищи и ночное питание, когда приступы голода происходят ночью. Опасность булимии связана с ухудшением физического здоровья, в частности, с развитием желудочно-кишечных заболеваний, нарушением сердечной деятельности и т. д., а также с психологическими последствиями. Феномен булимии, так же как и феномен нервной анорексии, более характерен для девушек — чаще в период окончания подросткового возраста, а также для юношеского. Пик булимического поведения приходится на возраст 17—23 лет^[13].

Однако в последнее время наблюдается смещение проявления булимического поведения в сторону собственно подросткового возраста. Анализ психологических особенностей предпосылок и следствий булимии позволяет выделить ряд характерных особенностей. Больные булимией испытывают неудовлетворенность своим внешним видом и образом тела. Стремление к тому, чтобы соответствовать популярным, часто нереалистичным завышенным образцам внешности сочетается с негативным образом «Я». Переживание собственной непривлекательности в связи с излишним весом сочетается с ограничением социальных контактов вплоть до социальной изоляции при наличии стремления к общению и дружбе. Имеют место повышенная тревожность, подавленность настроения, депрессивные проявления, низкая самооценка, переживание потери контроля, проявление застенчивости и недостаточной настойчивости в достижении целей^[3]. Таким образом, стремление к совершенству через соответствие завышенным стандартам внешности и поведения в сочетании с низкой уверенностью в себе и пассивностью в достижении результата укрепляет переживание собственной неуспешности, способствует возрастанию напряжения. Для снятия напряжения используется потребление пищи как действие, приносящее удовольствие. Неспособность контролировать собственное пищевое поведение усиливает чувство вины и низкую самооценку, создает ощущение неспособности справиться как с этой, так и с другими трудностями. Семейные отношения у больных булимией похожи на внутрисемейную ситуацию больных нервной анорексией. Наблюдаются повышенная конфликтность детско-родительских отношений, стремление к гиперопеке со стороны родителей, к перфекционизму, придается большое значение пище и внешности. Лечение булимии протекает легче, чем лечение нервной анорексии.

Вторая сфера, значимая для формирования тела и образа тела подростка, связана с физическими нагрузками. Чаще всего эта тема рассматривается в связи с занятиями спортом. Для подростков занятия спортом могут выглядеть привлекательной формой активности. Так, в США до 45% детей участвуют в различных видах спортивной активности, из них 12% подростков выступают только за спортивные команды своей школы. Популярность спорта в США, безусловно, сказывается на увеличении количества подростков и юношей, вовлеченных в спортивные состязания. Многие современные исследования показывают, что систематические занятия спортом влияют на характер психического развития. Занятия спортом могут оказывать позитивное воздействие на формирование идентичности, самооценки, осознание собственной компетентности и мастерства. Обнаружено, что систематические занятия спортом развивают чувство ответственности, конформности, настойчивости, принятие риска, мужество и самоконтроль. Занятия спортом часто могут быть мотивированы особенностями телосложения: до 40% подростков занимается физическими упражнениями с целью похудеть или сохранить свой вес^[3]. Решение этой задачи может способствовать лучшему принятию своего телесного образа «Я». Также наблюдается повышение стрессоустойчивости и результативности интеллектуальной деятельности. Важно понимать, что взаимосвязь между спортом и развитием положительных психологических качеств проявляется тогда, когда выбранная форма спортивных занятий позволяет подростку почувствовать себя способным к достижению поставленных целей, чувствовать себя успешным. Таким образом, подбор формы спортивной активности в соответствии с индивидуальными особенностями подростка становится актуальной задачей.

Третья сфера, значимая для формирования тела и образа тела подростка, связана с особенностями гормональных изменений, включая раннее и позднее физическое созревание. Анатомо-физиологические особенности развития и полового созревания в подростковом возрасте более подробно рассмотрены в гл. 1 учебника. Остановимся на специфике акселерации и запаздывания созревания в контексте решения задачи развития в подростковом возрасте — задачи принятия образа тела. Раннее половое созревание, связанное с ускорением роста, обозначается термином «акселерация». Позднее половое созревание, связанное с замедлением процессов развития, определяется как ретардация. Как известно, значительные различия в темпе полового созревания могут приводить к тому, что подростки одного возраста выглядят очень по-разному. Психологические особенности рано и поздно созревающих юношей и девушек различаются. Рано созревающие юноши обладают рядом преимуществ: лучшее развитие мускулатуры и координация движений, более взрослый внешний вид способствуют успешности в спорте, повышают социальный статус и престиж. В межличностных отношениях молодые люди-акселераты часто пользуются большим успехом среди девушек, взрослые уделяют им больше внимания, они чаще занимают позицию лидера в коллективе. Опасности раннего созревания связаны с повышенным уровнем тревожности в начале пубертата в связи с меньшим количеством времени на адаптацию к физиологическим и гормональным изменениям, а также с возможными завышенными ожиданиями со стороны окружающих. Физически развитый подросток может выглядеть как взрослый, что влияет на социальные ожидания, которые могут не учитывать его психологической незрелости. Однако в целом задача принятия подростками своего быстро и рано меняющегося телесного облика решается достаточно эффективно. Поздно созревающие молодые люди оказываются в ситуации отставания по внешним признакам, что может создавать переживание социальной неполноценности. Социальное принятие сверстниками учитывает физические параметры подростка — внешность, размеры, телосложение и пр. Таким образом, на фоне сверстников тинэйджер-ретардант может быть непопулярным. Эго влияет на самооценку и затрудняет принятие своего телесного образа. Ситуация переживания социальной неполноценности может способствовать развитию застенчивости, изоляции, замыкания в себе, негативного самовосприятия, обостренной чувствительности к своему статусу и вниманию окружающих. Возможны случаи компенсации переживания своей «неполноценности» через агрессию, направленную на других. X. Ремшмидт отмечает, что жалобы на неврологические проблемы распространены среди 13-летних мальчиков-ретардантов (58%) значительно чаще, чем у подростков со средним темпом полового развития (37%) или акселерантов (12%)^[16].

