Расстройства пищевого поведения (питания)

Как уже упоминалось в связи с проблемой желудочно-кишечных расстройств, в детском переживании чувства сытости, любви и безопасности, по-видимому, нераздельны. Прием ребенком пищи делается опытом отношений с матерью, следующим непосредственно за тактильным контактом. Психофизиологические ритмы ребенка диктуют ей ритм кормления, который она обеспечивает при наличии качества «достаточно хорошей матери» — то есть способности эмпатийно ощутить его потребности, почувствовать его как телесное продолжение себя самой. Если это первичное взаимодействие нарушено, если мать склонна навязывать младенцу свои ритмы или неспособна к созданию необходимой ему эмоциональной атмосферы, не сопровождает кормление любящим взглядом — он может начать отвергать ее грудь, реагируя спазмами или рвотой, либо глотать молоко компульсивно, как бы не насыщаясь. Расстройства пищевого поведения в зрелом возрасте обычно рассматриваются психоаналитиками как производные этих ранних дефектов коммуникации. Объектами психоаналитического рассмотрения в данной группе наиболее часто становятся нервная анорексия и булимия.

Периодическая или хроническая потеря аппетита и отказ от еды наблюдаются при многих неврозах и психозах, особенно — при реактивной депрессии, в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, при шизофрении, становясь иногда главным или даже единственным симптомом болезни. Ссылаясь на Рамана, Ричардсона и Рипли, Александер отмечал огромное разнообразие невротических наклонностей у лиц с психогенной потерей аппетита, наличие у них выраженных обсессивных, компульсивных, депрессивных и шизоидных черт характера (Александер, 2000). Диагноз анорексии как таковой ставится обычно при радикальном отказе от питания и потере до 40% веса: в подавляющем большинстве случаев это заболевание наблюдается у женщин в возрасте от 15 до 25 лет. Также в большинстве случаев для него характерно, к сожалению, отсутствие осознания болезни: представление «я должна похудеть» является Я-синтонным и нередко приводит жертву на грань летального исхода. Известно, что по этой последней причине Фрейд исключал анорексию из перечня психопатологий, в лечении которых показан аналитический метод: он предпочитал не работать с носителями симптомов, опасных для жизни и здоровья.

Существует несколько пониманий психодинамики анорексии и по крайней мере несколько аспектов, в которых она может быть рассмотрена. Александер описывал в качестве ее раннего прототипа отказ младенца от груди и называл особо важными факторами ее развития зависть и ревность как производные потребностей инкорпорации и владения. В аспекте интерсубъективности анорексия может представлять результат конфликта амбивалентности в отношении к матери, в котором присутствует стремление к сближению наряду со страхом перед ним. Симптоматика в этом случае есть выражение аутоагрессии как наказания себя за желание расстаться с матерью либо итог отказа от удовлетворения (насыщения) как следствия вытеснения импульсов к агрессивному обладанию. Здесь явно угадывается сходство со схемой, которой Александер объяснял нервную рвоту: последняя возникает как производная интенсивного чувства вины в связи с желанием поглощения и как попытка отдачи того, что было инкорпорировано в бессознательных фантазиях (Александер, 2000). Пезешкиан, ссылаясь на Лоха, также рассматривал тотальный отказ от пищи как защиту от оральноагрессивных тенденций: «Бытие плохой совести не может предоставить удовлетворение этих потребностей» (Пезешкиан, 1996, с. 122). С другой стороны, такой отказ может быть бессознательной попыткой добиться любовной заботы или установить контроль над членами семьи.

В интрапсихическом аспекте симптом анорексии может выражать «оральный протест», являющийся не просто подавлением оральной агрессивности, но отрицанием всех оральных потребностей как таковых. Возможно, он рождается как отчаянная попытка утверждения собственного Я и автономии: субъект бессознательно воспринимает прием пищи, ассоциирующийся у него с материнской заботой, как согласие с доминированием материнского Я над своим собственным. «Оральный протест» может, кроме того, означать попытку уничтожения своего тела как защиту от телесных (инстинктных) потребностей. В пользу данной версии говорит тот факт, что анорексия нередко возникает после первого сексуального опыта, который носил травматический характер, однако не был адекватно переработан и с этого времени стал переживаться как угрожающий. Манифестная защита против инстинктного удовлетворения при этом переместилась на оральный уровень как наиболее архаичный (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, Ледерак-Хофман, 2000).

В клиническом случае, описание которого приводят Томэ и Кехеле, нарушение питания наряду со многими другими поведенческими изменениями возникло у пациентки вследствие тотального отвержения либидинозных желаний. Свобода ее Я от тревоги достигалась путем отрицания опасных аспектов реальности и подавления либидо. Чувство голода являлось для этой женщины прототипом всех телесных потребностей; оральный аскетизм как способ их отрицания помогал преодолеть тревогу. В ее бессознательном еда была связана с идеей плодородия. Анорексия возникала как следствие отвращения к процессу глотания, который ассоциировался с уничтожением жизни и потому отягощался чувством вины. Отказ от еды в ее случае описывался формулой: «Я живу за счет моих собственных неистощимых запасов… Я возникла из ниоткуда, и поэтому смерть мне не угрожает» (Томэ, Кехеле, 1996, с. 609).

