Ранения кишок, желудка

В Великую Отечественную войну у оперированных раненных в живот животных повреждение полых органов встречалось в 80% случаев. Почти одинаково часто встречалось ранение тонкой (55%) и толстой (56,3%) кишок. Значительно реже наблюдали ранения желудка (13,3%).

Характер ранений полых органов зависит от механизма действия ранящего снаряда. Различают контузионные повреждения полых органов, проявляющиеся образованием субсерозных или субмукозных гематом; поверхностные разрывы полых органов со стороны серозной или слизистой оболочек; дырчатые дефекты их стенок с выпадением или без выпадения слизистой оболочки; полные и неполные, поперечные разрывы полых органов, продольные разрывы их, отрывы частей пищеварительной трубки от брыжейки и обнажение пищеварительной трубки.

Характер анатомических изменений в стенках полых органов во многом зависит от их состояния в момент ранения, величины, формы огнестрельного снаряда, скорости и направления его движения. Величина входного отверстия определяется прежде всего размером ранящего снаряда. Иногда встречаются раны в виде прокола, обнаружить которые бывает трудно, особенно если раневое отверстие прикрывается фибринозными наложениями.

Повреждения кишок и желудка при проникающих ранениях живота могут ограничиваться лишь ушибом их стенок или частичным повреждением серозно-мышечного слоя без перфорации слизистой оболочки. Более часто происходит одиночная или множественная перфорация этих органов. Некоторые хирурги описывают случаи, когда одна и та же пуля, проходя через полость живота, производила более двадцати повреждений в стенках полых органов.

Степень повреждения желудка и кишок зависит от величины, формы, запаса кинетической энергии ранящего предмета, а также и от физико-физиологического состояния этих органов. Как известно, желудочно-кишечный тракт в определенные промежутки времени может быть в различной степени наполнен содержимым и находится в различной фазе перистальтического движения, т. е. имеет различный тонус гладких мышц и различное соотношение кишечных петель друг к другу.

Форма входного отверстия в стенке полого органа зависит прежде всего от размеров ранящего предмета. Могут встречаться раны типа проколов троакаром, без зияния их отверстия. На серозной оболочке при этом отмечается лишь небольшое плоское кровоизлияние, а спустя несколько часов или к концу суток эти мелкие раны совершенно незаметны на фоне воспалительной гиперемии или под слоем выпавшего фибрина. При вскрытии кишки обнаруживается кровоизлияние под слизистую оболочку, нередко превышающее по площади кровоизлияние, видимое со стороны серозной оболочки. Надо полагать, что подобные раны иногда могут заживать самостоятельно. Они опасны при сочетании их с более крупными повреждениями кишечной стенки, так как в этом случае перитонеальные явления и паралитическое состояние кишечника возникают до наступления надежного склеивания раневых краев и через них начинают прорываться образующиеся газы.

При ранении пулей или осколком часто бывают сложные раневые отверстия: двойные, тройные, разделенные между собой тканевыми мостиками различной ширины. При большом запасе кинетической энергии ранящего предмета в стенке полого органа очень часто встречаются раневые отверстия, при которых площадь дефекта в серозной оболочке и мышечном слое кажется больше, чем площадь дефекта слизистой. Это обусловлено их различной эластичностью. Слизистая оболочка выворачивается на края серозной оболочки. Нередко здесь образуется весьма пышная розетка из набухших синюшно-красных складок слизистой. Через канал выпавшей слизистой оболочки в брюшную полость изливается жидкое содержимое полых органов и прорываются газы.

В более редких случаях, когда пуля действует наподобие троакара при малом запасе кинетической энергии, слизистая оболочка не выпадает.

Исход огнестрельных ранений желудка и кишок всецело зависит от загрязнения их содержимым брюшины. Некоторую защитную роль имеет сальник, действующий как «естественный пластырь», который спаивается с поврежденной кишкой и отделяет поврежденное место от других отделов брюшной полости.

Сравнительно выгодные условия для спасения жизни раненого животного создаются в тех случаях, когда повреждения кишечника локализуются в выпавшей части и содержимое его изливается наружу.

