Аутопсия лиц, умерших в лечебных учреждениях

В последние годы увеличилось количество судебно-медицинских исследований трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях от различных видов травм (А. А. Матышев, В. И. Молчанов, 1998).

Это объясняется, прежде всего, улучшением работы станций скорой помощи. Сказываются также и общие успехи хирургии — возможность производства срочных сложных операций, которые в недавнем прошлом были еще недоступны.

И хотя эти мероприятия не всегда оказываются эффективными в связи с тяжестью травмы, все же нередко врачам удается несколько отсрочить наступление смерти пострадавших даже в безнадежных случаях. Аналогичная тенденция наблюдается и при смерти от острых отравлений.

Судебно-медицинское исследование таких трупов, как правило, значительно сложнее, чем исследования трупов лиц, погибших на месте происшествия, поскольку первичная морфология травмы к моменту смерти пострадавшего оказывается в той или иной степени измененной (процесс заживления, различные осложнения, медицинские манипуляции, а записи в истории болезни нередко недостаточно полноценны). Эти изменения затрудняют решение многих вопросов судебно-медицинской экспертизы, в том числе и о количестве, характере, точных размерах и локализации повреждений, механизме их образования, об особенностях орудия травмы и др.

Чем больше времени прошло после травмы, тем более измененными оказываются повреждения, а некоторые из них, имеющие важное значение для судебно-медицинской диагностики, вследствие процессов заживления могут полностью исчезнуть. Так, по данным В. А. Козлова (1974), в случаях тупой травмы следы скольжения и сотрясения тела в виде небольших ссадин, кровоподтеков, мелкоочаговых кровоизлияний и поверхностных надрывов внутренних органов сохраняются обычно не дольше двух недель после травмы. Большие кровоизлияния в мягких тканях, хотя и сохраняются длительно (пять недель и более), но могут распространяться на значительно большую площадь от источника кровотечения, что снижает их ценность при решении вопросов о месте приложения травмирующего воздействия. Нагноившиеся гематомы также могут распространяться на большие расстояния — спускаться, например, из области таза на бедро, расплавлять в этой области клетчатку и отслаивать кожу, что затрудняет решение вопроса, произошла ли отслойка кожи вследствие переезда колесом автомашины или это только результат гнойного воспаления гематомы.

Значительные изменения картины повреждений и связанные с этим трудности судебно-медицинской диагностики возникают в результате хирургических вмешательств — рассечения или иссечения ран, их зашивания, ампутации поврежденных конечностей, удаления части или всего поврежденного органа, трепанации черепа и т. п. Так, в случае иссечения краев огнестрельных ран невозможно отличить входную рану от выходной, а рассечение обоих концов колото-резаной раны в большинстве случаев не позволяет установить ширину клинка, которым была причинена эта рана.

При трепанации черепа вследствие разрезания, отслаивания и раздвигания мягких тканей в них образуются значительные кровоизлияния, которые нередко сливаются с первичными травматическими кровоизлияниями. Это затрудняет установление числа травматических воздействий на голову и точной их локализации. Если трепанационное отверстие накладывается на область трещины, то иногда невозможно определить длину и направление этой трещины. Удаление части или всех осколков вдавленного перелома, обработка его краев не позволяют определить точную форму и размеры этого перелома, следовательно, и судить об особенностях ударяющей поверхности предмета, причинившего перелом.

Изменяют картину повреждений и другие медицинские манипуляции. Например, при гигиенической обработке кожи удаляются некоторые характерные загрязнения, указывающие на механизм травмы, а в результате бритья волос при подготовке операционного поля нередко образуются множественные ссадины, очень похожие на следы скольжения по неровной поверхности.

Значительные повреждения могут образоваться в процессе реанимации, которые иногда трудно дифференцировать от повреждений, полученных пострадавшим в момент происшествия.

В результате лечебных мероприятий изменяется и общая морфологическая картина, характерная для того или иного патогенеза травматической смерти. Существенное воздействие при этом оказывают мероприятия, направленные на борьбу с шоком и кровопотерей, в частности, интенсивная трансфузионная терапия. Например, если пострадавшему, умирающему от массивной кровопотери, переливают в большом количестве кровь и кровезамещающие жидкости, то у такого умершего характерных морфологических признаков смерти от кровопотери можно не обнаружить.

В связи с изменениями первоначальной картины травмы очень важное значение для судебно-медицинской экспертизы приобретают данные о повреждениях, записанные в истории болезни на пострадавшего. К сожалению, во многих историях болезни описания повреждений страдают неполнотой и недостаточной точностью, о наличии у пострадавшего ссадин и кровоподтеков в них иногда вообще не упоминается. Однако каковы бы ни были эти описания, без них судебно-медицинский эксперт обойтись не может.