Согласно другому наблюдению, началу болезни в большинстве случаев все же не предшествуют травмы или какие бы то ни было резкие перемены в судьбе: речь идет лишь о препятствовании решению новых задач, возникающих в процессе физиологического созревания или психосоциального развития. Сторонники данной версии созвучны Александеру, писавшему об анорексии: «Мы имеем дело с сопротивлением организма новой адаптации, которую требуют изменившиеся условия» (Александер, 2000, с. 86). На определенном этапе девушке предстоит прекратить детские отношения с родителями, выйти за пределы их семьи — что в силу ряда причин может восприниматься ею как недостижимое или запретное. Анорексия возникает как следствие особого восприятия или неприятия женской роли в пубертате: женщина из-за некоторых особенностей личностной структуры оказывается не готовой к зрелости. Симптоматика ее выражает протест или борьбу против зрелой женской сексуальности, используя то обстоятельство, что при анорексии через некоторое время теряются нормальные формы женского тела. Ее реакция представляет «соматический отказ»: таким путем она приводит себя к образу никому не интересной «сексуальной нейтральности», и сексуальные проблемы отходят для нее на второй план по сравнению с идеей уменьшения веса (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Как составная часть защиты от женственности здесь может усматриваться и защита от представлений о будущем материнстве, сопровождаемых фантазиями о «злокачественной беременности»: эти последние вступают во взаимодействие с инфантильной фантазией орального оплодотворения и принуждают к отказу от еды. Обобщая эти взгляды, можно сказать, что симптом анорексии так или иначе отражает попытку отрицать естественный процесс взросления и оставаться ребенком, девочкой-подростком — из чувства бессилия перед миром взрослых или же из страха покинуть детство, в котором осталось слишком много нерешенных проблем.

По поводу особенностей детства больного анорексией также нет единой точки зрения: по-видимому, история его личности всегда индивидуальна. Наиболее часто семьи этих пациенток описываются как жестко ориентированные на социальный успех и характеризующиеся гиперопекой и гиперконтролем над ребенком. При напряженной атмосфере отношений в них всеми силами поддерживалась видимость полного согласия и благополучия, на которую не разрешалось посягать. Отрицание конфликтов не позволяло вырабатывать пути их адекватного разрешения. В таком случае, как пишут Любан-Плоцца с соавторами, ссылаясь на Миначина, симптоматика анорексии может отражать борьбу за власть между родителями и дочерью при «связанных руках» последней: тело оказывается для нее единственной сферой, в которой она еще способна отграничиться от родительских посягательств и удержать автономию (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Иными словами, она бессознательно делает то же, что вполне обдуманно осуществляют люди, выражающие протест голодовкой.

Булимию, то есть навязчивый прием пищи, чередуемый обычно с искусственно вызываемой рвотой или дефекацией, называют иногда тайной сестрой анорексии, так как страдающие этим расстройством порой годами скрывают от окружающих приступы переедания. Последние, в отличие от стремления похудеть, как правило, Я-дистонны. Как и анорексия, булимия встречается преимущественно среди женщин. Еще Александер замечал, что данные заболевания нередко сочетаются в силу их генетической близости: ядром психодинамики обоих служит конфликт желания любви и агрессивных импульсов поглощения. Некоторые авторы рассматривают булимию и анорексию как два полюса одного и того же расстройства — дизорексии; другие, однако, утверждают, что булимия принципиально отличается от анорексии отсутствием навязчивой потребности снижения веса (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, Ледерак-Хофман, 2000).

Разграничение этих болезней, по-видимому, все же обосновано хотя бы потому, что в отличие от аноректиков люди, склонные к навязчивому питанию, обладают в своем большинстве характерными личностными чертами: склонностью к апатии и мрачному отчаянию, тенденцией к бегству в одиночество. Свое состояние перед началом приступа они описывают обычно как чувство пустоты, скуки, печали, разочарования в людях и в себе. Трудноопределимое внутреннее напряжение находит разрядку в процессе еды. Еда становится для них лишь средством компенсации глубокого внутреннего дефицита или вакуума: процесс ее поглощения временно позволяет сместить аффект в фазу, свободную от депрессии. Ее стабилизирующее влияние обыкновенно объясняется в терминах раннего орального удовлетворения, то есть возврата к материнской груди (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Согласно результатам некоторых анализов, иногда в развитии булимии играют роль фантазии о беременности, в других же случаях она призвана выразить отказ от женственности, ассоциативно связываемой со страданием (Александер, 2000).