Рак шейки и тела матки

На долю рака шейки матки приходится приблизительно 80% всех злокачественных опухолей женских половых органов. Заболевание выявляют преимущественно у женщин старшей возрастной группы (50−60 лет). Это злокачественное новообразование чаще всего развивается из многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки и значительно реже — из цилиндрического эпителия шеечного канала (рис. 17).

Факторы, способствующие развитию рака шейки матки:

• • папилломавирусная инфекция, передаваемая половым путем (ведущий фактор);
• • ВИЧ-инфекция;
• • раннее начало половой жизни и большое количество половых партнеров;
• • умеренная дисплазия в мазке с шейки матки в течение последних 5 лет;
• • низкий социально-экономический уровень;
• • курение;
• • длительное пероральное использование противозачаточных средств.

Рис. 17. Рак шейки матки: а — вид в зеркалах; б — рак канала шейки матки Выделяют экзофитную (рис. 18, а), эндофитную (рис. 18, б), смешанную и язвенно-инфильтративную формы рака шейки матки. При экзофитной форме опухоль растет наружу в просвет влагалища и внешне напоминает цветную капусту. Эндофитный вариант характеризуется ростом опухоли с поверхности в толщу шейки матки с образованием характерной кратерообразной, легко кровоточащей язвы. При смешанной форме сочетаются черты двух вышеуказанных основных вариантов рака.

Рис. 18. Рак шейки матки: а — экзофитная форма; б — эндофитная форма.

Стадии рака шейки матки:

• • 0 стадия — внутриэпителиальный (преинвазивный) рак, раковые клетки располагаются между слоями плоского эпителия;
• • I стадия — опухолевый процесс ограничивается шейкой матки;
• • II стадия — опухоль распространяется на влагалище, матку, клетчатку малого таза;
• • III стадия — опухоль инфильтрирует все влагалище, охватывает большие пространства малого таза и достигает его стенок;
• • IV стадия — опухоль распространяется за пределы малого таза, прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку, метастазирует в отдельные органы (кости, головной мозг и др.),

Клиническая картина заболевания зависит от стадии опухолевого процесса. Первые (но не ранние) симптомы рака проявляются уже при развившейся опухоли I—II стадии: вследствие разрушения лимфатических щелей и стенок кровеносных сосудов появляются бели и характерные «контактные» кровотечения, возникающие при физическом напряжении, половом сношении, акте дефекации, гинекологическом исследовании. Бели носят постоянный характер, быстро принимают типичный вид «мясных помоев» с гнилостным запахом. Боли появляются уже при значительном распространении опухоли (II—III стадии) вследствие сдавления нервных сплетений и раздражения болевых рецепторов. Они локализуются внизу живота, иррадиируют в прямую кишку, бедро, область крестца и поясницы. В зависимости от характера прорастания опухоли в соседние органы (III—IV стадии) возникают дизурические расстройства; сдавление мочеточников ведет к развитию гидронефроза, восходящей инфекции мочевыводящих путей; нарушается акт дефекации, образуются пузырно-влагалищные и прямокишечно-влагалищные свищи.

Компоненты диагностики рака шейки матки:

• • оценка жалоб и анамнестических данных;
• • осмотр шейки матки в зеркалах с применением раствора Люголя;
• • ректовагинальное исследование;
• • расширенная кольпоскопия;
• • цитологическое исследование соскобов с шейки матки и из шеечного канала;
• • прицельная или конусовидная биопсия с выскабливанием канала шейки матки;
• • дополнительные методы (диагностика с применением онкомаркеров, исследование смежных и отдаленных органов).

Собирая анамнез, медицинская сестра выявляет факторы риска развития рака шейки матки, получает информацию о наличии длительно протекающих и рецидивирующих заболеваний шейки матки, повторных диагностических и лечебных манипуляциях. При выяснении жалоб следует обратить внимание на время появления, длительность, выраженность тех или иных симптомов заболевания. Необходимо помнить о том, что бели, боли, кровотечения являются признаками развившегося инвазивного рака. В таких случаях при осмотре шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить характерные крупнои мелкобугристые разрастания красно-серого цвета, местами с признаками некроза и распада. В других случаях шейка матки плотная, темнобагрового цвета, приобретает «бочкообразную» форму. Нередко определяется глубокая кратерообразная язва с подрытыми краями и бугристым дном, покрытым некротическим налетом. Раковые язвы становятся источником образования мутной серозной жидкости типа «мясных помоев».

При прогрессировании процесса возможна пальпация увеличенного в размерах и болезненного тела матки, образований в околоматочном пространстве (параметрии).

Кольпоскопия — метод, дающий возможность с помощью оптического аппарата провести исследование эпителиального покрова и сосудистого рисунка шейки матки, обнаружить предраковые заболевания и ранние морфологические признаки рака шейки матки.

Большое значение для диагностики злокачественных новообразований шейки матки имеет цитологическое исследование мазков (соскобов) с шейки матки, окрашенных по Папаниколау. Они берутся из трех участков: поверхности влагалищной части шейки матки, переходной зоны и нижней трети канала шейки матки.

Верифицируют диагноз результаты гистологического исследования биопсированного участка шейки матки.

Дополняют перечень лабораторных исследований клинический и биохимический анализы крови, определение группы крови, общий анализ мочи и посев мочи с целью выявления бактериальной флоры и установления ее чувствительности к антибиотикам, оценка копрограммы, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ органов брюшной полости.