Рано созревающие девушки в прсдподростковом возрасте оказываются в ситуации непринятия самой собой и другими. Большой рост, раннее сексуальное развитие приводят к тому, что девушка может смущаться из-за своих отличий от сверстниц, проявлять застенчивость. Возможно появление ранних сексуальных интересов, которые могут не одобряться. Однако с началом пубертата рано созревающие девушки получают преимущество — они выглядят старше, у них ярко выражены половые признаки, внешняя взрослость привлекает старших мальчиков. Рано созревающие девушки чаще получают знаки внимания от молодых людей, что укрепляет их самооценку и способствует принятию своей телесности. Опасность в этом случае связана с ранним появлением сексуальных интересов и возможным ранним сексуальным дебютом, что обоснованно беспокоит родителей. Поздно созревающие девушки попадают в ловушку физической непривлекательности. Внешность подростка «маленькой девочки» может сказываться на ее социальном статусе: к ней проявляют меньше внимания, относятся как к маленькой, неравной и т. д. Как результат, возможно переживание зависти к своим более половозрелым сверстницам. Опасности, связанные с недостаточным социальным статусом, могут быть компенсированы поддержкой со стороны родителей^[3].

Синдром дисморфофобии является формой психического нарушения, выражающегося в чрезмерной обеспокоенности и занятости незначительным дефектом или особенностями своего тела. Переживание собственного физического «дефекта» приводит к ограничению и даже избеганию контактов с другими людьми вследствие опасений быть непринятыми, осмеянными и непонятыми. Дисморфофобия возможна даже в случаях, когда объективно физического дефекта нет или он незначителен, а окружающие люди не замечают либо не придают значения этому дефекту. Тем не менее для подростка, страдающего дисморфофобией, его «уродливость» очевидна — наблюдаются отрыв от объективной реальности и гипертрофированное внимание к особенностям своей внешности. Подросток часами проводит время перед зеркалом или полностью избегает его; категорически отказывается от фотографирования; уделяет повышенное внимание уходу за внешностью (чрезмерность косметики, крайне тщательное отношение к одежде, частое причесывание, многочисленные процедуры по совершенствованию своей внешности и т. п.); бесконечно обращается к близким с просьбой оценить свою внешность и реальный или мнимый дефект внешности. Появляются сниженная самооценка, повышенная тревожность. Одним из опасных последствий синдрома дисморфофобии является склонность к суицидальному поведению. Возникновение синдрома дисморфофобии характерно для подросткового возраста, однако он может сохраняться и в зрелом возрасте. Этот феномен более типичен для девушек, чем для юношей. Зоны переживаемых «дефектов» тела могут варьироваться — это может быть недовольство кожей, волосами, формой носа, животом, ногами и т. д. Деятельность подростка может фокусироваться на «борьбе с дефектом»: изнуряющие диеты, постоянные выматывающие занятия спортом, косметические процедуры и пр. Важно, что предпринимаемые усилия с точки зрения больного не приводят к желаемому эффекту — «дефект» остается, что приводит к повышению уровня тревожности, чувству бессилия, снижению самооценки.

• [1] Кле М. Психология подростка. Психосексуальное развитие
• [2] Карабанова О. А. Возрастая психология. Конспект лекций
• [3] Райс Ф., Долджин К. Психология подросткового и юношеского возраста
• [4] Большая советская эндиклопедия. URL: bse. sci-lib.com/article075829.html (дата обращения: 23.08.2015)
• [5] Райс Ф., Долджин К. Психология подросткового и юношеского возраста
• [6] Райс Ф., Долджин К. Психология подросткового и юношеского возраста
• [7] Райс Ф., Долджин К. Психология подросткового и юношеского возраста
• [8] Polivy J., Herman С. P., MillsJ. S., WheeferH. В. Eating Disorders in Adolescence // Blackwell Ilandbook of Adolescence / Edited by G. R. Adams. M. D. Berzonskv. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2003. P. 523−549
• [9] Райс Ф., Долджин К. Психология подросткового и юношеского возраста
• [10] Kрайг Г. Бокум Д. Психология развития
• [11] Райс Ф., Долджин К. Психология подросткового и юношеского возраста
• [12] Райс Ф., Долджин К. Психология подросткового и юношеского возраста
• [13] Крайг Г., Бокум Д. Психология развития
• [14] Райс Ф., Долджин К. Психология подросткового и юношеского возраста
• [15] Райс Ф., Долджин К. Психология подросткового и юношеского возраста
• [16] Ремшмидт X. Подростковый и юношеский возраст: проблемы становления личности. М.: Мир. 1994
• [17] Райс Ф., Долджин К. Психология подросткового и юношеского возраста