При проникающих ранениях живота с повреждением внутренних органов симптомы весьма характерны. При тяжелых и обширных повреждениях на первый план выступают шоковые явления. Признаки тяжелых ранений:-в ближайшие часы появляются колики, резкое ослабление перистальтики кишечника, ограниченная или разлитая ригидность и болезненность брюшной стенки, вздутие живота, ослабление сердечно-сосудистой деятельности, грудной тип дыхания, повышение температуры тела, отечность и краснокирпичный цвет конъюнктивы, тяжелая общая депрессия в период отсутствия колик, похолодание ушей, крыльев носа и конечностей.

Лечение нужно начинать с эпиплеврального блока по В. В. Мосину.

Крупных животных фиксируют в стоячем положении. Используют длинную иглу № 10 120 или № 10 150 (для крупных животных). Место введения иглы определяют у лошади и крупного рогатого скота впереди, а у остальных животных позади последнего ребра, в месте пересечения желобка, образованного подвздошнореберной и длиннейшей мышцами спины с названным ребром. Иглу вкалывают под углом 30—35° к горизонтали и продвигают до упора в тело позвонка. Приставленным к игле пустым шприцем аспирируют и, убедившись, что конец иглы лежит вне сосуда, присоединяют наполненный раствором шприц, равномерно надавливая на поршень, одновременно отклоняют иглу, плавно подвигая ее в глубину до момента свободного вытекания раствора в надплевральную клетчатку.

Инъецировав небольшую порцию раствора, шприц снимают. При правильном положении иглы из ее канюли каплями вытекает раствор, а игла колеблется синхронно пульсации аорты и дыхательным движениям. При проколе плевры жидкость из иглы не выходит, наоборот, через иглу в плевральную полость входит воздух. В таком случае иглу извлекают несколько кверху и, изменив ее положение, завершают инъекцию. Аналогично поступают на противоположной стороне. Новокаин (0,5%-ный раствор) вводят крупным животным 0,5 мл/кг, мелким 2 мл/кг. По половине дозы с каждой стороны.

Если через рану выпадает поврежденный кишечник, то необходимо в зависимости от ранения или зашить рану кишки, или произвести резекцию участка кишечника. После этого тщательно обрабатывают рану брюшной стенки и очищают кишечник от загрязнения, а затем уж вправляют петлю кишечника в брюшную полость и накладывают швы на брюшную стенку. Однако рану кожи не зашивают.

Если обстановка не позволяет это сделать, выпавшую часть кишки после наложения шва на ее рану тщательно обмывают теплым физраствором или этакридина лактатом. Осторожно на рану и на выпавшую часть кишечника накладывают стерильное полотенце, которое укрепляют сверху в виде бандажа чистым халатом или чистой простыней. Затем вводят животному (лошади) внутривенно 200—300 мл 10%-ного раствора хлоралгидрата, приготовленного на стерильной холодной воде, и смешанного с 50—100 мл ректифицированного спирта. В последнее время при операциях на брюшной стенке чаще используют нейролептаналгетические средства: литическую смесь дроперидола (2,5 мг) и фентамила (0,05 мг) — внутримышечно собакам 1,5 мл на 1 кг массы и лошадям 2,5 мл на 1 кг массы; домоседан — внутримышечно собакам 0,25—0,6 мл на 50 кг массы, лошадям 0,4—0,6 мл на 1 кг массы; ромпун (ксилазин) — внутримышечно 2%-ный раствор собакам.

1,5 мл на 10 кг массы, лошадям 4 мл на 100 кг массы. После этого не трудно уложить собаку или повалить раненую лошадь на ту или иную сторону, укрепить ее конечности и соответствующим образом подготовить окружность раны.

Для полного обезболивания следует применять местную инфильтрационную анестезию. Прикрыв салфеткой рану, производят депиляцию и обеззараживание операционного поля. Окружность раны обкладывают стерильными салфетками. После этого можно приступить к непосредственной обработке самой раны и вправлению выпавшей кишки после вторичной ее обработки. Перед наложением последнего шва на брюшину в брюшную полость вводят 100—150 мл раствора антибиотика (2—3 млн ЕД), приготовленного на теплом (37—38 °С) 0,25%-ном растворе новокаина. Рану кожи не зашивают, лишь обильно припудривают трициллином и покрывают клеевой повязкой.