Принципы лечения. Выбор метода лечения рака шейки матки относится к компетенции врача-онколога и зависит, главным образом, от стадии (выраженности) опухолевого процесса.

Диагностирование внутриэпителиального рака (0 стадия) может быть показанием к проведению криодеструкции (охлаждение жидким азотом), лазерной коагуляции, диатермохирургического и радиоволнового лечения.

При инвазивном раке шейки матки применяют хирургический (расширенная экстирпация матки с придатками, клетчаткой и лимфатическими узлами малого таза), комбинированный (сочетание хирургического вмешательства и лучевой терапии), химиотерапевтический (введение противоопухолевых антибиотиков) и комплексный (сочетание хирургического, лучевого и химиотерапевтического воздействий) методы лечения.

Рак тела матки встречается преимущественно в возрасте 55−65 лет. Его возникновению способствуют эндокринные нарушения — длительно существующие нарушения овуляции (недостаточное или полное отсутствие образования гормона желтого тела), повышение секреции эстрогенов (гиперэстрогенемия), а также гиперпластические процессы эндометрия — аденоматозная (атипическая) гиперплазия и аденоматозные полипы. При раке тела матки нередко отмечают триаду симптомов: ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет.

Гистологически рак тела матки — аденокарцинома, реже — плоскоклеточный рак. Различают две основные его формы — ограниченную и диффузную. При первой форме рак растет в виде полипа, опухоль более или менее четко отграничена от непораженной слизистой оболочки. Диффузная форма характеризуется распространением раковой инфильтрации на всю слизистую оболочку матки.

Стадии рака тела матки:

I. Рак ограничен пределами слизистой оболочки тела матки.

II. Возможны 3 варианта:

• а) рак с инфильтрацией миометрия;
• б) рак с инфильтрацией параметральной клетчатки без перехода на стенки таза;
• в) рак с переходом на шейку матки.

III. Возможны 2 варианта:

• а) рак с инфильтрацией параметрия на одной стороне или на обеих сторонах с переходом на стенку таза;
• б) рак тела матки с прорастанием брюшины, но без вовлечения близлежащих органов.

IV. Возможны 2 варианта:

• а) рак тела матки с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку;
• б) рак тела матки с отдаленными метастазами.

Рак тела матки прогрессирует медленно. Наиболее важными и часто встречающимися клиническими проявлениями являются обильные, жидкие, с примесью крови, иногда кровянисто-гнойные выделения из матки, которые имеют постоянный характер. Наличие практически постоянного болевого синдрома различной локализации, чаще в нижней части живота, пояснично-крестцовой области, нередко с иррадиацией в прямую кишку, бедра, свидетельствует о том, что процесс далеко зашел. Это крайне неблагоприятный признак. Прогрессирование опухолевого процесса сопровождается появлением симптомов интоксикации (общая слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита и др.) и развитием гипохромной анемии.

Медицинская сестра может распознать заболевание, основываясь на анамнестических данных (эндокринные нарушения, ациклические кровянистые выделения из матки, болевой синдром и др.) и результатах гинекологического исследования. В последнем случае тело матки увеличено в размерах, разной консистенции (от плотной до мягковатой), имеет вид округлого образования, иногда с неровными контурами. При переходе опухоли на шейку матки ее определяют в зеркалах.

Проводимые врачом исследования, включающие диагностическое выскабливание полости матки, ее шейки с последующим гистологическим исследованием, кольпоскопию, УЗИ и др., позволяют верифицировать диагноз заболевания.

Комбинированный метод лечения (сочетание хирургической и лучевой терапии) является основным при лечении рака тела матки. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от особенности распространения (стадии) опухоли (пангистерэктомия, расширенная экстирпация матки с придатками и лимфатическими узлами малого таза). Используют также комплексный (комбинация хирургического, лучевого и гормонального методов) метод лечения. В рамках гормональной терапии до и после оперативного вмешательства применяют синтетические гестогены.

После хирургического лечения рака шейки и тела матки развивается посткастрационный синдром, характеризующийся вегетативно-сосудистыми, нервно-психическими и обменно-эндокринными нарушениями. Для лечения этого синдрома используют препараты кальция, инъекции витаминов, транквилизаторы и антидепрессанты, гормональные препараты, психотерапию, электросон.

Сестринская помощь. Действия медицинской сестры:

• • оказывает физическую, психологическую и медико-социальную помощь больной и членам ее семьи;
• • создает хорошую психологическую атмосферу в палате путем подбора психологически совместимых пациентов;
• • информирует пациентов и их родственников о сущности заболевания, методах его диагностики, лечения и реабилитации;
• • готовит больных к лабораторным исследованиям, помогает врачу в проведении инструментальных исследований;
• • осуществляет дои послеоперационный уход за больными, обучает их приемам самоухода;
• • при динамическом наблюдении за пациенткой оценивает ее общее состояние, характер и выраженность выделений из матки, болевого синдрома, выделительных функций;
• • осуществляет мероприятия, направленные на профилактику возникновения пролежней, инфекции органов дыхания и мочевых путей;
• • следит за выполнением пациенткой назначений врача, плана лучевого лечения и химиотерапии, выявляет побочные эффекты лекарств и сообщает об этом врачу;
• • контролирует проведение заместительной гормональной терапии (синтетические гестогены и др.);
• • выполняет назначения врача, сделанные с целью уменьшения выраженности посткастрационного синдрома;
• • по назначению врача организует консультации специалистов (гинеколога, эндокринолога, уролога, психолога, психотерапевта и др.), помощь священника.