Психотерапевтические взаимоотношения при КТ

Когнитивный терапевт выполняет двойную функцию: 1) он помогает понять роль иррациональных убеждений и установок пациента в его патологических аффективных реакциях и поведении; 2) выступает катализатором, содействующим коррекции опыта и обучения адаптированным навыкам. Терапия предполагает совместные усилия терапевта и пациента, при этом придается большое значение факторам взаимодействия: теплоте, полной эмпатии, искренности. Демонстрируя теплое отношение, терапевт активно направляет внимание пациента, помогает концентрации на важных вопросах, в выборе и апробировании методик.

Эмпирическая ориентация терапии имеет своей целью превращение скрытой системы «автоматических мыслей» и «базовых схем» в открытые. Беседа является главным терапевтическим приемом, а поведенческий эксперимент — главным способом исследования действенности индивидуальных когнитивных схем. Такой эксперимент и цели заданий осуществляются при полном понимании и одобрении пациента. Более того, мнение пациента о сеансах, терапевте, ходе терапии и т. д.

необходимо для сотрудничества, проверки правильности выбранного метода лечения. Вопросы «перенесения» и «сопротивления» рассматриваются в связи с подсознательной работой дезорганизующих схем, влиянием терапевта на процесс и структуру совместного с пациентом исследования (требование отчета, понимание или непонимание пациента, недостаточная находчивость терапевта при беседе) или потребностью в согласовании целей терапии.

Во время ознакомительной беседы пациент узнает о базовых принципах КТ, терапевт демонстрирует основной метод работы, извлекая из материала первой встречи примеры идиосинкразических автоматических мыслей, наглядно демонстрируя возможность их модификации при условии отношения к ним не как к застывшим догмам, а как к гипотезам, подлежащим проверке. Выбор конкретных процедур в значительной мере зависит от интуиции терапевта, его умения быстро обнаружить области индивидуальной уязвимости пациента и оптимально доступные «каналы» индивидуального восприятия.

После выявления реальных тревог и симптомов терапевт совместно с пациентом решают, какие проблемы рассматривать в первую очередь. План терапии формируется терапевтом; в идеале он может содержать следующие пункты:

• • привычные модели поведения пациента;
• • индивидуальная уязвимость, стрессы, пагубно влияющие на уязвимые схемы пациента;
• • активизирующие паттерны соответствующих симптомов, факторы, вызывающие патологические изменения, и когнитивные стратегии решения пациентом текущих проблем.

Параллельно общему плану лечения на каждый сеанс составляется план с учетом того, какие проблемы будут рассматриваться, что необходимо повторить из предыдущего сеанса, и с учетом плана домашней работы. Текущий план сеанса отражает активную природу когнитивной терапии, помогает терапевту и пациенту использовать время сеанса эффективно и продолжать дальнейшую совместную работу. Используя свои наблюдения за пациентом во время сеансов, терапевт показывает, что когнитивные процессы могут правильно отражать события реальности или искажать их. Проверить соответствие или несоответствие выводов текущим событиям можно не иначе, как путем эмпирической проверки, последующего выдвижения гипотез, поиска альтернативных объяснений. В этом процессе исследования терапевт и пациент не только формулируют конкретные гипотезы, но и планируют эксперимент для их проверки. Проверка гипотез во многом происходит вне сеанса, во время домашней работы. Например, женщина, предполагавшая, что ее подружка не позвонила ей потому, что была сердита, звонила ей, чтобы проверить, верно или нет ее предположение. Точно так же мужчина, думавший, что все смотрели на него в ресторане, позднее обедал там, с тем чтобы убедиться, что другие более заняты своей едой и разговорами с приятелями, чем им. Наконец, первокурсница, находясь в состоянии сильной тревожности и депрессии, попыталась, используя предложенный терапевтом метод парадоксальной интенции, действовать наперекор своему базовому убеждению «Если я могу сделать что-то, я должна сделать это» и предпочла не стремиться к престижным целям, на которые была ориентирована изначально. Это вернуло ей чувство самоконтроля и уменьшило дисфорию.

Эмпиризм сотрудничества и управляемость открытиями пациента — фундаментальные понятия когнитивной терапии. Союз между пациентом и терапевтом, концентрация на конкретных целях, выявление круга актуальных проблем, исследование мыслей и образов, составляющих содержание этих проблем, — вот компоненты эмпирического подхода. Под руководством терапевта пациент обучается делать маленькие открытия о своем образе мышления и мировоззрении; терапевт для этого применяет любые приемы, способные инициировать и облегчить этот процесс самопознания. Через сократовский диалог пациент обучается выявлять неадаптивные когнитивные процессы, находить, где реальные проблемы, а где ложные страхи, проверять их через альтернативные гипотезы. В специально организованных поведенческих упражнениях («экспериментах») ставится под сомнение, уточняется валидность дезорганизующих когнитивных навыков и конструктивность вновь сформированных, достигается новая интерпретация, закрепляются когнитивные преобразования в практике их применения.