При сквозных ранениях пулями повреждение внутренних органов, за редким исключением, почти неизбежно. Мысленная проекция раневого канала (от входного отверстия к выходному) дает отправные данные для того, чтобы установить, какие именно органы ранены.

Само собой разумеется, что наибольший лечебный успех при проникающих ранениях может дать активное хирургическое вмешательство, т. е. немедленная лапаротомия. Но осуществить это в отношении лошади в полевых условиях трудно и часто бывает поздно.

Радикальная помощь при проникающих и сквозных ранениях брюшной полости может быть оказана в ветеринарном лазарете лишь служебным собакам, которым без особых затруднений можно сделать лапаротомию и необходимую операцию на желудке или кишечнике вплоть до резекции поврежденного участка.

Повреждения брыжейки встречаются в виде ушибов ее с образованием гематом, а также слепых, касательных или сквозных ранений. Значительные повреждения брыжейки, как правило, сопровождаются большими, нередко смертельными кровотечениями в брюшную полость.

Последующие изменения в брюшной полости при проникающих ранениях живота в зависимости от характера повреждения полого органа могут носить местный или общий характер. Как правило, проникающие ранения живота осложняются перитонитом. Перитонит может прогрессивно развиваться, или его развитие приостанавливается в результате хирургической обработки, применения антибиотиков и других мероприятий.

В области подслизистых гематом через 6—12 ч обычно возникают некрозы слизистой оболочки с последующим их отторжением и образованием на их месте более или менее глубоких язв. В отдельных случаях дно язвы может быть весьма тонким, образованным из слоев мышц или только серозной оболочкой. В этих случаях возможны в последующем перфорации стенки кишки и развитие перитонита. Нередко перфорации возникают внезапно на фоне общего благоприятного течения раневого процесса, сопровождаясь тяжелым коллапсом, при явлениях которого раненое животное погибает.

Эрозии и неглубокие язвы слизистой оболочки заживают с полным восстановлением эпителиального покрова. На месте глубоких язв могут образовываться рубцы.

Субсерозные гематомы представляют меньшую опасность в смысле развития некроза стенки кишки и последующей перфорации.

Мелкие кишечные раны типа проколов при внешнем осмотре органа могут быть не обнаружены. В отдельных случаях они, повидимому, могут заживать самопроизвольно, но рассчитывать на такое заживление нельзя. Крупные повреждения полых органов могут сопровождаться выпадением слизистой оболочки и внутренних слоев их стенки. При этом, если хирургическая обработка своевременно не была произведена, пролабирующие внутренние слои стенки кишки ущемляются в раневом кольце, в связи с чем возникают циркуляторные расстройства, и губовидно выпяченные слои стенки кишки некротизируются.

Через 3—4 дня после ранения губовидный выворот слизистой оболочки подвергается некрозу и от него остаются лишь небольшие обрывки нежизнеспособных тканей. В дальнейшем дефект в стенке кишки может расширяться за счет нагноения и распада краевой подслизистой гематомы. В этих местах рана стенки кишки приобретает извилистые очертания и неправильную форму. В стенке кишки вокруг раны нередко возникают околораневая флегмона и тромбофлебиты брыжеечных вен.

Кишечные раны, предварительно обработанные хирургически и подвергшиеся ушиванию, в противоположность описанным выше находятся в совершенно других условиях. Создается правильное анатомическое соотношение тканевых элементов стенки кишки. Освеженные края раны приводятся в непосредственное соприкосновение друг с другом, создаются благоприятные условия для развития репаративных процессов, исключается возможность проникновения содержимого кишки в брюшную полость.

Как показали исследования, заживление послеоперационных ран соустья желудочно-кишечного тракта у экспериментальных животных протекает довольно сложно и условно может быть разделено на четыре периода:

I — циркуляторных расстройств;

II — некроза и воспаления;

III — регенерации и заживления;

IV — рубцевания.

Период циркуляторных расстройств начинается сразу после операции и продолжается первые двое суток. Микроскопически он характеризуется полнокровием сосудов, отеком тканей краев раны и кровоизлияниями в слизистую оболочку оперированного органа. Эти изменения бывают связаны с операционной травмой.

Период некроза и воспаления продолжительностью от 2-го до 5-го дня после операции характеризуется деструктивно-воспалительными изменениями в области операционной раны соустья. На поверхности складки соустья отмечается некроз слизистой оболочки с образованием дефекта, края которого бывают инфильтрованы лейкоцитами. Мезотелий висцерального листка брюшины подвергается некрозу, на соприкасающихся серозных оболочках выпадает фибрин, к месту соустья подпаивается сальник.

Период регенерации и заживления продолжается от 6-го до 15-го дня после операции. Он характеризуется выраженными пролиферативными явлениями со стороны соединительнотканных элементов подслизистой оболочки, серозного покрова и подпаявшего сальника. Происходит организация фибрина и эпитализация дефектов слизистой оболочки у краев раны соустья. На месте соустья со стороны серозной оболочки образуется тонкий соединительнотканный рубец.

Период рубцевания продолжается более 2 мес и характеризуется в основном изменениями вокруг шовного материала — кетгута и нитей шелка.

Шелк и кетгут как инородные тела вызывают в окружающих тканях реактивные изменения. Вокруг нитей кетгута возникают некроз тканей и асептическое гнойное воспаление, в результате чего образуются мелкие абсцессы. Под воздействием протеолитического фермента, выделяемого лейкоцитами, нити кетгута расплавляются или вываливаются в просвет кишки при самопроизвольном вскрытии абсцесса. Через 10—15 дней кетгут в ранах уже не обнаруживается. Вокруг нитей шелка некроз и лейкоцитарная инфильтрация бывают выражены незначительно. Здесь главным образом имеет место выраженное продуктивное воспаление с гигантоклеточной реакцией. Процесс завершается склеротическими изменениями стенки полого оперированного органа.

Параллельно с инкапсуляцией нитей шелка может также происходить эпителизация внутренней поверхности соединительнотканных капсул вокруг лигатур. В результате вокруг лигатур шелка образуются кисты, которые узким ходом сообщаются с просветом полого органа. В образовавшихся кистах длительное время может поддерживаться воспалительный процесс.

Из местных более поздних осложнений, возникающих через 10—15 дней после ранения, следует отметить инфарктообразные, нередко множественные некрозы стенки кишки. Соответственно очагам некроза на слизистой оболочке отмечаются наложения фибрина. Под микроскопом виден ограниченный некроз всех элементов кишечной стенки с реактивными изменениями вокруг. При этом наблюдаются воспалительные и некробиотические изменения стенок сосудов, тромбозы и нередко облитерация просветов мелких сосудов, что дает основание рассматривать возникающие некрозы как циркуляторные. Иногда такого характера некрозы распространяются на несколько десятков сантиметров и могут вести к поздней перфорации стенки кишки или к развитию сепсиса. В последнем случае смерть наступает ранее, чем успевает развиться перфорация.

При повреждении сосудов брыжейки некрозы кишки бывают особенно распространенными. Отдельные участки кишечной трубки могут отторгаться.

При одновременном повреждении двух соседних полых органов, например желудка и петель тонкой или толстой кишок, между ними могут образоваться соустья, что ведет к прогрессирующему истощению раненых животных.

Если пуля или осколок огнестрельного снаряда остаются в просвете кишки и не выводятся естественным путем, то на месте их залегания может образоваться пролежень с последующей перфорацией стенки кишки. Таким образом, в разные сроки после проникающих ранений живота с повреждением полых органов могут возникнуть вторичные перфорации их стенок:

• а) в области локализации подслизистых гематом;
• б) на месте развившихся циркуляторных некрозов;
• в) на месте декубитальных некрозов;
• г) в местах гнойного расплавления кишечной стенки, идущего со стороны ее наружной поверхности.